男性2 型糖尿病患者骨密度的影响因素

温娟娟 孟涛 卜佳 韩丽炘 李卓

1.山西大同大学医学院，山西大同 037009；2.山西大同大学附属医院心内科，山西大同 037005

2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）和骨质疏松（osteoporosis，OP）的发病率呈现不断上升的趋势，机体长期处于高血糖状态会对心血管等造成损害[1]，威胁患者健康。OP 主要表现为骨脆性增加，骨密度（bone mineral density，BMD）降低，易发生骨折[2]。研究表明[3]，OP 为T2DM 的常见并发症，T2DM 患者常伴有BMD 降低，其骨折风险较正常人群增加，严重影响患者的预后和生活质量。T2DM 患者常伴有脂代谢异常，且其合并OP 的发病率随脂代谢紊乱程度加重而增加[4]。既往研究[5]认为血尿酸（blood uric acid，BUA）水平主要与痛风发生有关，后续深入研究发现，UA 代谢与骨代谢和糖代谢之间有密切关系，另有研究显示[3,6]，脂代谢紊乱和UA 水平降低与OP 的发生密切相关。以上研究说明血脂、UA 对T2DM 患者BMD 有一定影响。目前对男性T2DM 患者BMD 的影响因素研究较少，故本文以男性为研究对象，探讨对男性T2DM 的患者BMD 的影响因素，从而为男性T2DM 患者发生OP 的防治提供新的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年7 月至2020 年8 月于山西大同大学附属医院就诊的男性T2DM 患者171 例，年龄50～75 岁。纳入标准：符合1999 年WHO 规定的T2DM 的诊断标准[7]。排除标准：肝肾功能异常，糖尿病急性并发症，有服用影响骨代谢药物史，甲状腺、垂体、甲状旁腺病史，恶性肿瘤和风湿免疫病史等。所有患者均采用双能X 线骨密度仪测定股骨颈、腰椎（L1～4）、髋部处的BMD，OP 的诊断标准按照1994 年WHO 所规定[8]：骨量正常为T≥-1，骨量减少为-2.5＜T＜-1，OP 为T≤-2.5。按照T 值测定结果，将患者分为骨量正常组和骨量异常组（包括骨量减少和OP）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

一般资料收集：考虑可能影响患者BMD 的相关因素，采集相关的病史资料及实验室指标，测量研究对象的身高、体重，并计算体重指数（body mass index，BMI）；在保持空腹后于第2 天清晨抽取空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），空腹C 肽（fasting C peptide，FCP），餐后2hC 肽（postprandial 2hC peptide，2hCP），同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），UA，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），甘油三酯（triglyceride，TG），总胆固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。统计患者的年龄、病程、有无糖尿病性周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）病史。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析对T2DM 患者BMD的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

骨量异常组年龄、病程、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy水平和有DPN 病史者占比显著高于骨量正常组，而BMI、2hCP、UA 水平均低于骨量正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组FCP、HbA1c、FBG、TG 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 T2DM 合并骨量异常危险因素分析

以是否合并骨量异常（骨量减少和OP）为因变量，其中，骨量异常赋值为1，骨量正常赋值为0，以患者的年龄、病程、Hcy、TC、LDL-C、HDL-C、DPN、BMI、2hCP、UA、有DPN 病史为自变量，其中，有DPN 病史的赋值为1，无赋值为0。采用二分类logistic 回归分析显示高LDL-C 水平（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936）和有DPN 病史（OR=6.689，95%CI：1.733～25.816）是T2DM 患者合并骨量异常的独立危险因素（P＜0.05），高UA 水平（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986）是T2DM 患者合并骨量异常的保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM 患者骨量异常危险因素二分类logistic 回归分析

3 讨论

从本研究中可以看到骨量异常组年龄、病程显著高于骨量正常组（P＜0.05），与众多研究结果一致[8-10]，随着年龄和病程的增加，T2DM 患者发生OP 的风险不断升高，主要与高血糖导致骨骼微循环障碍，胰岛功能异常使成骨细胞骨基质的转化和成熟率降低[8]，分解大于合成，造成BMD 减少有关。本研究结果显示，骨量异常组Hcy 高于骨量正常组，与国内李恒星[10]、李鸿燕等[2]研究结果一致。原因可能为高水平Hcy 可刺激破骨细胞形成，增加其活性，使骨吸收增加，BMD 降低，同时会使赖氨酰基氧化受阻，影响机体胶原酶的功能[10]，导致骨形成减少，诱发OP。C 肽为反映T2DM 患者胰岛功能的重要指标，本研究中骨量异常组2hCP 水平较骨量正常组偏低（P＜0.05），与有关研究相符[11]，低C 肽水平易诱发OP 的发生，但其机制不清，目前国内外关于此方面的研究较少，需要大量研究深入探讨。研究发现[12]，BMI 低时，机体脂肪组织内雄激素在芳香化酶作用下催化可使雌激素减少，是导致骨形成减少的重要原因。BMI 较高时骨骼承重的负荷增加，骨吸收减少，骨形成增加，从而使骨矿化量和骨强度提高，患者BMD 升高，提示较高的BMI为骨量的保护因素[13]。本研究中，骨量异常组BMI 低于骨量正常组，与既往研究结果一致[12-13]。以上各有意义的变量经过二分类logistic 回归分析后其与BMD的关联消失，可能与本研究的样本量较少和范围较局限有关。本研究结果显示，与骨量正常组比较，骨量异常组DPN 的发病率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。DPN 为腰椎T 值的独立危险因素，神经血管病变影响血流从而影响骨骼微环境和骨细胞功能[14]，无DPN 的患者骨转换率低于有DPN 的患者，提示有DPN 病史的患者易发生OP。目前有关此方面研究较少，需要进一步深入探讨。

临床诊疗中发现T2DM 常伴有脂代谢紊乱，既往文献报道[6,8,15]，脂代谢紊乱常伴有OP 的发生，尤其在绝经后女性更为明显，其原因可能与脂代谢紊乱时，脂质沉积在骨髓中，影响骨髓基质细胞分化，使成骨细胞分化受抑制，数量减少，进而影响BMD[12]有关，还可能为血脂异常使NO 合成减少，骨髓微循环内血管内皮受损，血栓形成，引起BMD 降低[16]。目前关于血脂谱中各脂蛋白水平对BMD 的影响仍有争议，结果不一，例如：涂振阳等[12]对桂西地区T2DM 患者研究发现，TG 与BMD 呈正相关，TC、LDL-C、HDL-C 与BMD 无相关性。赵会荣等[16]报道，TG 降低和HDL-C升高与BMD 减少有关。本研究结果显示，TC、LDL-C、HDL-C 在骨量异常组的值高于骨量正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。二分类logistic 回归分析结果显示，提示高LDL-C 水平是T2DM 患者合并骨量异常的独立危险因素（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936，P＜0.05），可能与LDL-C 在一定程度上可使破骨细胞存活，抑制成骨细胞有关[15]。

通过对UA 与BMD 关系分析发现，骨量异常组UA 水平低于骨量正常组，且二分类logistic 回归分析显示，高UA 水平是T2DM 患者并发骨量异常的保护因素（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986，P＜0.05）。T2DM患者发生肾损伤时，UA 在体内排出减少，高尿酸血症的发病率较高。大量临床研究[17-21]发现UA 水平升高是骨代谢的保护因素，稍高的UA 水平能使BMD 升高，OP 的发生率降低。但也有研究[22]得出相反结论，目前两者的关系无统一定论。UA 具有双重作用，当其作为还原剂时可参与机体氧化还原反应，但当其浓度升高到一定水平时可作为氧化剂存在[20]，作为一种内源性抗氧化因子，能清除氧自由基，使氧化应激受抑制，抑制破骨细胞生成，骨转换率降低[5]。Veronese 等[6]也报道过，UA 可作为一种抗氧剂可预防骨质流失。且有研究显示[23]25（OH）D 水平与血UA 水平呈正相关，考虑血UA 可能能够提升活性维生素D 水平，增加肠道对钙的吸收，使BMD 增加。

总之，糖尿病性OP 发病隐匿，机制复杂，在临床诊疗中容易被忽视，本文通过对男性T2DM 患者BMD的影响因素的研究，发现高LDL-C 水平和有DPN 病史是出现骨量异常的独立危险因素，高血UA 水平是骨量异常的保护因素。在临床工作中，患者出现高脂血症时应注重及早给予降脂药物治疗，且应尽量将血糖控制在理想水平，预防DPN 的发生，对出现高UA 血症的患者不建议将UA 降至过低，维持稍高的UA水平有利于保护BMD，减少脆性骨折的发生。此外，对于男性而言，雄激素为其较重要的激素，其可通过促进骨形成和抑制骨吸收来调节骨代谢，维持骨量稳定[24]。研究显示[25]，雄激素缺乏为男性出现OP 的危险因素。本研究有一定局限性，为更深入探讨影响BMD 的相关因素，后续需要大样本、多因子（如增加性激素、骨钙素等影响BMD 的因子）进行系统性研究。