护理指导与家庭支持护理在慢性肾脏病维持性血液透析患者动静脉内瘘通畅率改善中的应用效果

张桂凤 蔡淑芳 王从政 常玲玲 王小翠

1.山东省潍坊市益都中心医院肾内科，山东青州 262500；2.山东省潍坊市益都中心医院全科医学科，山东青州 262500

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为对人类生命健康威胁最为严重的疾病之一，我国CKD 患病率已达10.8%[1]，并且这一数字还在不断上升。随着病情的进展和肾功能的减退，患者最终将进入终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）阶段，直至完全丧失肾脏功能。目前对于ESRD 患者的肾脏替代治疗方式主要包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。其中肾脏移植是首选的治疗方式，但限于国内的经济发展、各地医疗水平参差不齐以及伦理相关问题等诸多因素，肾脏移植往往很难成为应用最多的治疗方案。在我国目前的医疗环境下，血液透析是ESRD患者应用最为广泛的肾脏替代治疗方式[2]。

血液透析相关通路通常包括动静脉内瘘（arteriovenous fistulas，AVF）、临时性静脉导管和半永久性静脉导管。对于长期透析患者，AVF 是首选的透析方式，其具有血流量高、感染等并发症少、对患者生活影响小等优点[3]。AVF 通畅率是影响ESRD 患者透析充分性的重要因素，但是由于患者自身身体条件、文化水平、经济差异、生活方式差异以及护理水平等多种因素影响，AVF 失功是临床常见的问题[4]。提高AVF通畅率、减少AVF 失功发生率是保证患者透析充分性、提高患者生存质量的重要途径。由于医学知识有限，AVF 的失功往往与患者日常维护不善有关[5-6]。作为与透析患者及家属直接接触最多的医务工作者，透析室护理人员的日常护理对AVF 功能的维护至关重要[7]，同时其健康宣教及指导对提高患者自我护理水平及家属的家庭支持护理水平至关重要。同时，良好的家庭支持护理水平能够提高患者的生存质量及自我认同感，从身、心两个层面改善患者预后。因此，本研究以家庭支持护理为中心，旨在阐明提高家庭支持护理水平对改善血液透析患者AVF 失功率及相关并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年3月于山东省潍坊市益都中心医院血液透析中心初次建立AVF 并初次进入透析的慢性肾脏病患者60 名作为研究对象。应用随机数字表法将入组患者平均分为家庭支持护理组（A 组，30 例）和对照组（B 组，30 例）。A 组中，男25例，女5 例；年龄31～49 岁，平均（41.17±6.02）岁；慢性肾小球肾炎19 例，糖尿病肾病10 例，狼疮性肾炎1 例。B 组中，男23 例，女7 例；年龄30～49 岁，平均（39.60±5.23）岁；慢性肾小球肾炎22 例，糖尿病肾病7 例，药物性肾损伤1 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准{[2018]伦审字（S098）号}，所有患者皆签署知情同意书。纳入标准：①初次行AVF 手术并初次进入血液透析；②有一定的阅读和理解能力；③自愿参与本研究。排除标准：①合并有严重躯体疾病的患者，如恶性肿瘤、危重患者；②患有严重的精神疾病或认知障碍而不能配合者；③自控力差难以改变生活习惯者；④由长期管改为AVF的患者。

1.2 方法

1.2.1 护理指导方法 两组患者均接受标准透析治疗及辅助治疗。A 组采用常规院内指导及护理联合以家庭支持护理为中心的护理干预的方式，即在院内透析期间常规接受健康宣教及AVF 功能监测，并在此基础上接受为期12 周的以家庭支持护理为中心的护理干预，其护理干预贯穿于透析期间及透析结束回家后。确定3 名护师及5 名护士为专职指导护理人员进行在院透析期间AVF 维护的宣教、指导；回家后电话咨询、指导；以及每周1 次的对患者家属的宣教、指导以提高家属家庭支持护理水平，并每2 周进行AVF护理指导专题讲座1 次。所有指导旨在提供具体、实用、简便可行的AVF 维护及护理知识与方法，以提高干预的可行性。B 组采用常规院内指导及护理的方式，即仅接受院内透析期间常规健康宣教及AVF 功能监测。整个随访及干预时间为从患者入组之后开始连续12 周，最后1 名滚动入组患者干预结束时间为2021年3月27日。

1.2.2 并发症情况记录 滚动记录患者并发症情况，包括血流量、是否感染、术后并发症等；如出现透析时血流量减低及时超声检查，如无上述情况，常规每4 周超声检查1 次，并记录情况；随访记录患者出现并发症的时间、AVF 失功的时间等。

1.2.3 资料收集 由经过培训的专科护士在干预开始前及干预期间规范收取患者登记信息表、病情记录表等。所有数据经过标准化处理后由专门人员负责分析。

1.3 观察指标及评价标准

对患者的观察指标主要包括患者AVF 相关并发症的种类和发生率、AVF 失功率以及通畅率。①AVF相关并发症即在初次做瘘后至干预结束（12 周末）发生的以超声检查等方式确诊的AVF 狭窄、AVF 血栓形成、AVF 感染、肿胀手综合征、窃血综合征、AVF 闭塞等，“并发症发生率”定义为除外AVF 闭塞的上述并发症的发生例数除以各组的总例数（因两组患者发生上述并发症后部分患者最终导致AVF 闭塞，即AVF 闭塞原因为前述并发症所致，故总计时未将AVF 闭塞例数重复计入）[8]。②“AVF 失功率”定义为各组患者在观察期内因各种原因导致的AVF 血流无法到达透析所需流量而发生的通路干预，包括AVF修补重建术、球囊扩张术等，以及AVF 废弃和/或废弃后重建的累计数量占总患者数的比例[9]。③“AVF 通畅率”定义为1-AVF 失功率[9]。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 23.0 和GraphPad Prism 9 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier 法分析两组患者的失功率即通畅率，并以Log-Rank 生存率检验分析两组间差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AVF 相关并发症发生情况的比较

干预12 周末，A 组AVF 相关并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者AVF 通畅率及失功率的比较

干预12 周末，A 组患者中有1 例患者在观察期内因车祸死亡，其余全部存活，其中2 例发生AVF 失功，分别为严重血栓形成1 例，窃血综合征所致闭瘘1 例，期末累计通畅率93.10%；B 组患者全部存活，其中有8 例患者发生AVF 失功，皆为严重血栓形成所致，期末累计通畅率73.33%。Kaplan-Meier 分析显示A 组患者AVF 通畅率高于B 组（P=0.037），失功率低于B 组（P=0.037），差异有统计学意义（P＜0.05）（图1～2，表1）。

表1 两组患者AVF 相关并发症发生情况的比较[n（%）]

图1 Kaplan-Meier 分析两组患者AVF 通畅率

图2 Kaplan-Meier 分析两组患者AVF 失功率

3 讨论

AVF 是维持性血液透析患者首选的透析通路，具有透析血流量高、感染等并发症少、对患者生活影响小等优点[3]。AVF 失功是临床常见透析相关并发症，其影响因素多样，包括手术技巧、炎症、贫血、某些信号通路如PI3K-Akt-mTOR 通路的激活、护理不当等[10-11]。有研究发现，美国血液透析患者AVF 一年期一级通畅率约为87%，二年期一级通畅率约为75%[9]；而我国ESRD 患者AVF 一年期一级通畅率约80%，二年期一级通畅率约70%，三年期一级通畅率仅约60%[12]。AVF 失功的原因多种多样[13-15]，其中，因患者护理不当导致的AVF 功能降低是失功的重要原因之一[16]。

由于AVF 的特殊性，在日常生活中对其保护显得尤为重要。临床上常见患者因压闭、提重物甚至营养不良等导致的AVF 闭塞。因此，从患者层面做好AVF的自我护理与维护对提高AVF 通畅率、延长AVF 使用寿命、提高患者透析充分性与生存质量具有重要意义。随着医学科学和护理事业的发展，人们的医学知识和健康意识日益增加，医学思想从单纯治疗躯体疾病转变为防大于治、身心共治。因此，提高ESRD 患者及家属的护理知识与水平，倡导以家庭支持护理为核心的现代护理理念，对改善ESRD 患者AVF 通畅率是生存质量具有重要意义。

本研究通过对60 例初次行AVF 手术的患者进行为期12 周的随访和干预，旨在提高患者及家属的自我护理水平，倡导以家庭支持护理为核心的现代护理理念，改善患者生存质量。本研究结果显示，干预12 周末家庭支持护理组的AVF 通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且AVF 相关并发症的总发生率和失功率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这些结果说明，对于ESRD 维持性血液透析患者，仅仅是每周3 次的透析时院内护理是远远不够的，院外护理尤其是家庭支持护理对AVF 通畅率的提高具有重要作用。由于患者大多数时间处于院外状态，其本人及家属的护理水平对患者AVF 的通常率及使用寿命至关重要。同时，家庭支持护理的核心理念不仅仅是躯体上的护理，更是通过日常护理达到的心理上的交流与沟通，使得患者与家属的关系不会因疾病而疏远，使患者更具有自我认同感及家庭归属感，真正符合现代医学“身心共治”的理念。尽管本研究在家庭支持护理对AVF 通畅率提高方面取得了积极的研究成果，但仍然存在某些不足之处：①由于时间、精力等因素所限，本研究患者例数较少且观察时间较短，无法评估患者的长期预后；②由于个体之间异质性较大，本研究无法屏蔽由于个体差异如原发病、某些血清活性物质（如干细胞生长因子）水平差异等原因导致的AVF 结局差异。未来本研究将尝试扩大样本量及延长干预和观察期限，并更加严格控制纳排标准，减少个体异质性，为实验结果提供更为可靠的理论依据。

综上所述，本研究表明家庭支持护理作为现代护理理念的核心及未来的发展趋势，对血液透析患者AVF 通畅率的改善具有积极作用，同时具有简单、易行、患者及家属易接受、经济成本低等优点，具有进一步研究前景，并可考虑在各级医院临床工作用广泛应用及推广。