乙酰半胱氨酸雾化联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎的临床研究

郑涛，黄元志，吕文海

1.西安国际医学中心医院神经外科，陕西 西安 710000；2.西安凤城医院神经外科，陕西 西安 710000

坠积性肺炎是重型颅脑损伤患者的常见并发症，主要为患者意识障碍、咳嗽反射减退或消失、呼吸抑制等原因导致痰液黏稠堆积于肺内所致，对坠积性肺炎进行积极有效防治是提高重型颅脑损伤抢救成功率的重要环节[1]。乙酰半胱氨酸是一种祛痰剂，对纤毛上皮再生与恢复具有促进作用，临床上常以雾化吸入方式使药物直达病所，从而发挥湿化气道、稀释并促进痰液排出的作用[2]。振动排痰仪是一种物理治疗仪，其原理是利用仪器产生的高频振动波促使黏稠的痰液松动、排出，进而改善肺通气功能[3]。基于两种治疗方法的特点，李文琪等[4]的研究将两者联合应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床治疗，结果发现，与单纯应用乙酰半胱氨酸比较，能明显提高临床疗效，进一步改善血气指标，同时增加排痰总量，缩短咳嗽、呼吸困难等症状的缓解时间。而刘英彦等[5]的研究发现，两者联合应用可通过促进排痰改善重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者的临床症状，提高治疗效果，但目前相关研究甚少。因此，本研究采用乙酰半胱氨酸雾化吸入联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎，旨在探讨两者联合治疗是否能显著提高临床治疗效果，并进一步分析其对患者血气指标、感染指标变化及预后的影响，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月至2020 年12月西安国际医学中心医院收治的105例重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《神经外科学》[6]中重型颅脑损伤诊断标准，具有明确的头部外伤史，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8 分；(2)符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)》[7]中坠积性肺炎的相关诊断标准，经胸部CT 确诊；(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)合并全身严重并发症者；(2)合并原发性肺部疾病者；(3)合并严重肝肾功能不全及其他系统感染性疾病者；(4)合并恶性肿瘤者。采用随机数表法将患者分为研究组、对照1 组和对照2 组各35 例。对照1 组中男性18 例，女性17 例；年龄22～65 岁，平均(43.63±9.14)岁；平均体温(38.54±0.57)℃。对照2组中男性20例，女性15例；年龄21～65岁，平均(42.96±9.22)岁；平均体温(38.58±0.60)℃。研究组中男 性19 例，女性16 例；年龄20～65 岁，平均(43.11±9.02)岁；平均体温(38.55±0.62)℃。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者或家属已签订知情同意书。

1.2 治疗方法 三组患者均常规采取敏感抗生素抗感染治疗，同时进行扣背排痰、吸痰等对症处理。对照1组在常规治疗基础上给予乙酰半胱氨酸溶液3 mL加入无菌生理盐水2 mL，雾化吸入，15 min/次，3次/d。对照2组给予单纯振动机械排痰治疗，振动排痰机设置为自动模式，将叩击头贴紧背部皮肤，由外向内、由下到上、先右肺后左肺缓慢移动，通过振动使痰液从毛细支气管振落，15 min/次，3次/d。移动叩击头时宜缓慢，并注意询问患者的主观感受，意识障碍者注意观察其表情、呼吸频率的变化，如有异常时暂停治疗，并给予吸痰、休息等对症处理。研究组采用上述两种方法联合治疗，方法同上。三组均连续治疗10 d。

1.3 检测方法 分别于治疗前、治疗10 d 后采集所有患者清晨空腹静脉血6 mL，分为两份。一份血标本置于含枸缘酸钠抗凝管中，于室温下离心处理，转速3 000 r/min、离心半径3 cm、离心时间10 min，取上层血清，待检。应用680 型酶标仪(美国BIO-RAD公司)，采用酶联免疫吸附法检测血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，相关试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供。另一份血标本则应用BC5300全自动血液细胞分析仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，采用细胞化学染色技术检测外周血白细胞计数(WBC)。此外，分别于治疗前、治疗10 d后采集桡动脉血，应用ABL80 型全自动血气分析仪(丹麦雷度公司)进行血气分析，检测动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)水平。均严格按照仪器及试剂盒说明书进行操作。

1.4 观察指标 (1)比较三组患者的机械通气时间、住院时间和)30 d死亡情况；(2)比较三组患者治疗前后的PCT、WBC、TNF-α水平；(3)比较三组患者治疗前后的PaO2、SaO2、PaCO2等血气指标水平。

1.5 疗效判定标准[7](1)显效：临床症状体征(发热、咳嗽、肺部啰音等)消失或基本消失，且肺部阴影吸收＞70%；(2)有效：临床症状体征较治疗前改善，且肺部阴影吸收30%～70%；(3)无效：未达到上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的治疗效果比较 三组患者的总有效率经Fisher精确概率法分析显示差异有统计学意义(P=0.014＜0.05)。研究组患者的总有效率明显高于对照2 组，差异具有统计学意义(χ2=5.714，P=0.017＜0.05)；研究组总有效率略高于对照1组，但差异无统计学意义(χ2=2.386，P=0.122＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的治疗效果比较(例)

2.2 三组患者的机械通气时间、住院时间及死亡情况比较 研究组患者的机械通气时间、住院时间明显短于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但三组患者30 d死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的机械通气时间、住院时间及死亡情况比较(，例,%)

表2 三组患者的机械通气时间、住院时间及死亡情况比较(，例,%)

注：与对照1 组比较，aP＜0.05；与对照2 组比较，bP＜0.05；b采用Fisher 精确概率法。

2.3 三组患者治疗前后的PCT、WBC、TNF-α水平比较 治疗前，三组患者的PCT、WBC、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，三组患者的PCT、WBC、TNF-α水平较治疗前明显降低，且研究组患者的PCT、WBC、TNF-α水平明显低于对照1组和对照2组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者治疗前后的PCT、WBC、TNF-α水平比较()

表3 三组患者治疗前后的PCT、WBC、TNF-α水平比较()

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照1组比较，bP＜0.05；与对照2组比较，cP＜0.05。

2.4 三组患者治疗前后的血气指标比较 治疗前，三组患者的血气指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，研究组患者的PaO2、SaO2水平明显高于对照1组和对照2组，PaCO2水平明显低于对照1 组和对照2组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗前后的血气指标比较()

表4 三组患者治疗前后的血气指标比较()

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照1组比较，bP＜0.05；与对照2组比较，cP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨论

重型颅脑损伤后并发感染是导致死亡的主要原因之一[8]。重型颅脑损伤患者由于机体处于应激状态，免疫功能低下，加之患者存在意识障碍且咳嗽反射、吞咽反射下降，易导致肺循环瘀血，呼吸道分泌物难以排出而在重力作用下流向肺底部，最终诱发坠积性肺炎[9]，如不及时处理，可能会继发脓毒症等严重并发症，进一步增加了患者的死亡风险[10]。

乙酰半胱氨酸是一种祛痰剂，其分子结构内的活性巯基基团可促进痰液中黏蛋白分子复合物二硫键断裂，从而降低痰液黏稠度；同时还可通过促进呼吸道纤毛运动，增加纤毛清除能力而促进痰液排出。临床上常将其应用于间质性肺炎、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺损伤等疾病的治疗[11]。雾化吸入是乙酰半胱氨酸的主要给药方式，可使其直接经口鼻进入呼吸道并作用于病灶部位，从而增强其湿化气道、稀释痰液的效果[12]。振动机械排痰法能通过仪器产生的高频振动波使痰液液化、松动，同时振动波还可通过快速振动胸壁，改善纤毛活动，进而促进痰液的排出。另外，高频振动波还可缓解支气管痉挛，减轻肺水肿，从而降低肺部感染风险[13]。

基于乙酰半胱氨酸雾化吸入和振动机械排痰法防治肺部感染作用机制的不同，联合应用可能在一定程度上提高疗效，但目前相关研究甚少，仅有李文琪等[4]将两者联合应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗研究，以及丁薇等[14]有关稳定期支气管扩张症治疗的研究，虽然均得到较好的临床效果，但尚不能说明其能显著提高重型颅脑损伤后坠积性肺炎的临床疗效。本研究结果发现，联合治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者总有效率均高于单一方法治疗者，这与刘英彦等[5]的研究结果一致。提示两种方法能通过不同的治疗途径发挥协同增效作用，进一步改善发热、咳嗽、肺部啰音等临床症状，促进肺部的自我修复。机械通气是坠积性肺炎所致肺通换气功能下降的主要治疗手段，但同时也可能导致呼吸机相关性肺炎的发生，并对临床预后造成不利影响[15]。本研究中，联合治疗患者机械通气时间、住院时间得到进一步缩短，治疗后血气分析指标PaCO2、PaO2、SaO2水平均得到进一步改善，但并不能显著降低患者30 d 死亡率，提示乙酰半胱氨酸雾化吸入联合振动机械排痰治疗能更好的纠正机体缺氧状态，缩短机械通气使用时间，更有利于病情转归及并发症的预防。

PCT 是一种常用的细菌感染标志物，正常情况下血清水平较低，而血清PCT 水平显著升高，常提示机体存在全身细菌感染，且其水平与感染严重程度相关[16]。另外，细菌感染时，细菌产物和感染组织释放的化学物质会吸引WBC 在感染部位聚集，从而诱发组织损伤[17]。而TNF-α是炎症反应的起始因子，可引起炎症级联反应[18]。PCT、WBC、TNF-α均是感染及炎症反应评估最为常用的指标。本研究对治疗前后患者以上感染指标变化进行分析，结果发现，联合治疗患者治疗后PCT、WBC、TNF-α水平明显低于单一方法治疗者，提示乙酰半胱氨酸雾化吸入联合振动机械排痰能进一步减轻重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者的炎症反应，从而在一定程度上促进患者康复。

综上所述，乙酰半胱氨酸雾化吸入联合振动机械排痰治疗重型颅脑损伤后坠积性肺炎疗效显著，且可有效减轻炎症反应，改善缺氧状态，缩短病程，临床疗效显著，但并不能明显降低患者死亡率。