前锯肌深平面阻滞对胸腔镜下肺癌根治术老年患者术后认知功能障碍的影响

王志刚，苑进革，侯俊德，白玉玮，张 凯，陈永学

(1. 邯郸市中心医院，河北 邯郸 056008；2. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

胸腔镜手术与传统开放式手术相比，其疼痛轻、住院时间短、并发症发生率低,已成为胸腔疾病主要的手术治疗方式[1]。尽管较传统开胸手术创伤减小，但其导致的炎症反应、术后疼痛仍明显，患者术后认知功能障碍(POCD)的发生率仍值得关注[2]。前锯肌平面阻滞是一种较新的胸部手术区域阻滞技术，其已被证实与硬膜外阻滞、椎旁阻滞有同等镇痛作用[3]。硬膜外阻滞对患者术后认知功能具有保护作用，可能与其减轻应激反应和术后疼痛有关[4]。但超声引导下前锯肌平面阻滞对老年患者术后认知功能的影响还未见报道。本研究观察了超声引导下前锯肌平面阻滞联合全麻对胸腔镜下肺癌根治术老年患者POCD以及炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经邯郸市中心医院伦理委员会批准(20191211)，所有患者同意并签署知情同意书。选择2020年1—12月在邯郸市中心医院行胸腔镜下肺癌根治术患者90例，年龄60～80岁，体质指数(BMI)18～25 kg/m2,ASA Ⅱ～Ⅲ级，术前简易精神状态检查量表(MMSE)评分≥26分。排除患有严重心脑疾病者，严重的肝肾功能障碍者，长期失眠或服用镇静药物者，精神障碍和已有认知功能障碍者，凝血功能异常或穿刺部位感染者，病态肥胖者。采用随机数字表法将患者分为2组：全身麻醉组45例，男23例，女22例；年龄(68.2±4.8)岁；BMI(22.8±0.4)kg/m2；ASA Ⅱ级40例，Ⅲ级5例；受教育年限(6.4±2.7)年。前锯肌深平面阻滞组45例，男25例，女20例；年龄(67.3±5.1)岁；BMI(22.9±0.5)kg/m2；ASA Ⅱ级41例，Ⅲ级4例；受教育年限(6.2±2.5)年。2组一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者常规禁食8 h，禁水2 h。患者入室后常规开放静脉通路，监测BP、ECG、氧分压[p(O2)]。2组患者均在局麻下行桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压(ABP)。在麻醉诱导前，前锯肌深平面阻滞组实施超声引导下前锯肌阻滞：患者取仰卧位，术侧上臂外展，肘部屈曲，手放于肩上，消毒铺巾后，超声探头垂直于腋中线第5肋间，滑动探头待背阔肌(浅表)和前锯肌(深部)显示清楚，固定探头，使用神经刺激针(22G，50 mm)，运用平面内技术进针，当针尖到达前锯肌深面、肋骨表面，确定回抽无血、无气后，缓慢注入盐酸罗哌卡因(浓度为0.25%，30 mL)，并观察局麻药液扩散情况。待确认阻滞平面后进行麻醉诱导。全身麻醉组不进行超声引导下前锯肌深平面阻滞，直接进行麻醉诱导。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。待肌肉完全松弛后，选择合适导管可视喉镜下行双腔支气管插管，并用纤维支气管镜定位。确定导管位置后连接呼吸管路，设置为容量模式，采用肺保护通气策略，双肺通气时VT 8 mL/kg，单肺通气时VT 6 mL/kg，吸呼比为1∶2，维持PET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中麻醉维持：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，维持BIS 40～60之间，根据BIS值和血压、心率情况调整维持剂量。间断给予顺式阿曲库胺维持肌肉松弛，术中采取变温毯维持患者鼻咽温度在36～37 ℃。术中若收缩压降低超过20%或小于90 mmHg时给予间羟胺0.5 mg或麻黄碱5 mg。当收缩压升高超过20%时，加深麻醉或给予降压药物。手术结束前30 min，所有患者均静脉给予50 mg氟比洛芬酯镇痛。关胸前，吸痰膨胀肺，在胸腔镜下观察肺完全膨胀后结束。术毕，待患者呼吸恢复，潮气量满意，呼唤睁眼后拔出双腔支气管导管，观察患者生命体征平稳后送至恢复室。

1.3术后镇痛 所有患者均行术后静脉自控镇痛(PCIA)。配方：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h。为了减少术后舒芬太尼对术后认知功能影响，不设置自控镇痛剂量。当静息时VAS评分>3分或咳嗽时VAS评分≥6分时，静脉给予氟比洛芬酯50 mg，每天不超过100 mg。

1.4观察指标 ①比较2组手术相关指标，包括手术时间、单肺通气时间、失血量、补液量、肺切除术式、胸腔镜和麻醉药使用情况、氟比洛芬酯补救情况。②于术后1 d、3 d、7 d上午8:00—10:00, 由一名专门培训的麻醉医师使用蒙特利尔认知功能量表(MoCA)对患者进行认知功能评估，该量表包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域的11个检查项目，总分30分，≥26分正常，<26分被定义为POCD，教育年限<12年的加1分。计算POCD发生率。③分别于麻醉诱导前、术毕、术后24 h和72 h时采集静脉血，采用ELISA法检测血清S100β蛋白和白细胞介素-6(IL-6)水平。④分别在单肺通气即刻、单肺通气30 min、拔管前、入麻醉恢复室(PACU)30min抽取桡动脉血做血气分析，记录p(O2)并计算氧合指数(OI)。⑤记录术后30 min、6 h、24 h、72 h的静息和咳嗽状态下疼痛VAS评分(0分，无痛；10分，无法忍受)。

2 结 果

2.12组患者手术一般情况比较 2组患者手术时间、单肺通气时间、补液量、失血量、肺切除术式、胸腔镜孔情况、胸腔镜进胸侧情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。前锯肌深平面阻滞组丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后需要氟比洛芬酯补救人数均明显少于全身麻醉组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组择期行胸腔镜下肺癌根治手术患者一般情况比较

2.22组患者术后1周内POCD发生率比较 全身麻醉组有11 例发生了术后POCD，发生率为28.9%；前锯肌深平面阻滞组有5例发生了术后POCD，发生率为11.1%。前锯肌深平面阻滞组POCD发生率明显低于全身麻醉组(P<0.05)。见表2。

表2 2组择期行胸腔镜下肺癌根治手术患者认知功能障碍发生情况 例(%)

2.32组患者不同时点血清IL-6、S100β蛋白水平比较 与麻醉诱导前比较，2组术毕、术后24 h及72 h血清IL-6和S100β水平都明显升高(P均<0.05);前锯肌深平面阻滞组术毕、术后24 h时血清IL-6水平及术毕、术后24 h及72 h血清S100β蛋白水平均明显低于全身麻醉组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组择期行胸腔镜下肺癌根治手术患者不同时点血清IL-6和S100β蛋白水平比较

2.42组患者不同时间点OI比较 2组单肺通气30 min、拔管前、入PACU 30 min时OI均明显低于单肺通气即刻(P均<0.05)，2组各时点OI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组择期行胸腔镜下肺癌根治手术患者不同时点氧合指数比较

2.52组患者不同状态下不同时间点VAS评分比较 静息状态下，前锯肌深平面阻滞组术后30 min、6 h、24 h VAS评分均明显低于全身麻醉组(P均<0.05),2组术后72 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);咳嗽状态下，前锯肌深平面阻滞组术后30 min、6 h、24 h、72 h VAS评分均明显低于全身麻醉组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组择期行胸腔镜下肺癌根治手术患者不同时点疼痛VAS评分比较分)

3 讨 论

POCD表现为记忆、注意力和信息处理速度的轻微损害，是老年患者常见的并发症。诱发因素包括手术导致炎症因子的不平衡和麻醉药物和方式[5]。动物实验表明，全身麻醉有神经毒性，全麻药物可能是导致老年患者POCD的原因之一[6]。然而，Bryson等[7]报道区域阻滞麻醉和全身麻醉对术后认知功影响并无显著差异。在临床中，随着超声可视技术发展，区域阻滞联合全麻越来越成为主要的选择方式。本研究发现前锯肌深平面阻滞联合全身麻醉可降低POCD的发生率，表明超声引导下前锯肌深平面阻滞联合全麻有利于术后认知功能的改善。MMSE和MoCA是临床常用的认知评估工具，它们都是诊断认知功能障碍的评分系统。MMSE具有较高的临床诊断特异性，常用于术前认知功能的评价，MoCA具有较高的敏感性和准确性，近年来研究多用于术后认知功能的评价[8]。因此本研究在术前运用MMSE评价认知功能，以排除术前患有认知功能障碍的患者，在术后采用MoCA评价术后认知功能情况。

术后炎症因子失衡也是POCD的重要因素，在动物实验和临床研究中，遭遇创伤和手术后，在周围血液和中枢神经系统中IL-6均上调[9]。有研究表明，术后IL-6水平升高与术后认知功能损害相关[10]。本研究发现，前锯肌平面阻滞能显著抑制术后IL-6水平的升高。近年来，S100β蛋白在中枢系统损伤中的临床价值逐渐被人们所认识，其主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞、成熟少突胶质细胞、室管膜细胞以及特定神经元簇中[11]。正常成年人外周血中S100β蛋白含量极低，只有当血脑屏障打开时才会出现外周血中S100β蛋白升高的现象[12]。本研究结果显示，前锯肌平面阻滞联合全身麻醉显著降低了术后直至72 h的S100β蛋白含量，表明前锯肌平面阻滞保护了胸腔镜肺癌根治术患者血脑屏障。术后疼痛是POCD的一项重要影响因素[13]。本研究中前锯肌深平面阻滞联合全麻明显改善了术后静息和咳嗽时的疼痛评分，减轻了患者疼痛，有助于术后恢复。阿片类药物是POCD的危险因素[14]，本研究中前锯肌平面阻滞组术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量和术后需要氟比洛芬酯补救镇痛的人数明显减少，这可能与术中良好的镇痛有关。

在实行单肺通气期间，高达25%左右的患者会发生低氧血症。POCD与术中低氧血症、脑氧代谢有直接的关系，脑氧降低程度和持续时间与POCD密切相关[15]。术中低氧血症发生势必会影响脑氧代谢，影响术后认知功能。氧合指数是肺换气功能的重要指标，单肺通气期间动脉血气能反映肺换气功能和血液低氧程度。本研究结果显示，在实行单肺通气后，氧合指数明显下降，表明单肺通气影响了患者的肺换气，导致低氧的发生。但是2组间比较，氧合指数没有显著差异，说明术前超声引导下前锯肌阻滞对患者单肺通气的氧合指数并无益处。

综上所述，对于行胸腔镜下肺癌根治术的老年患者，超声引导下的前锯肌深平面阻滞有助于减少POCD的发生，同时能够减轻炎症反应及疼痛程度，但并没有发现对术中氧合指数的益处。但本研究只观察了术后7 d的认知功能评分，对于术后长期的影响有待进一步研究；本研究也没有对术中脑氧代谢进行监测，只是用氧合指数间接反映患者的脑氧状态，需要进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。