228 例住院老年患者跌倒后生存状况及死亡危险因素的COX 回归分析

跌倒是个体突发、 不自主、 非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低平面的状态

。 跌倒所致的软组织损伤、骨折、颅脑损伤等，不仅影响了患者的身心健康及生活质量，还给家庭、医院及社会带来沉重的负担

。 国外的研究发现，平均每1 000 个住院日会发生2.6～7 次跌倒，其中23%～42%的跌倒对患者造成单一损伤，2%～9%的跌倒会造成严重损伤

。 据统计，我国2017 年住院患者跌倒发生率为0.054‰，上下四分位数为0.03‰～0.087‰，跌倒伤害率中位数为73.68%

，我国老年人群总体跌倒发生率为20.8%

，跌倒已经成为了65 岁以上老年人伤害致死的首要原因

。 目前，国内针对跌倒生存状况的分析依托于大数据平台中跌倒死亡病例资料， 通过流行特征来分析不同年龄、 性别和地区间老年人跌倒死亡变化趋势及疾病负担情况， 而忽略了老年个体间从发生跌倒事件到死亡的时间差异。 国外对跌倒的防控则聚焦于社区老人，通过多中心长期随访干预，降低跌倒所造成的伤害

。 有研究发现，高龄

、贫血

、低蛋白血症

增加了跌倒风险，但其与跌倒后生存时间的研究未见文献报道。 本研究回顾性分析了228 例住院老年跌倒患者的临床资料及随访数据，拟探讨影响其生存时间的相关影响因素，以期为制定以结局为导向的住院老年患者跌倒伤害预防策略提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，调取2017年1 月—2020 年6 月江苏某三级甲等医院护理管理信息系统跌倒坠床安全事件通报表中的住院老年跌倒患者为研究对象，首次调取时间为2017 年6 月，以后每半年调取1 次。 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）住院期间发生过跌倒，跌倒的判断标准参照国际疾病分类 （International Classification of Diseases,ICD） 标准编码第10 版ICD-10 跌落类目（W00-W19）

；（3）按照护理不良事件上报流程进行上报的案例。 排除标准：（1）上报信息部分缺失或明显错误， 且无法通过其他途径核实补充；（2）合并意识障碍或精神疾病（精神分裂症、情感性心境障碍等）患者。 采用Lakatos 正态近似法估算本研究样本量

，取检验水准α=0.05、检验效能（1-β）=0.80，估算样本量为174 例，实际纳入228 例研究对象。 本研究经南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 伦理委员会审核批准 （2021-SR-016）。

1.2 研究方法

1.2.1 病例资料收集 研究者每半年调取1 次跌倒坠床安全事件汇总表。 跌倒坠床安全事件报表由当班责任护士填写并上报，护士长-科护士长-院护理部跌倒学组逐层审核。 内容包括：基本信息（患者床号、姓名、年龄、性别、科室、住院号、意识状况、辅助用具使用情况、住院次数、入院到发生跌倒的天数），跌倒时情景（事件发生地点、日期时间、地面状况、室内亮度、衣鞋穿着情况），跌倒造成的伤害（伤口长、宽、深度），跌倒伤害程度分级，跌倒后X 线/CT/核磁共振等影像学检查结果，跌倒后处置，详细的跌倒事件陈述，跌倒原因分析，针对性的改进措施。 其中将跌倒事件发生时年龄≥80 岁者定义为高龄老人

；跌倒事件发生时间则结合我院护理APN 排班模式

划定为3 个时间段，A 班为8:00—16:00，P 班为16:00—24:00，N 班为24:00—8:00；跌倒伤害程度的分级由当班责任护士与医生共同评定。 护士在协助医生对跌倒患者进行评估、处置、安抚后，在医生指导下参考美国护理质量指标国家数据库项目(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)

的要求将其伤害程度分为五级。 无伤害：跌倒事件未造成伤害；一级伤害：有伤口但不需包扎缝合；二级伤害：有伤口且需要医生进行包扎缝合；三级伤害：严重伤害例如意识丧失、骨折等；四级伤害：因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 由于住院期间发生跌倒患者均及时得到救治、未有直接导致死亡案例，故无四级伤害者。

1.2.2 随访 采用回顾性队列研究方法，患者跌倒事件发生满半年后开始随访， 此后每半年随访1次，截止时间为2020 年12 月31 日。采用主动及被动相结合的随访方式。 （1）主动随访：定期门诊就诊或长期本院住院患者通过查询诊疗信息， 识别诊疗、死亡事件。 门诊就诊患者最近诊疗日期为末次随访时间； 住院患者本次住院的出院日期为末次随访时间；死亡患者查询抢救记录，死亡日期为末次随访时间且随访立即终止；（2） 被动随访：如患者在随访周期内无本院就诊或住院记录， 则由受过统一培训的随访人员电话联系患者或家属，了解患者的生存状态。

1.3.3 实验室指标 研究者以跌倒不良事件发生日期为基准，依据表单中的住院号，追溯院检验报告查询系统中保存的距基准日期前后10 d 内最近1 次的晨空腹采血报告。 血红蛋白（hemoglobin,Hb）采用流式法血液细胞分析仪检测。 贫血采用WHO的诊断标准

，即在海平面水平血红蛋白成年人男性＜130 g/L、非妊娠女性＜120 g/L 判定为贫血。 其中，血红蛋白＞90 g/L 为轻度贫血，血红蛋白≤90 g/L 为中度及以上贫血。 血清白蛋白(albumin,Alb)采用比色法自动生化分析仪测定，＜35 g/L 为低蛋白血症

。

3.7 3 0 到50岁女性对女性相关肿瘤却不够重视,宫颈癌、乳腺癌等相关检查都没有进入该人群特征标签,建议应该更加关注如宫颈TCT、乳腺肿瘤指标CA153、乳腺彩超、HPV检测等。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010 建立数据库，SPSS 24.0 分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述， 偏态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距描述；计数资料以频数和构成比描述。采用寿命表法（life-table method）描述研究对象的期初观察例数、删失例数、校正期初观察例数、死亡例数、死亡概率、生存概率及累计生存率、累计生存率标准误、概率密度、概率密度的标准误、风险率、风险率的标准误；乘积极限法（Kaplan-Meier）绘制生存曲线；Log-Rank 比较其影响因素； 应用Cox 比例风险回归模型对可能影响跌倒患者生存时间的危险因素进行多因素分析。 检验水准α=0.05。

1.3.2 共病患病情况 研究者根据不良事件上报表单中的住院号， 追溯院住院临床一体化系统电子病历中保存的由床位医生书写、 病案管理科审核的出院诊断，2 名研究者核实后并按照国际疾病分类标准编码ICD-10 的类目将其所患疾病进行分类统计，如将编码为I10-I15 纳入高血压病等

。老年患者慢性病患病情况涉及高血压、血脂异常、糖尿病或血糖升高、 恶性肿瘤 （不包括轻度皮肤癌）、慢性肺部疾患、肝脏疾病、心脏病、中风、肾脏疾病、消化系统疾病、情感及精神方面问题、与记忆相关疾病（包括老年痴呆）、关节炎或风湿病、哮喘等14 种常见慢性病

。 本研究剔除情感及精神方面问题慢性病患者， 余13 种常见慢性病种中不患或仅患1 种慢性病的患者为非共病患者， 同时患2 种及以上慢性病患者为共病患者

，其中根据共病患者罹患慢性病的数量， 分为共患2 种慢性病和共患3 种慢性病

。

3.2 本组住院老年患者跌倒后生存时间的影响因素

1.3 观察指标

1.3.1 生存时间及生存状态 终点事件定义为死亡， 截尾事件为随访中出现失访或直至截止时间仍存活。对于死亡病例，生存时间为跌倒事件发生时间至死亡的时间差；对于失访病例，生存时间为跌倒事件发生时间至最后1 次随访的时间差；对于存活病例，生存时间则为跌倒事件发生时间至截止时间的时间差，时间差以月为单位。 本研究中位随访时间为11 个月。

钱泰吉(1791—1863)《曝书杂记》：“余昔有明初抄本，即《解题》所载本”。可见宋末新出现的这个本子在明初尚有钞本，且至少流传到清钱泰吉(1791—1863)之世。

2 结果

2.1 本组住院老年患者跌倒后生存状况 最终纳入228 例患者，其中男性137 例，女性91 例，年龄（78.48±10.43）岁。截止2020 年12 月31 日，死亡67例，截尾数据共161 例。 生存情况结果见表1。 中位生存时间为29 个月，生存曲线见图1。

3.2.1 性别、 年龄 本研究结果显示， 男性、年龄≥80 岁为影响跌倒后患者生存时间的独立危险因素。住院老年男性患者，其跌倒后的死亡风险是女性的1.752 倍（HR=1.752,P=0.045），与郝莲等

研究结果一致。 究其原因：（1）跌倒后的住院老年男性患者更容易发生中度、重度损伤，在跌倒后伤害程度三级患者中20 例为男性，占71.43%。 可能与男性自身性格特点有关，相较女性好胜心及主观能动性更强，依从性更差，更愿意参与跌倒风险高的活动

。（2）75.00%的本组住院老年男性跌倒患者有共患泌尿系统疾患，其中男性疾病前列腺增生占31.25%、前列腺癌占13.75%。 下尿路症状 （lower urinary tract dysfunction,LUTD）所导致的尿频、尿急、排尿困难、等待时间长以及长时间站立排尿等增加了跌倒风险

。跌倒后所导致的生活自理能力下降、衰弱甚至创伤、骨折等并发症又影响其预后。

将本组住院老年跌倒患者按性别、年龄、事件发生时间、地点、跌倒伤害程度、血红蛋白水平、是否合并低蛋白血症、共病患病情况分组，比较其生存时间。结果显示，不同事件发生时间、地点、跌倒伤害程度的住院老年患者，其生存时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、年龄、血红蛋白水平、是否合并低蛋白血症、共病患病情况的住院老年跌倒患者，其生存时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。 5 个影响因素的生存曲线见图2。

2.3 预测住院老年跌倒患者死亡风险的Cox 多因素比例风险模型分析 以住院老年患者跌倒后的生存时间和生存状态为因变量， 将单因素分析中有统计学意义的5 个因素（性别、年龄、血红蛋白水平、是否合并低蛋白血症、共病患病情况）作为协变量，纳入多因素Cox 比例风险回归模型。血红蛋白水平、共病患病情况设为哑变量， 变量赋值见表3。 采用向后-条件参数估计似然比检验（Conditional）回归法，结果显示，住院老年男性患者，其跌倒后的死亡风险是女性的1.752 倍 （95%CI：1.013～3.030，P=0.045）；80 岁及以上住院老年患者， 其跌倒后的死亡风险是60～79 岁患者的1.893 倍（95%CI：1.107～3.237，P=0.020）；中度及以上贫血的住院老年患者，其跌倒后的死亡风险是血红蛋白正常者的2.819 倍（95%CI：1.395～5.695，P=0.004）；轻度贫血的住院老年患者， 其跌倒后的死亡风险是血红蛋白正常者的1.880 倍（95%CI：1.042～3.391，P=0.036）；低蛋白血症的住院老年患者， 其跌倒后的死亡风险是血清白蛋白正常者的1.678 倍（95%CI：1.005～2.802，P=0.048）。见表4。

3 讨论

方法：一般泡脚水的温度以40～45℃为宜，最好不要超过50℃；泡脚时间最好选择在晚上临睡前，以15～20分钟为宜。

4.内部运作管理体系建立、落实。建筑施工企业需针对自身实际情况，制定EPC业务流程，加强内部管控，保障企业归口协调管理部门或分、子公司与其他业务板块相互支撑、紧密协作；建立绩效管理机制，细化指标，进行有效的指引和约束、激励。

3.1 本组住院老年患者跌倒后的生存状况 本研究结果显示，本组住院老年患者跌倒后第1、第2、第3 年累计生存率分别为65.0%、58.0%、45.0%，中位生存时间为29 个月。目前国内外并无针对住院老年患者跌倒后生存状况的类似研究， 国内1 项针对中国居民跌倒死亡率研究发现2018 年75 岁以上人群标准化死亡率在125.68/10 万

， 死亡率低于本组患者。 究其原因，除研究人群差异外，此项研究数据来源于中国卫生与计划生育统计年鉴， 死因统计的归类错误仍不能完全避免，在某种情况下，死因登记为股骨骨折、颅内血肿等，而忽略跌倒，故其死亡率偏低。 本研究中住院患者年跌倒发生率为0.063‰，高于吴志军等

研究结果，究其原因可能与本院护理人员不良事件上报意识较强、 科室护士长对此类事件较为重视、护理部采取非惩罚性制度有关。 此外，不同医院收治的病种及病情严重度不同， 导致发生跌倒风险因素不一致

，也是导致本研究跌倒例数偏高的客观原因。

2.2 不同特征住院老年跌倒患者生存时间的比较

年龄≥80 岁以上的跌倒患者中位生存时间为21 个月，多因素Cox 风险回归结果示，其死亡风险是60～79 岁患者的1.893 倍 （HR=1.893，P=0.020）。究其原因，随着年龄的增加，住院老年患者的身体机能衰退、平衡功能失调、听力、视力等感觉系统功能减退、认知及理解能力下降，导致其跌倒发生率高

；在共患3 种慢性病的住院老年跌倒患者中， 年龄≥80 岁以上者占70%，多病共存与感染、衰弱

、多重用药、失能等密切相关，共同影响着住院老年患者跌倒后的生存状况。

选取300ms～500ms时间窗口对N400进行平均波幅检验，词语内容主效应不显著，F(1，21)=0.56，p=0.46；电极点主效应也不显著，F(8，168)=2.30，p=0.113；二者的交互作用也不显著，F(8，168)=0.66，p=0.585。但是在N400潜伏期上，不仅词汇内容的主效应显著，社群性词汇引发的N400潜伏期峰值晚于能动性词汇。而且电极点的主效应也显著，点上的潜伏期最早，F3点上的潜伏期最晚。但是二者的交互作用不显著(p=0.300)。见图1。

3.2.2 贫血、低蛋白血症 本研究结果显示，贫血、低蛋白血症是为影响跌倒后患者生存时间的独立危险因素。中度及以上贫血的住院老年跌倒患者，其死亡风险是血红蛋白正常者的2.819 倍（HR=2.819，P=0.004）；轻度贫血者的住院老年跌倒患者，其死亡风险是血红蛋白正常者的1.880 倍（HR=1.880，P=0.036）。本研究中77 例住院老年患者于跌倒前后10 d 内血液指标结果提示存在轻度贫血、33 例存在中度以上贫血，其中位生存时间分别为21、8 个月，显著低于总体中位生存时间29 个月。血红蛋白是人体各组织器官氧化还原反应和正常生理代谢的必备条件，贫血时机体不能进行正常的新陈代谢、 体内组织器官缺乏必要的营养和能量，从而易产生疲乏、困倦、体位性低血压等不良反应，因而更容易出现衰弱、跌倒

。 而跌倒后的持续贫血状态，又会使伤口的愈合能力减退，两者互为因果，共同影响患者跌倒后的生存状况。

形与1个直径1cm左右的半球，分别固定在其中一块泡沫板的直立菌丝顶端，作为匍枝根霉的孢子囊。用黑色黏土做出直径约2mm的小圆粒20个左右，一部分黏在黑色半球的截面用以演示孢子囊内的孢子，余下的黑色小圆粒用1cm的铁丝不均匀地固定在泡沫板上，作为散落在地上的孢子(图1)。

本研究中108 例住院老年跌倒患者存在低蛋白血症，占总人数的47.37%，中位生存时间21 个月，其死亡风险是正常者的1.678 倍（HR=1.678，P=0.048）。血清白蛋白是由肝细胞合成的蛋白质， 也是反映机体营养状况的基本指标之一

。 白蛋白浓度与骨骼肌强度下降有直接联系， 低蛋白血症限制了合成新白蛋白，导致肌肉萎缩和增加疾病易感性，从而引起跌倒。而跌倒后所致的持续负氮平衡状态，延长了创伤愈合时间，还加重了其营养不良状态，增加了其死亡风险。

3.3 对策 综上所述，住院老年患者跌倒后的生存状况不容乐观。 临床护理人员多将注意力集中于筛查跌倒高危患者， 而对持续处于高危跌倒风险状态中， 更倾向于发生跌倒伤害的患者未得到充分关注与干预

。 建议：（1）在对住院老年患者进行跌倒风险评估的过程中， 应重点关注年龄≥80 岁以上、营养状况差的男性跌倒高风险人群， 因其一旦发生跌倒生存时间更短。（2）联合医师、营养师、康复师建立多学科合作的老年跌倒管理团队

，共同参与患者诊疗、护理、营养、康复方案的制定与实施。对跌倒高风险或已发生跌倒不良事件的住院老年患者除积极治疗原发病外，早期行标准化营养筛查，动态评估其营养状况，制定及实施个体化的营养干预方案，并给予针对性风险防范管理。

3.4 本研究的不足 本研究的不足之处在于，研究对象来源于单中心，人群代表性不足；加之其跌倒发生在院内，均得到及时救治，故无发生直接导致死亡的案例，对这部分案例的分析缺失；血红蛋白、血清白蛋白采用单次测定结果，若研究对象大量补液或出汗均可能影响其测定结果，存在一定程度的偏倚，有待于今后的研究中进一步探讨。

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