臀位外倒转术的研究进展

吴英，焦思萌，阮焱

臀先露是指胎儿以臀部最先进入孕妇骨盆入口处，常通过临床查体发现，主要靠超声确诊。孕中期胎儿臀先露较多见，随着孕周增大部分胎儿会自发转成头先露，其中孕28周时臀先露约占25%，孕足月时仍为臀先露约占3%～4%[1]。根据胎儿双下肢的姿势分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露3种类型。臀先露阴道分娩的母胎风险大，易发生脐带脱垂、新生儿产伤、新生儿窒息，甚至新生儿死亡。所谓外倒转术是在孕妇腹壁外部通过术者手法将胎儿从非头位转成头位，有助于阴道分娩，从而降低剖宫产率。本文将对臀位外倒转术的历史与现状、有效性与安全性、禁忌证与时机、成功的影响因素等作一综述。

1 臀位外倒转术的历史与现状

外倒转术是一项历史悠久的古老技术，最早起源于公元前300多年的亚里士多德时期，在20世纪70年代之前应用广泛，当时由于足月外倒转术的失败率较高，主要开展未足月外倒转术。随后由于监测手段有限，母胎并发症多，以及剖宫产技术的成熟，外倒转术应用明显减少。20世纪80年代后期在美国外倒转术逐渐回归，近年来随着产科麻醉技术的熟练，在胎心监护和超声监测下行臀位外倒转术的安全性显著提高[2]。西方多个国家(美国、英国、加拿大)的妇产科学会均建议对臀位孕妇提供外倒转术，并发布相关指南。2017年英国皇家妇产科学会(Roly College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)指南中指出：“应向臀位孕妇强烈推荐外倒转术，所有非复杂性臀位妊娠者都应知晓外倒转术”[3]。2020年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)再次更新了2016年外倒转术的临床指南，指出：若无手术禁忌证，应向所有近足月的臀先露孕妇强烈推荐外倒转术[4]。

相对于西方国家，在我国外倒转术重新得到重视的时间更晚些。自2005年以来，具备紧急剖宫产术的医院在麻醉科、超声科、新生儿科等多学科联合下，对外倒转术的开展以及相关研究报道日益增多。然而外倒转术在中国接受程度仍偏低，当医护人员向适宜的臀位孕妇推荐并解释外倒转术的过程和手术风险后，最终选择该手术的比例约20%[5]，而在美国接受率可达70%～80%[4]。可见，在我国实施外倒转术还需要开展相关研究并进行科普推广工作。

2 臀位外倒转术的有效性与安全性

2020年法国妇产科学会(French College of Gynaecologists and Obstetricians，CNGOF)发布的臀先露临床实践指南中指出：针灸、艾灸、姿势改变(膝胸卧位或仰卧抬高臀位)均不能有效减少臀先露，而外倒转术可有效降低分娩时臀先露的发生率和剖宫产率[6]。2015年一项纳入8项研究的Meta分析结果显示，与胎儿臀先露未行外倒转术相比，尝试外倒转术后胎儿非头先露分娩的风险降低约60%，剖宫产风险降低约40%，而两组新生儿不良结局(低Apagar评分、低脐静脉pH和死亡)的发生率无显著差异[7]。CNGOF指出，与臀先露期待管理相比，外倒转术不增加胎死宫内的风险，两组的发生率均接近0.5%；且在外倒转术后因出血或胎心率改变需行紧急剖宫产术的发生率低于1%。

对外倒转术安全性的顾虑是影响外倒转术不被普遍接受的主要原因。Collins S等[8]报道外倒转术的风险主要包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎死宫内以及胎母输血，总的发生率低于1%，需行急诊剖宫产约占0.5%。Macharey G等[9]回顾性研究发现外倒转术的新生儿发病率为1.3%，与计划性剖宫产的新生儿发病率接近。2008年一项Meta分析(12 955例孕妇)的研究显示，外倒转相关的风险包括短暂的胎心改变、胎母输血、急诊剖宫产、阴道出血、胎膜破裂、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿死亡。然而孕36周后实施外倒转术严重不良反应很少见[10]。外倒转术中胎心异常的发生率约4.7%，通常是一过性，停止或完成操作后，胎心即可恢复[11]。鉴于外倒转术的潜在风险，术前应全面评估，选择合适病例，充分知情沟通，在具备紧急剖宫产的医疗机构开展，必要时在手术室由手术经验丰富的医生实施，术中术后加强严密监测，规避手术风险。

3 臀位外倒转术的禁忌证与时机

孕37周的单胎臀位孕妇，胎儿状况良好，无阴道分娩的禁忌证，有外倒转意愿，为外倒转的适用人群，可考虑行外倒转术。2020年ACOG指南[4]指出外倒转术的禁忌证即阴道分娩的禁忌证，由于目前尚缺乏足够的数据，外倒转术的绝对或相对禁忌证尚未达成共识，但需进行个体化评估。综述近年国内外文献报道，外倒转术的禁忌证包括多胎妊娠、阴道分娩的禁忌证、胎盘异常(如前置胎盘、胎盘植入是剖宫产的指征)、羊水过少、胎膜破裂、术前1周之内阴道出血、临产、胎监异常、胎头过度仰伸、胎盘早剥、显著的胎儿或子宫异常(脑积水、纵隔子宫)、胎盘早剥、未治疗的胎儿贫血或水肿、既往古典式剖宫产史。相对禁忌证包括有严重并发症的母体高血压/子痫前期、羊水偏少、胎儿生长受限[2,12]。

随着近年来瘢痕子宫阴道分娩成功率的增加，对于既往有1次子宫下段剖宫产史分娩的孕妇，若本次妊娠为单胎臀先露，是否为外倒转的适宜人群，逐渐成为备受关注的话题。国外有文献报道既往子宫下段剖宫产史不会降低外倒转术的成功率，且不增加子宫破裂和围生期死亡的发生率[13-15],而国内尚无文献报道外倒转术在此类人群的研究。2020年CNGOF指南认为既往剖宫产术或其它子宫瘢痕并不是外倒转的禁忌证。对于产程初期是否可行外倒转也是近年倍受争议的话题。产程中子宫收缩使外倒转操作非常困难，然而宫缩间歇期可尝试实施。2017年RCOG指南指出若临产胎膜未破裂、先露未入盆或者入盆不深、经产妇、无外倒转禁忌证，孕妇有强烈的外倒转意愿，在术前充分沟通后可尝试行外倒转术[3]。Weinige CF等[16]报道在产程早期行外倒转术成功率达65%。目前没有指南或确定的证据证明超声下脐带缠绕与外倒转的风险相关。Gj K[17]回顾性分析>1 000例外倒转术病历，发现脐带缠绕1周不增加手术风险，然而>2周脐带缠绕可降低外倒转术的成功率；对于多胎妊娠，产前外倒转术是禁忌证，若一胎已经阴道分娩，而第二胎为臀位或横位，可实施外倒转或内倒转术。

孕36周之前臀位胎儿仍有自发转为头位的概率，经产妇更容易。因此外倒转术的实施一般在近足月，孕36周后实施。因为手术成功后复转率低，而且即使术中需紧急剖宫产，足月或近足月的胎儿肺基本发育成熟，不需要长时间的新生儿复苏。2017年RCOG指南推荐外倒转的手术时机：初产妇孕36周，经产妇孕37周。2020年CNGOF指南认为孕36周可尝试外倒转；与≥37周相比，37周之前实施手术，分娩时头位的可能性更大，因此推荐臀位外倒转术的实施孕周在孕36～37周[6]。而2020年ACOG指南则推荐孕36周开始评估母胎情况，手术时机应≥孕37周，无上限孕周。因孕37周之前分娩为早产，在37周后实施可减少医源性早产的发生，目前我国大多数医疗机构实施外倒转的孕周在孕37周(含)之后。

4 影响臀位外倒转术成功的相关因素

在法国，臀位外倒转术的成功率波动在30%～50%，复转率低于5%；美国外倒转术的成功率达65%；据国内文献报道，我国外倒转术的成功率约39%～70%[18-20]。许多前瞻性和回顾性研究提示影响外倒转成功的不利因素包括：胎盘前壁、初产、羊水偏少、孕妇肥胖、单臀、胎儿体重<2 500 g、胎背在后方、先露入盆深、子宫形态异常(双角子宫)、腹肌紧张等[21]。英国Beuckens A等[22]报道了一项纳入2 546例外倒转孕妇的回顾性研究，发现经产妇成功率60%，而初产妇偏低仅34%。我国龙俊青[5]研究显示经产妇外倒转成功率(79.1%)高于初产妇成功率(62.6%)。Kok等[23]一项Meta分析研究(纳入病历超过10 000例)认为，提高外倒转术成功率的因素包括：经产妇、胎臀未衔接、胎头可触及、术前孕妇体重<65 kg、横位或斜位、使用宫缩抑制剂，而利于外倒转成功的超声指标包括：胎盘后壁、完全性臀先露、羊水指数>10 cm。2020年CNGOF指南指出利于外倒转成功的主要因素是经产、孕妇体重适宜(不肥胖)、术中静脉使用宫缩抑制剂(β肾上腺素能受体激动剂或阿托西班)。而2020年ACOG指南推荐静脉使用宫缩抑制剂、椎管内麻醉联合宫缩抑制剂以增加外倒转术的成功率。

随着麻醉技术的成熟，在麻醉下开展外倒转术的研究逐渐增多。部分孕妇可能由于对术中疼痛的害怕不接受外倒转术，而减少手术操作带来的疼痛，放松腹壁肌肉是提高外倒转成功率的辅助措施之一，目前减轻疼痛最有效的方法是椎管内麻醉[19]。国外2015年一项Cochrane系统评价提示，与单纯使用宫缩抑制剂相比，椎管内麻醉联合宫缩抑制剂的外倒转成功率更高，而两组的剖宫产率、产时头位率、胎儿心动过缓率无显著差异[21]。国内邓新琼等[24]研究表明腰硬联合麻醉下应用宫缩抑制剂，可有效减轻孕妇的疼痛感，缓解紧张心理，提高外倒转成功率和阴道分娩率。

5 臀位外倒转术操作管理

图1(见下页)为2020年ACOG推荐的外倒转术操作流程图。

注：NST:无应激试验；BPP:生物物理评分图1 2020年ACOG外倒转术流程图

5.1 术前准备

单胎臀位孕妇(≥37周)具有强烈的阴道试产意愿，排除手术禁忌证；告知孕妇及家属手术风险，签署外倒转术同意书及剖宫产同意书；术前禁食6～8 h；完善术前检查(血尿常规、凝血功能、超声、胎心监护)、备皮、备血及留置导尿。

5.2 术中准备

进入手术室后建立静脉通道，静脉点滴林格液。持续心电监护，准备胎心监护仪及B超。床旁B超再次确定胎方位、胎盘位置、羊水量；胎心监护排除胎儿窘迫。麻醉医生行硬膜外麻醉成功后，联系新生儿科医生到场，做好紧急剖宫产及新生儿复苏的抢救准备。术前给予宫缩抑制剂(如盐酸利托君5 mg通过输液器滴壶静脉注射)松弛子宫。

5.3 手术操作

孕妇取头部稍低的平卧位，在孕妇腹部皮肤外涂润滑油。术者位于孕妇右侧，助手位于孕妇左侧，两人操作。术者右手插入臀先露的下方，轻柔推动胎臀出盆腔，双手分别握住胎臀和胎头，将胎臀沿着胎儿脊柱朝胎儿面部所指方向逐步推向宫底(顺时针或逆时针)，胎头推向盆腔入口，以保持胎头的俯屈姿势为宜。原则上避开胎盘，选择最短旋转距离。助手协助维持胎头呈俯屈状，共同轻柔将胎头转至耻骨联合上方，胎臀转至宫底，此时认为外倒转术成功，予腹带固定维持纵产式。在倒转的过程中间断B超监测胎方位、胎心率、胎盘情况。若出现胎心减慢或宫缩则立即停止操作，予吸氧和加快补液进行宫内复苏，待胎心率恢复正常、子宫放松后再继续手术操作。若操作3～4次仍不成功，则考虑外倒转失败。

5.4 术后管理

5.4.1 胎儿监测 外倒转术后，无论成功与否，应常规行胎心和宫缩压力的监测，至少持续监护20 min。由于术中子宫胎盘血流减少、胎头受压、胎儿迷走神经反射，常出现短暂的缺氧，胎心可表现为基线下降、变异减少，甚至长达40 min的无反应型[2]。Kuppens SM等[25]报道外倒转术后可出现暂时的胎儿心动过缓(<3 min)，发生率约9%～9.6%，应嘱产妇左侧卧位并持续监测，若持续6 min胎心无改善，应立即剖宫产术结束妊娠。若孕妇术后出现阴道流血、无法解释的腹痛、异常的胎心监护，也应考虑紧急分娩[3]。

5.4.2 KB(Kleihauer-Betke)实验 2020年Lemaitre J等[26]对282例行外倒转术的孕妇在术后常规行KB实验筛查，结果显示与KB阴性组相比，KB阳性组胎儿贫血和胎儿不良结局无差异，因此不推荐无并发症的足月外倒转术后常规行KB实验。然而Rh阴性孕妇行外倒转术后应行KB实验以早期发现同种免疫性溶血。2017年RCOG和2020年CNGOF均不建议外倒转术后常规行KB实验，因为KB强阳性(>30 mL)的风险很低(<0.1%)，但对于Rh阴性孕妇术后应严密监测，常规行KB试验警惕溶血并注射抗D免疫球蛋白300 ug。

5.4.3 超声 外倒术中术后均应常规超声检查确定胎方位和胎心，此后按产检情况复查超声。

5.4.4 复转 足月孕妇外倒转成功后复转率波动在2.2%～7.5%，因此术后常规腹带固定直至胎头入盆。外倒转失败孕妇自发转成头位的概率占3%～7%，更多见于经产妇[3]。

5.4.5 外倒转术后的分娩方式 外倒转成功后不需常规引产，但推荐常规产检。据报道，无并发症的孕妇成功外倒转后，最终剖宫产率约14.7%～21%[18]，主要原因是难产(OR:2.2；95%CI：1.6-3.0)和胎儿窘迫(OR:2.2；95%CI：1.6-2.9),引产、孕妇体质量指数(body mass index,BMI)高、既往剖宫产史是外倒转成功后剖宫产分娩的高危因素[27]，且孕周>40周引产的孕妇的剖宫产率更高[28]。产次、孕妇BMI、羊水量是影响外倒转成功后剖宫产的主要因素，初产增加剖宫产风险(OR:2.7；95%CI:1.2-6.1)，羊水指数≥13 cm更利于阴道分娩，BMI≥40 kg/m2阴道分娩率(59.5%)显著低于正常BMI孕妇(81%)[29]。而外倒转成功与分娩的间隔时间、孕妇年龄、孕周、估计胎儿体重、胎儿性别与最终是否剖宫产分娩无相关性[30]。外倒转失败后，根据母胎情况和孕妇意愿，选择择期2次外倒转术或剖宫产术终止妊娠[3]。

综上所述，臀位外倒转术是一种相对安全且简单的操作，能有效降低足月臀先露的风险，具有良好的应用前景。手术禁忌证不多，手术风险发生率较低，值得科普推广。可见在具备紧急剖宫产的医疗机构开展外倒转术，术前选择适宜病例，与患者及家属充分反复的沟通，多学科联合下尤其超声和胎心监护监测下按手术流程规范操作，减少母婴不良结局风险。在我国，外倒转术的推广工作任重而道远，亟待加强产科医生的临床培训，期待未来有更多关于我国人群臀位外倒转术的大样本多中心的临床研究证据，以促进自然分娩。