上海北部郊区公立医院临床营养科发展现状调查分析

王鑫，陈洁文

上海交通大学医学院附属第九人民医院临床营养科，上海 201900

随着社会进步和医学科学的发展，营养管理和营养治疗已经被公众所重视。临床营养对疾病治疗与康复具有重要作用，是临床综合治疗中不可缺少的部分[1]。目前在发达国家临床营养工作已得到规范开展与管理，在我国因各种原因临床营养学科发展受限，各医院临床营养水平发展不均衡[2-3]。营养学的发展依托于一定的经济和知识水平，尽管上海为中国一线大城市，但是郊区和市区的经济发展仍存在较大差距，地区经济发展的不均衡以及民众受教育程度的参差不齐都会限制营养学的发展。目前上海郊区可能存在营养学科基础较为薄弱，管理体系不健全，营养专业人员匮乏，部分医院和民众对营养学重要性认识不足，营养信息标准化和规范化建设滞后等问题[4-6]。因此本研究拟对上海市某郊区所有公立医院临床营养科的工作开展状况进行初步调查，并对其中存在的问题进行分析，为推动临床营养的进一步发展及制定适合郊区临床营养工作开展的规划提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 在查阅文献、咨询专家的基础上设计公立医院临床营养工作现状调查表。调查表内容主要分为营养科室基本情况和营养科业务开展情况。营养科室基本情况包括科室隶属、营养专业人员配备等，营养科业务开展情况包括治疗膳食、营养门诊、营养会诊、肠内营养、肠外营养等内容。于2019年11～12月对上海市北部郊区27所公立医院营养科工作现状进行调查分析。

1.2 调查方法 (1)问卷调查：将调查表分发至被调查区内的所有二甲和三甲医院，由该院营养科主任或主管部门根据该院实际情况填写。(2)现场调查：由该区二甲和三甲医院营养科主任组成专家组对二乙及一级医院进行现场调查，并填写调查表。

1.3 统计学处理 收集所有调查表数据，采用SPSS21.0进行统计分析。

2 结果

2.1 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)概况 全区公立医院共27 所，其中综合性医院8 所(30%)，专科医院2 所(7%)，基层医院17 所(63%)。全区27 所公立医院中三级医院3 所(11%)，均为三甲医院；二级医院7所(26%)，其中有3所二甲医院和4家二乙医院；一级医院17 所(63%)。27 所公立医院中3 所三甲医院均设立营养科，且均属于医务科管理。7 所二级医院(包括二甲和二乙医院)设立营养室，二甲医院中有2所医院营养室归属于医务科管理，1所医院营养室由总务科管理；4 所二乙医院的营养室由总务科管理。一级医院均未设立营养科(室)。该区三甲医院和二甲医院的营养师均属于医技人员。4所二乙医院中仅1 所医院的营养师归属于医技人员，其余3 所医院营养师均属后勤人员。一级医院中仅有1所医院有营养专业人员管理营养食堂，一级医院的营养人员属于后勤人员，见表1。

表1 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)和营养师隶属情况

2.2 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)营养专业技术人员配备情况 27 所公立医院中临床营养专业人员27人，其中硕士学历6人(22%)，本科学历17人(包括专升本)(63%)，专科学历4人(15%)；副主任医师3 人(11%)，主管营养师10 人(37%)，初级营养师14人(52%)。全区营养技术人员与床位比为1∶181，其中三甲医院为1∶159，二甲医院为1∶203，二乙医院为1∶205，一级医院为1∶120，见表2。

表2 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)营养师配备情况

2.3 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)业务开展情况 该区27 所公立医院中有1 所医院营养科参与开具肠外营养配方(4%)，6 所医院营养科开展肠内营养(22%)，3 所医院营养科开设营养门诊(11%)，4 所医院营养科开展临床营养会诊(15%)，12 所医院开展治疗膳食(44%)。其中3 所三甲医院均开展肠内营养(100%)，仅1 所医院营养科参与开具肠外营养配方(33%)，2 所医院开展营养门诊(67%)和营养会诊(67%)。3 所二甲医院中，2 所医院开展肠内营养(67%)和营养会诊(67%)，1 所医院开展营养门诊(33%)。4 所二乙医院中，仅1 所医院开展肠内营养(25%)，均未开展营养门诊和营养会诊。一级医院均未开展肠内肠外营养、营养门诊、营养会诊工作。三级医院和二级医院均开展治疗膳食(100%)，仅1 所一级医院开展治疗膳食(6%)。三甲医院和二甲医院开展治疗膳食种类达20 种，二乙医院开展治疗膳食种类有13 种，一级医院开展治疗膳食种类仅2 种，见表3。

表3 上海北部郊区公立医院临床营养科(室)业务开展情况[所(%)]

3 讨论

我国开展临床营养工作已有三十多年，三甲医院和部分二级医院都成立了营养科室，但是在不同地区临床营养工作的开展状况不同，在北京、上海、广州等一线城市的市区与郊区都存在较大差距，市区临床营养工作开展较好，郊区临床营养工作的开展不容乐观。研究显示，老年、肿瘤及慢病患者营养不良发生率较高[7]，还有一半的患者在住院期间会发生体质量丢失[8-9]。营养不良会增加疾病并发症并且降低治疗效果，还会进一步导致住院时间延长、医疗费用的增加[10]。专家提出要重视患者的营养筛查、营养评价，并为患者提供合理的营养支持，改善患者的营养状况，提高其生活质量。对营养不良患者实施合理的营养治疗可以缩短住院时间，节约医疗费用[11-13]。各类代谢性疾病、非传染性慢性病、肿瘤等都与营养密切相关，临床营养工作的开展刻不容缓。

目前上海北部郊区医院住院患者以老年患者、糖尿病、肿瘤患者等为主，患者对营养不够重视，临床医生营养知识知晓率偏低。2011年原卫生部在《三级综合性医院等级评审标准实施细则》[14]中对临床营养工作提出具体建设要求。经过调查发现，主要存在的问题是：营养科室在医院受重视的程度不够，学科发展定位不准；科室隶属关系不统一，专业人员配备不足，人员学历与职称构成参差不齐；临床营养工作开展不够全面，仍有待进一步提高。

本次调查结果显示，该区3 所三甲医院均设立营养科，且归属医务科管理，符合国家标准要求。该区7所二级医院均设立营养室，但是营养室的归属未统一，二甲医院中有2所医院营养室归属于医务科管理，1所医院营养室由总务科管理；4所二乙医院的营养室由总务科管理。一级医院均未设立营养科(室)。部分医院实行医技和后勤的双重管理，临床营养科室和人员归医技科室管理，而营养食堂归后勤科室管理，营养科对营养食堂进行监督管理，隶属关系模糊，不利于营养科的发展。《国民营养计划(2017—2030 年)》提出，要完善营养法规政策，强化营养人才培养，完善临床营养工作制度[15]。本次调查结果显示，营养人员缺乏严重制约了临床营养发展。按照原国家卫生部要求，营养师人数与医院床位比为1∶(150～200)。该区营养专业人员与医院床位比为1∶181，其中三甲医院为1∶159，二甲医院为1∶203，二乙医院为1∶205，一级医院为1∶120。二级医院营养专业人员严重不足，且学历普遍偏低，高学历、高职称人才更是严重缺乏。从人员结构看，营养科应由营养专业人员(营养医师、营养技师、营养护士等)组成。营养医师应具有临床医学、营养学方面的知识，负责医院患者的营养治疗和会诊，根据临床患者的病情变化和营养治疗需要设计膳食处方，并对糖尿病、慢性肾脏病及其他各种疾病患者及家属进行营养指导[16-17]。

临床营养科是医院开展临床营养治疗的主要科室，需要设立相应的营养门诊、治疗膳食配制室、肠内营养配制室，条件成熟的医院还可设立肠外营养配制室和营养病房。目前从各级医院业务开展情况来看，3 所三甲医院中仅1 所医院营养科参与开具肠外营养配方(33%)，其他医院肠外营养工作几乎均由临床医生来完成。三甲医院均开展肠内营养(100%)。3所二甲医院中有2 所医院开展肠内营养(67%)；4 所二乙医院仅1 所医院开展肠内营养(25%)，且设施设备不齐全，操作流程不规范。三甲医院中有2 所医院开展营养会诊(67%)和营养门诊(67%)。3所二甲医院中，2所医院开展营养会诊(67%)，1 所医院开展营养门诊(33%)。二乙医院均未开展营养门诊和营养会诊。三级医院和二级医院均开展治疗膳食(100%)。一级医院均未开展肠内肠外营养、营养门诊、营养会诊工作，仅1 所一级医院开展治疗膳食(6%)。调查结果表明，营养科室要立足做好营养食堂的管理，二级医院积极开展肠内肠外营养，一级医院力争开设专门治疗饮食灶。目前在国家卫健委和上海市临床营养质控中心的指导和带领下，上海市二甲及以上医院每年接受质控培训和督查，已逐步开展营养筛查、营养评定与营养诊断、营养诊疗等业务项目，而二乙医院和一级医院没有纳入上海市临床营养质控督查范围，希望通过成立区级临床营养质控小组，在上海市临床营养质控中心市-区级联动带领下逐步开展工作，共同促进郊区临床营养水平发展。在医院层面，医院要明确营养科隶属关系，营养科作为临床诊疗的一部分，应归属于医技部或医疗部门管理，还要加强对营养科的硬件、软件支持，增加诊疗项目，为营养科的发展提供平台支持。应加强营养人员队伍建设，根据需要引进高学历营养专业人才，形成学科人才梯队，为患者提供全方位的临床治疗。对于没有营养专业人员的一级医院，可选派热爱营养事业的医护人员参加由临床营养质控中心举办的专业培训，定期进行规范化、系统化继续教育，逐步开展临床营养工作[18-20]。

综上所述，随着现代医学飞速发展，我国的临床营养工作尚存在许多问题亟待解决。国家需要加大对临床营养学科的扶持力度，各级领导也要高度重视医院特别是郊区医院临床营养科的发展，加强对临床营养师的培养，完善临床营养学科建设，探索出符合我国特色的临床营养工作模式。