预后营养指数可作为老年急性脑梗死患者临床预后的指标

崔玉环 颜进项 王海燕 刘建 刘占矿 左丽

(1河北北方学院附属第一医院老年科，河北 张家口 075000；2泰安市宁阳县第一人民医院神经外科；3中国人民解放军联勤保障部队第982医院肿瘤内科；4华北理工大学附属医院神经内科)

营养不良是脑卒中的常见并发症〔1〕，也是导致脑卒中预后不良的独立危险因素〔2〕，其于脑卒中急性期和康复期均可出现，发生率在6.1%～62%不等，约25%的患者在脑卒中后最初几周内出现〔3〕。入院时的营养不良可能与脑卒中前生活方式或健康因素有关，或可能是脑卒中后立即发生的生物学变化，导致脑卒中后营养不良的因素很复杂，如脑卒中后吞咽困难、意识障碍导致的进食减少、机体的应激状态、免疫功能抑制及脑卒中相关性肺炎等并发症〔4〕。但是，目前尚无普遍接受的营养评估筛选方法。预后营养指数(PNI)是一种广泛使用的根据血清白蛋白(ALB)水平和外周血总淋巴细胞计数得出的营养和免疫指标。这种营养评分系统已成功用于患有恶性肿瘤或心力衰竭及接受恶性肿瘤外科手术的患者〔5〕。但少有研究运用该指数评估急性脑梗死患者的营养状况及功能预后。我们假设低PNI可能对急性脑梗死患者的神经功能恢复产生负面影响。为了检验这一假设，我们通过PNI评分对急性脑梗死患者进行营养评估，并观察营养状况与其短期预后之间的关系，以期为改善急性脑梗死治疗策略提供机会。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究为前瞻性观察研究，已通过医院伦理委员会批准。选取河北北方学院附属第一医院老年科自2018年1月至2019年12月收治的急性脑梗死患者120例，其中男67例，女53例，年龄60～91〔平均(72.6±8.1)〕岁。见表1。纳入标准：(1)脑梗死诊断标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018标准〔6〕，并经 CT和(或)磁共振成像(MRI)检查证实为前循环区域发生的梗死患者，其发病时偏瘫上肢的媒体评级委员会(MRC)(1976年英国的医学研究委员会)等级为3/5或更低；(2)发病至入院时间≤3 d；(3)年龄≥60岁；(4)签署知情同意书，能配合检查及随访者。排除标准：(1)患有严重肝肾功能不全、严重心血管、内分泌及代谢性疾病、恶性肿瘤患者及出血性脑卒中和涉及椎基底循环的脑卒中患者；(2)应用血管再通治疗的患者。(3)入院前4 w内有感染症状者。

1.2观察指标 入院时立即收集患者基线特征，包括：年龄、性别、吸烟、饮酒；根据临床指南判断既往病史：如高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)、房颤、冠心病，与营养不良有关的慢性疾病：如胃肠道疾病(机械性阻塞，肠瘘，炎症性肠病)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾脏疾病；病前mRS评分；进行详细的神经系统检查，通过NIHSS评分测量入院时脑卒中严重程度；常规行血液检查：白细胞计数(WBC)、淋巴细胞总数(TLC)、血红蛋白(Hb)、ALB、血清总蛋白(TP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清肌酐(Cr)和C反应蛋白(CRP)；物理检测：心电图和心脏彩超评估心脏情况。这些协变量的选择基于文献综述及既往研究〔7〕。营养状况评估：入院时即使用PNI评估急性脑梗死后早期营养状况。预后指标：通过门诊就诊或电话访谈，使用mRS评分来评估急性脑梗死3个月时的短期预后结果。

1.3PNI的计算方法〔8〕PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。

1.4分组 根据mRS评分分组：预后良好组(mRS≤2分)和预后不良组(mRS评分≥3分)。并比较两组之间的临床特征，实验室数据和通过PNI评分评估的入院时营养不良的关系。

1.5统计学处理 采用SPSS16.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。根据所有患者基线PNI值，采用3个月的预后作为终点绘制PNI的受试者工作特征(ROC)曲线，并以 Youden 指数的最大切点为PNI截断值，有效性的临界点设置〔9〕：灵敏度和特异性>80%，有效性好；灵敏度或特异性<80%，但两者均>50%，相当有效；灵敏度或特异性<50%，有效性差。采用二分类的Logistic回归法分析影响急性脑梗死患者预后的各种因素，对单因素方差分析中的P<0.05的协变量进行多因素分析以校正混杂因素，计算优势比(OR)值和95%的可信区间(CI)，其中粗OR值为单因素分析，校正后的OR值为多因素分析。假设检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1PNI的ROC曲线 采用3个月的预后作为终点绘制PNI的ROC曲线，曲线下面积为0.779(95%CI为0.691～0.866，P=0.000)。当PNI值为50.375时，Youden指数最大为0.445，敏感度为70.9%，特异度为73.5%，说明这种营养评估工具在预测脑梗死患者短期临床预后中具有较好的检验价值。根据最佳截断值，将具有临床意义的营养不良的临界值设定为低于50.375，并将120例患者分为低PNI组和高PNI组。见图1。

图1 PNI的ROC曲线

2.2预后不良患者的基线特征 在120例患者中，有34例(28.3%)患者预后不良。在单因素方差分析中，预后不良患者特征是：高龄，女性，合并高血压、糖尿病、房颤及既往脑卒中/TIA病史，病前mRS及入院时NIHSS评分较高，WBC、TLC、Hb、ALB、TP和LDL-C水平较低，但CRP水平较高，其营养不良患者的比例明显高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

2.3营养不良患者的基线特征 在120例患者中，有50例(41.7%)患者营养不良。在单因素方差分析中，营养不良患者特征是：高龄，既往有高血压、糖尿病、房颤、营养不良相关的慢性病史，且病前mRS及入院时NIHSS评分明显更高，TLC、Hb、ALB、TP水平较低，其预后不良患者的比例显著高于营养良好组(P<0.05)。见表1。

2.4PNI与预后的关系 Logistic回归法分析显示：由PNI 评分筛选出的入院时营养不良是急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素(粗OR=6.778，P=0.000)。调整混杂因素(入院时年龄、性别、合并高血压、糖尿病、房颤及既往脑卒中/TIA病史、病前mRS及NIHSS评分)对预后的影响，校正后的OR结果说明入院时营养不良与营养良好患者出现预后不良的危险比是3.586。见表2。

表1 不同预后、营养状况患者的基线特征〔n(%)〕

表2 影响预后的单因素及多因素分析(n=120)

3 讨 论

营养不良与脑卒中患者不良临床预后密切相关，营养不良可阻碍神经可塑性相关蛋白表达，抑制缺血半暗带蛋白质合成和葡萄糖利用，诱导全身急性期反应，加剧脑缺血引起的神经炎症，影响血脑屏障通透性，导致脑氧化应激，进而加重神经功能损伤，并抑制免疫，导致感染，使住院时间延长，死亡率升高〔10，11〕。因此初步的营养评估对脑卒中预后至关重要。但由于缺乏公认的营养不良定义和营养评估金标准，对脑卒中患者进行营养评估通常具有挑战性〔12〕。在过去的几年中，虽然已经开发了多种营养筛查工具，但因其要求患者具有相对正常的认知功能以配合填写调查表，且具有某种程度的主观成分，并需经专业培训的医疗保健人员进行，因此不适合筛查所有脑卒中患者。而与营养状况有关的生化数据，如总胆固醇、ALB、转铁蛋白、前白蛋白和CRP又易受医学状况的影响，因此，既往证明血清标志物可有效评估患者营养状况的研究其结果并不具有一致性〔13〕。PNI是一种客观而简单的评估工具，易于获得、无创。PNI的预后价值已被证明〔5〕，且PNI是非小细胞肺癌患者的独立生存预测指标〔14〕。白蛋白和淋巴细胞对急性疾病的反应降低表明免疫营养状态低下。因此，值得考虑将PNI评分视为急性脑梗死的临床要素和疾病严重程度的指标，其作用可以被定义为高危患者的标识符，这些患者可能会受益于长期营养支持治疗。另一方面，与其他可靠的评估工具相比，PNI对营养不良具有很高的敏感性〔15〕。但 PNI用于诊断老年急性脑梗死患者营养不良的分界值目前尚无统一标准，本研究中根据急性脑梗死后3个月发生不良预后的 ROC 曲线确立PNI分界值为50.375，有研究将49.33或作为分界值〔16〕，这种差异可能与不同脑卒中中心急性脑梗死患者的整体营养状态有关。根据PNI结果，入院时营养不良的患病率为41.7%，该患病率在既往研究报道的范围内〔3〕。与以往的研究一致〔3〕，本研究表明高龄、高血压、糖尿病及患有房颤、病前mRS评分高、入院时神经功能差的患者更易出现营养不良，这说明应尽早对此类患者进行营养评估。

脑卒中患者PNI与预后关系背后的机制主要归因于白蛋白水平和淋巴细胞总数，其中血清中低水平的白蛋白是营养不良的标志，且与脑卒中患者功能状态受损、预后不良和较高的死亡率相关〔17〕，但其很大程度上受严重肝脏疾病、细胞外液量状态或炎症的影响〔18〕，此外脑卒中也会促进炎症，继而增加能量消耗、促进肌肉分解代谢，导致循环蛋白水平降低，因此无法明确区别白蛋白水平降低的原因〔19〕。虽然在没有感染的情况下，ALB水平可以对营养状况做出合理的估计〔3〕，但为减少炎症对白蛋白的混杂影响，本研究检测了CRP水平，与先前有关炎症的研究相比，CRP水平虽稍增高，但即使在低PNI组中，CRP的水平也低于先前的研究〔18〕。且PNI已经被证明可用于监测恶性肿瘤及心力衰竭的患者〔5〕，说明其可用于评估伴有炎性疾病患者的营养状况，故同比脑卒中。淋巴细胞总数是细胞免疫功能的临床指标〔20〕，也是蛋白质-热量营养不良的标志物，营养摄入不足可导致淋巴细胞总数降低，尽管机制尚不清楚，但目前解释认为营养不良会阻碍人体免疫系统的发育和成熟，减少消化系统淋巴组织，改变肠道的免疫调节植物区系〔21〕，使必需维生素(如泛酸，维生素B6)和必需氨基酸(如色氨酸，苯丙氨酸和蛋氨酸)流失，进而降低细胞或体液介导的免疫力，导致淋巴细胞计数降低。此外，神经分泌和炎症系统的激活也会减少淋巴细胞计数。尽管目前仍然缺乏足够的临床数据证明蛋白质营养可以改善患者的免疫状况，但最近研究表明充足的蛋白质营养可以增加特定数量的CD8+T细胞，而禁食48 h后，T细胞和CD4+T细胞数量显著减少〔22〕。

在PNI中同时使用白蛋白和淋巴细胞总数可最大程度减少混淆变量，比其单独的成分具有更好的预后预测能力。本研究表明入院时营养不良可明显增加预后不良的发生风险。但是，这一结论仍需在大规模的前瞻性研究中进一步证实，以获得更高的灵敏度和适当降低的特异度。因此，建议将评估营养状况的客观指标PNI作为一种预后评估指标和治疗目标引入临床实践，以改善急性脑梗死患者的预后，但其分界值的准确度可能会限制其临床应用。