针刺神堂、脑户穴治疗脑卒中后抑郁的临床效果

秦 娜 胡国强 曹 荣 和学欣

1.石家庄市中医院康复科，河北石家庄 050051；2.石家庄市中医院血透室，河北石家庄 050051

脑卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症，发病率高达30%[1]。因其常伴有情绪异常、悲观低落等抑郁症状与患者脑卒中所造成的肢体功能障碍相互影响，带来严重家庭、社会问题[2]。目前PSD 的发病机制仍未明确，近年来有研究发现[3]PSD 患者同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平较脑卒中非抑郁患者升高，表明Hcy 与PSD 的发病有关。目前西医常规治疗PSD 以服用抗抑郁类药物为主，虽有一定临床效果，但大多抗抑郁类药物均存在一定的不良反应[4]。针刺治疗是一种安全有效的中医绿色疗法，本研究通过观察针刺神堂、脑户穴对PSD 患者治疗前后汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、Hcy、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、巴氏指数（Barthel index，BI）的改善情况，希望能为中医针灸治疗PSD 提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2020 年12 月石家庄市中医院（以下简称“我院”）康复科收治的患者60 例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中西医诊断标准符合《2016 版中国脑血管病诊治指南与共识》[5]中相关标准，中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6]。抑郁的诊断标准参照《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》[7]。抑郁严重程度标准参照HAMD（17 项）[8]评分：轻度抑郁，8～＜20 分；中度抑郁，20～35 分；重度抑郁，＞35 分。

1.3 纳入标准

①符合以上中西医诊断标准；②年龄30～80 岁，病程3～6 个月，性别不限；③HAMD 评分总分＞20 分；④意识清楚可与人正常交流，可接受针刺治疗；⑤Hcy水平＞15.4 μmol/L；⑥患者自愿加入，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①病情危重或者尚未脱离急性期；②有严重轻生倾向；③患有影响Hcy 水平的代谢性疾病；④孕妇及哺乳期；⑤有抑郁症病史，2 周内进行抗抑郁症治疗；⑥2 周内服用影响Hcy 水平的相关药物。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 监测生命体征，根据患者病情给予控制血压、血糖、血脂，营养脑细胞，康复训练等常规对症治疗。

1.5.2 对照组操作 ①体位。患者采用仰卧位，充分暴露患侧肢体。②选穴。参照《针灸学》[9]，中风病中经络、郁证脏燥选取。主穴：中风中经络半身不遂取患侧穴，包括肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。郁证脏燥取穴包括内关、三阴交，以上穴位均取双侧穴位。配穴：肘部拘挛配曲泽，腕部拘挛配大陵，膝部拘挛配曲泉，踝部拘挛配太溪，手指拘挛配八邪，足趾拘挛配八风，言语謇涩配廉泉、通里，以上穴位均取患侧穴位。③采用75%酒精进行局部消毒。④针具。使用Φ0.30 mm×40 mm 针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针。医疗器械生产许可证号：苏食药监械生产许20010020 号）。⑤操作。穴位定位、针刺方向、进针深度均按照《针灸学》[9]常规操作，采用平补平泻手法，针刺得气后留针30 min。⑥疗程每日针刺1 次，连续治疗6 d 后休息1 d，4 周为1 个疗程。

1.5.3 治疗组操作 ①取穴。在对照组基础上加针刺神堂（双侧取穴）、脑户穴。②消毒及针具选择同对照组。③操作。患者先采用仰卧位，行患侧肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑针刺治疗，郁证脏燥取穴包括内关、三阴交，以上穴位均取双侧穴位。配穴：肘部拘挛配曲泽，腕部拘挛配大陵，膝部拘挛配曲泉，踝部拘挛配太溪，手指拘挛配八邪，足趾拘挛配八风，言语謇涩配廉泉、通里，以上穴位均取患侧穴位。操作方法同对照组，采用平补平泻手法，针刺得气后留针30 min。出针后患者再采取坐位针刺神堂（双侧）、脑户穴。针刺神堂穴时向督脉方向斜刺0.5～0.8 寸，采用平补平泻手法。脑户穴沿督脉向后平刺进针，至帽状腱膜下，进针后行快速捻转手法。上述两穴得气后留针30 min。④疗程同对照组。

1.6 观察指标

1.6.1 抑郁量表评分 患者于治疗前后分别进行HAMD-17 量表评分，评分分别由两位评定人员分开进行，将评分分值相差＞5 分的病例予以排除，分值≤5 分取其两组均值，以便保证评分的客观性，减少信息偏倚。

1.6.2 Hcy 检测 患者于治疗前后分别空腹采集血液样本，送至石家庄市中医院检验科，进行Hcy 检测。

1.6.3 神经功能缺损程度 采用《美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）》[10]评定神经功能缺损程度，总分范围0～45 分，得分越高，提示神经功能缺损越严重。

1.6.4 日常生活能力 采用日常生活活动能力评分量表——BI 评定日常生活能力，得分0～100 分，得分越高，提示日常生活能力越强[11]。

1.6.5 疗效评判 根据《抑郁障碍规范化诊疗及临床路径》[12]、NIHSS 评分、HAMD-17 量表评估结果评定临床疗效。NIHSS 评分减少≥91%，HAMD 减分率≥75%为临床痊愈；NIHSS 减少46%～＜91%，HAMD 减分率为50%～＜75%为显效；NIHSS 减少18%～＜46%，HAMD 减分率为25%～＜50%为有效；NIHSS 减少＜18%，HAMD 减分率＜25%为无效。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD 评分、Hcy 水平、NIHSS 评分、BI 评分比较

两位评定人员对所有患者HAMD-17 量表评分的评定差值均≤5 分，无排除病例。治疗前两组HAMD评分、Hcy 水平、NIHSS 评分、BI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组HAMD 评分、Hcy 水平、NIHSS 评分指标较治疗前降低，且治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后两组BI评分均较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD 评分、Hcy 水平、NIHSS 评分、BI 评分比较（）

表2 两组治疗前后HAMD 评分、Hcy 水平、NIHSS 评分、BI 评分比较（）

注 HAMD：汉密顿抑郁量表；Hcy：同型半胱氨酸；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；BI：巴氏指数

2.2 两组临床疗效比较

两组均完成治疗。治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

PSD 的病机较为复杂，目前临床医学对其发病机制仍未明确，多采用社会心理学因素及生物学因素两种说法。而高Hcy 既可导致脑卒中的发生[13]，对抑郁症也有一定影响[14-16]，近年其被确定为脑卒中的独立危险因素之一[17]，受到越来越多研究学者的关注。同时，脑卒中后出现肢体偏瘫等症状，严重影响患者生活能力，增加心理负担，形成PSD。目前西医多采用抗抑郁药物治疗PSD，尽管可取得短期效果，但长期用药会出现多种药物不良反应，如三环类抗抑郁药可拮抗乙酰胆碱能，损伤认知功能，影响神经可塑形，不利于脑神经缺损修复；黛力新可引起椎体外系症状、抑制胆碱能神经元[18-19]。因此，如何安全有效治疗PSD则成为临床医师的重点研究课题。

中医学对于PSD 并没有明确的记载，根据病情及临床表现，将其归为“中风”与“郁病”之合病，而中风病是PSD 的发病基础。目前中医治疗PSD 方法多样，针刺治疗是其中之一。现代研究证实，针刺治疗PSD 效果确切，并可通过减轻Hcy 对血管平滑肌和内皮细胞的损伤，抑制炎症细胞浸润[20]等途径明显改善抑郁状态。本课题组在常规穴位基础上，选取脑户、神堂穴为施针腧穴，皆因PSD 病位在脑[21]。而脑户穴属督脉，督脉与脑有密切关系，《难经·二十八难》中载有：“督脉者，起于下极之俞……入属于脑。”有学者研究证明针刺督脉穴位能够改善患者运动功能、日常生活能力[22]，改善急性脑卒中患者的神经功能缺损程度，提高治疗有效率[23]。脑户穴顾名思义：脑，大脑也，户，出入的门户也，脑户是督脉气血在大脑出入的地方。靳瑞教授历经数十年临床经验以脑户穴、脑空（双侧）穴组成“脑三针”，治疗脑病和精神疾病取得良好效果[24-25]，另有研究发现针刺脑三针，不但可改善平衡功能[26]，还可以扩张脑血管，改善小脑和脑干的供血情况，使功能抑制状态得到激活[27]。而神堂穴隶属足太阳膀胱经，《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑。”故膀胱经与脑部关系密切。从膀胱经取穴治疗脑病不但在古籍中有记载，现代王乐亭教授也采用膀胱经治疗中风后期半身不遂等一类病证[28]。神堂穴为膀胱经背部腧穴，《针方六集》云：“神堂二穴，主多梦虚惊，狂走……”李长度主任医师经过几十年的针灸临床工作，总结出以神堂等5 穴组成五志穴针法，经研究证明应用五志穴治疗PSD 可取得显著效果[29]。

综上所述，针刺神堂、脑户穴有助于促进PSD 患者神经功能恢复，缓解抑郁症状，提高患者的生活能力，并能降低Hcy 水平，但其作用机制有待进一步研究。