“二孩政策”后不同年龄孕产妇妊娠及分娩现状分析

姜艳，杨怡珂，高磊，刘晓巍*

高龄孕产妇是指分娩年龄≥35岁的孕产妇。1958年，国际妇产科联盟(FIGO)将分娩年龄满35周岁的妊娠定义为高龄妊娠[1]，其妊娠期相关风险显著高于非高龄妊娠。随着近年我国计划生育政策的变更，“单独二孩”“全面二孩”以及2021年通过的“三孩”政策的实施，越来越多的高龄孕产妇加入到生育人群中，并且由于诸多社会因素导致的生育年龄后延，致使我国目前高龄孕产妇比例有明显升高的趋势。随着年龄增长，高龄女性发生糖尿病、高血压、高血脂、肥胖或超重、血液高凝、生殖系统肿瘤等风险逐渐增加，若其在孕前已存在此类疾病的前驱状态或本身已经罹患慢性疾病，其妊娠后发生孕期相关并发症及合并症的风险会显著增加；研究表明，高龄孕产妇，尤其是年龄≥40岁的超高龄孕产妇，卵子及精子数量、质量下降，受孕能力降低，妊娠合并症及并发症增加，导致各种母儿不良妊娠结局发生风险增加[2]。不仅如此，高龄也是孕产妇死亡的高危因素[3]，高龄孕产妇死亡原因多因其存在妊娠期合并症，如妊娠期合并心脏病、妊娠合并脑血管疾病、妊娠合并肿瘤等非产科原因。因此，针对高龄孕产妇带来的问题我们应给予高度重视。本文回顾性分析2014年1月至2019年12月于我院住院分娩的82 086例孕产妇的临床资料，探讨不同年龄孕产妇的妊娠特点、分娩方式及围产儿结局，为减少高龄孕产妇的不良妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据收集

回顾性分析2014年1月至2019年12月北京妇产医院分娩患者的临床病例资料，包括患者年龄、产次、分娩孕周、分娩方式、主要诊断、产后出血量、新生儿出生体重、是否存在合并症等。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 2014～2019年各年份总体分娩情况

2014～2019年我院6年分娩量共82 086人，年分娩量波动在11 161～16 559人/年(见图1)，平均为(13 681±2 045)人/年，平均分娩年龄为(32.17±3.9)岁，平均分娩孕周为(38.48±1.60)周；其中经产妇占分娩总数的40.38%。

图1 2014～2019年各年分娩量

从平均分娩年龄来看，历年平均分娩年龄有明显上升趋势(P<0.001)，从2014年的(31.14±3.60)岁逐渐上升至2018年的(33.03±4.15)岁(见图2)。进一步将分娩年龄按≤29岁、30～34岁、35～39岁以及≥40岁进行分层，分析历年分娩量，由图3(彩插1)可见，我院主要分娩人群的年龄为30～34岁，占总分娩人群近一半左右。同时，高龄(≥35岁)以上人群分娩比例增长，而年轻人群(≤29岁)分娩比例在逐年下降。

图2 2014～2019年各年分娩年龄情况

从产次上看，经产妇(产次≥2)占总分娩人数的比例呈明显升高趋势，2019年达到40%(P<0.001)(见图4)；其中高龄经产占经产总数的比例也是呈上升趋势，到2019年高达57.29%(P<0.001)。

图4 2014～2019年各年经产妇比例

再进一步分析经产妇，从年龄分层观察，30岁以上人群二孩分娩比例在逐年增加，尤其以40岁以上人群的上升幅度最为显著，经产率由2014年的42.33%增长到2019年的72.28%(见图5,彩插1)。

2.2 2014～2019年分娩方式情况

本研究所有分娩孕妇中，阴道分娩为47 463人，产钳助产为4 699人，而剖宫产为29 924人，剖宫产率为36.45%(见图6)。对2014～2019年各年剖宫产率进行比较，剖宫产率波动在32.98%～41.21%，整体变化不明显(见图7)。

图6 2014～2019年分娩方式情况

图7 2014～2019年各年剖宫产率情况

从产次上看，初产妇的阴道分娩率为69.0%，剖宫产率为31%；经产妇阴道分娩率56.1%，总剖宫产率43.9%，初次剖宫产率19.32%；其中，年轻初产剖宫产率27%，高龄初产剖宫产率为48.1%，年轻经产剖宫产率为27%，高龄经产剖宫产率为56.3%，高龄孕妇剖宫产率均高于年轻孕妇，差异有统计学意义(P<0.001)。

进一步将人群以年龄进行分层，由图8(见彩插1)可见，剖宫产的比例随年龄增长而明显上升，35～40岁产妇平均剖宫率为50.6%，而40岁以上女性的平均剖宫产率近70%。但就例年剖宫产率比较可见，自2014～2019年，高龄产妇的剖宫产率呈下降趋势，40岁以上女性的剖宫产率从2014年的75.6%下降至2019年的63.2%。

2.3 妊娠期及围产期疾病情况

对所有产妇的孕期情况进行回顾性分析后我们获得了这6年来我院孕产妇常见疾病的发病率情况。在常见妊娠合并症及并发症中，妊娠合并糖尿病的发生率为19.29%，妊娠期高血压疾病的发生率为14.03%，该发生率略高于平均水平，与我院作为北京市危重孕产妇救治中心有关。其他常见疾病详见表1。

表1 常见妊娠期及围产期疾病情况

2.4 年龄对妊娠期及围产期疾病的影响

高龄是多种疾病的高危因素，如妊娠期高血压和妊娠期糖尿病，其发病率均会随年龄增长而明显增加，由表2所见，40岁以上女性发生妊娠合并糖尿病的概率高达35%，发生妊娠期高血压疾病的概率为24.3%，明显高于低龄妊娠女性(P<0.001)。同时，高龄还是胎盘异常、妊娠合并妇科肿瘤、瘢痕子宫、妊娠合并肥胖、妊娠合并内科疾病、辅助生育、产后出血、早产、极早产等高危因素，其发生率均随年龄增长而明显增加。与妊娠期的一些疾病相比，胎儿的不良结局并未如以往所预期的那样明显升高。相反，胎儿窘迫的发生率随年龄增加而呈明显下降趋势，这可能与高龄产妇计划性剖宫产率较高、医务人员对高龄孕妇的重视有关。同时，胎儿畸形的发生率也未见明显增加,这与完善的产前筛查、产前诊断水平的提高密不可分。

3 讨论

在过去30年，发达国家的平均生育年龄逐渐上升至30岁左右，自1996～2006年，英国35岁以上妊娠女性的占比从12%上升至20%[4]。在我国，随着社会的发展，女性的生育年龄同样发生了明显后移，自1990～2015 年，我国女性平均生育年龄从24.8 岁推迟至28.0 岁，30 岁以上产妇的生育一孩数占比从4.2% 增至近19.2%，生育子女数占比从14.0% 增至32.3%[5]。2015年底，我国全面放开“二孩政策”。随着“二孩政策”的开放，我国高龄孕产妇比例进一步增加，大于40岁以上的高危孕产妇也出现了大幅度上涨，伴随“三孩政策”的落地，高危孕产妇的比例将会进一步增加，这对每一位产科医生来说都是一个严峻的考验。

高龄孕产妇在孕期、分娩期出现妊娠合并症及并发症的风险增加，早产、死胎、胎儿畸形的发生率增高[6-7]。北京作为我国经济发达城市之一，平均生育年龄历来高于全国平均水平，高龄孕产妇的比例亦较全国平均水平存在进一步上升。到目前为止，暂无公开发表数据就北京地区高龄孕产妇的妊娠情况进行分析。北京妇产医院作为北京市唯一一家三级甲等妇产科专科医院，年分娩量一直位居全市前列。我们收集了2014～2019年(即国家全面放开“二孩政策”前后)间我院总分娩情况，将孕产妇年龄进行分层，就各年龄层的分娩方式、围产期合并症及并发症等情况进行回顾性分析，以期进一步了解年龄对妊娠的影响。

首先从年分娩量来看，全面放开“二孩政策”的2015年以及随后的几年内分娩量均未出现明显增加，一方面医院各产科病房为保证医疗安全进行了孕妇建档的限量，另一方面，从大环境来说，北京市适龄女性的分娩意愿仍在逐年下降[5]，然而经产妇比例尤其是高龄经产妇的比例呈明显上升趋势，2019年经产率高达57.29%，并且从年龄分层可见，高龄产妇的分娩意愿在逐年增加，这与生育政策开放、人们生活水平提高密切相关。

表2 不同年龄对妊娠期及围产期疾病发病率的影响(%)

在英国，35岁以上孕产妇的剖宫产率为38%，而40岁以上的剖宫产率高达50%[8]。有研究发现，受国家生育政策的影响，在我国独生子女政策的背景下，社会因素剖宫产占比较高，随着“二孩政策”的放开，社会因素构成比下降，瘢痕子宫比例上升，到全面二孩政策放开后，产科并发症为主要剖宫产指征。由我们的数据可见，35～40岁产妇6年平均剖宫率为50.6%，而40岁以上女性的平均剖宫产率近70%，年轻初产剖宫产率为27.0%，高龄初产剖宫产率为48.1%，而高龄经产剖宫产率为56.3%，这与生育政策变革后，高龄及瘢痕子宫再妊娠的女性增多有关。但就例年剖宫产率比较可见，高龄产妇的剖宫产率呈下降趋势，40岁以上女性的剖宫产率从2014年的75.6%下降至2019年的63.2%，这可能与生育政策放开后，人们的生育意愿增加，计划再生育的人群增加，人们追求更自然的分娩方式、以及医务人员助产技术的提高密切相关。

高龄是很多产科并发症的独立危险因素，研究发现，35岁以上孕产妇发生围产期死亡、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘前置、胎盘早剥等并发症的概率明显升高[9-11]，同时，高龄孕妇更容易发生焦虑，担心自己年龄对胎儿的影响，因此产时干预的频次也明显大于正常年龄的孕妇[4]。在我们的数据中，与以往报道相一致，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎盘异常(胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘)、产后出血、早产、多胎妊娠的发生率均随年龄增长明显升高[12]。同时，妊娠合并妇科肿瘤、妊娠合并肥胖、妊娠合并内科疾病的发生率亦随年龄增长而显著升高。然而胎膜早破、胎儿窘迫以及产后并发症的发生率却随年龄增长而下降，这可能与计划性剖宫产率较高、高龄孕妇自我监测与自我保健的意识较高相关。以往认为高龄导致出生缺陷率上升[13]，但在我们的数据中，胎儿异常和胎儿畸形的发生率在各年龄段差异无统计学意义，这与Frederiksen LE等[14]和王睁等[15]报道的结果一致，考虑与近年来产前筛查和产前诊断技术的提高密不可分。

国内外许多流行病学研究显示，产次对妊娠结局有重要影响，初产妇不良妊娠结局的发生风险高于经产妇，而在经产妇中，不良妊娠结局的发生风险随着产次的增加而升高[16]。林静等[17]一项关于高龄初产妇与高龄经产妇的妊娠结局比较的研究中发现，矫正年龄、受教育程度、受孕方式等混杂因素后，高龄初产妇发生胎膜早破、子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、剖宫产等结局的风险高于高龄经产妇，在本研究中，初产妇发生子痫前期、子痫、胎儿窘迫、胎膜早破、双胎等风险均高于经产妇，与该研究一致。将初产妇分为高龄初产及年轻初产后发现，高龄初产发生妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎、早产、产后出血、前置胎盘等结局高于年轻初产，而年轻初产发生胎儿窘迫和胎膜早破风险更高。因此与初产妇相比，经产并不是妊娠不良结局的危险因素，我们更应该关注高龄初产。

本研究虽为单中心回顾性研究，但鉴于较高的年分娩量，在北京地区具有一定的代表性。数据收集了“二孩政策”放开前后几年的分娩情况，其分娩量、年龄构成比均是北京地区的一个缩影。随着社会进一步发展，“三孩政策”的深入实施，高龄高危孕妇的比例将会进一步升高，该研究也为高龄孕产妇孕期指导和管理提供一定的参考。