口腔癌根治术患者术中低体温风险预测模型的构建及验证

术中低体温是指在麻醉和手术期间任意时刻出现核心体温＜36℃

。 术中持续低体温可能会引起血流动力学变化，造成心血管系统疾病

；凝血酶原合成速度减慢，术中出血量增加

；抑制白介素生成、免疫细胞聚集、氧化杀伤等作用，增加术后伤口感染风险

。 口腔癌根治术患者手术复杂，具有手术面积广、时间长、输液量多、BMI 数值较低、患者年龄较大等特点，极易导致术中低体温。目前现有的低体温预测模型

未明确纳入口腔癌根治术患者，且预测模型在实际应用中可能会受到患者人群、手术方式、以及保温方式等原因的改变而变化， 从而模型的临床效能由此下降， 此外国内外对于术中低体温影响因素及建立预测模型的研究多数基于单一保温方式，因此本研究将基于复合保温的基础上探究口腔癌手术患者术中低体温的影响因素并建立预测模型，为临床医务工作者开展关于低体温的研究提供新借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2020 年1月—2021 年11 月入住南京市某三级口腔专科医院行口腔癌根治术患者。纳入标准：（1）年龄18 岁及以上；（2）择期行口腔癌根治术术；（3）手术均在全身麻醉方式下进行；（4）术前核心温度≥36℃；排除标准：（1）术前服用影响体温调节中枢的药物;（2）甲状腺功能异常者；（3）感染性发热者;（4）患者信息记录不全；（5）腋下有伤口不易测量温度者。 本研究已获得伦理委员会批准（JX-2020-NL02）。

本研究基于文献检索、专家经验基础上筛选14个变量纳入研究，见表1。 根据样本量计算公式

，每个自变量需5～10 例患者， 即每一个变量需要5～10 个案例，考虑到数据充分性，确定每个变量纳入10 个案例。 本研究共14 个自变量,考虑10%～20%失访率等因素，因此，本研究所需样本量为175 例，最终共纳入334 例。按照手术先后顺序进行分组，总研究对象的前70%为建模组，共234 例。总研究对象的后30%为验证组，共100 例。

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1.2 研究方法

1.2.1 体温测量方法及保温措施 采用无线体温传感器iThermonitor

进行核心体温监测

。 所有患者均采用复合保温的方式。 术中手术室温度设定为21～25℃，湿度为40%～60%；静脉输液及术中冲洗液在加温箱预热至37℃； 所有患者入室后覆盖棉被，加温毯温度设置在36～37℃。

从前开朗活泼的孩子变成现在这般沉郁，这里面的利害关系他还是知道的，那日主动跟朝敏商量要不要带孩子去看心理医生，怕坏情绪积攒太久伤害太大。

在农村地区有较多养殖户存在逃避检疫的行为，由于农村地区动物防疫检疫工作缺乏有效监督管理，监督工作较为滞后。部分畜禽在检疫前均合格，长时间运输后导致其免疫力降低，运输到目的地后未能及时做好隔离观察工作，及时进行报检，将会诱发相应疫病。此外，不法分子对死因不明的动物畜禽进行贩卖，由于缺乏明确的法律规范以及市场监督，导致疫情大范围扩散[4]。

2.1 研究对象的一般资料 234 例患者作为建模人群。 其中，年龄18～83[64.00（54.00，70.00）]岁，男性147 例（62.8%），女性87 例（37.2%）。

3.1.1 年龄 本研究中，年龄越大越易发生低体温。有研究显示年龄＞65 岁，术中低体温发生率为51.3%

。这可能是因为老年患者新陈代谢率缓慢， 外周血管硬化引起阻力增加、 身体机能下降以及体温的调节能力降低，机体产生的热量无法补偿丢失的热量，引起术中核心体温下降较快。也有研究报告，年龄并非患者术中低体温发生的重要危险因素， 这可能是因为实验纳入患者中老年人数占比不大。 但在本研究中，患者多数为老年人，即使在术中采用了复保温，年龄仍是口腔癌根治术中低体温发生的独立危险因素。 在临床手术过程中针对老年手术患者有必要加强监测，积极实施保温措施，提高围术期安全性。

2 结果

1.2.2 资料收集方法 医院病历手术麻醉信息系统及电子护理文书系统收集研究对象的一般情况（年龄、性别、BMI）；患者生理因素（基础体温、合并高血压或糖尿病、手术危险性分级）；手术相关因素（麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中输血量、术中出血量、尿量、加温毯温度、手术室温度）等资料。

2.2 建模组发生术中低体温的单因素分析 将建模人群（n=234）分为低体温组（n=103）和非低体温组（n=131），采用单因素分析比较建模人群中低体温组和非低体温组危险因素的差异。 结果显示低体温组与非低体温组在年龄 （Z=1.929，P=0.054）、BMI（χ

=16.421，P＜0.001）、基础体温（χ

=9.692，P=0.002）、手术时间（Z=2.258，P=0.024）、术中输液量（Z=3.631，P＜0.001）、术中输血（χ

=8.361，P=0.004）、加温毯温度（χ

=16.848，P＜0.001） 等方面差异具有统计学意义（P＜0.01）。 详见表1。

无论是融资主体还是监管者都非道德完人，他们在追求自身利益最大化的同时可能损人利己，这是行为偏离理性的表现。民间融资主体与监管者是一种利益博弈关系，一方的利益选择将对另一方产生影响，行为动机理性应当是双方利益博弈的均衡结果。欲使双方行为动机都能趋向理性，就应当协调双方的利益关系。主观博弈理论认为，预期利益变化影响行为选择，法律通过把双方的利益预期限定在合理范围内，从行为动机上引导他们理性选择行为。

2.3 建立术中低体温风险预测模型及列线图 将单因素分析有统计学意义的7 个自变量（年龄、BMI分型、基础体温、手术时间、术中输液量、术中输血、加温毯温度）纳入多因素Logistic 回归，并对7 个自变量以及因变量进行赋值，详见表2。 结果显示，年龄、BMI、基础体温、术中输液量、加温毯温度是口腔癌根治术中低体温发生独立危险因素，见表3。 口腔癌根治术患者术中低体温风险预测模型：P=1/[1+exp(-x)]，X=0.269+0.033×年龄-1.063×BMI-1.084×基础体温+0.841×术中输液量-1.442×加温毯温度。 这5个独立危险因素的容忍度值均在0～1 之间，VIF值均＜10，因此独立危险因素间不存在多重共线性问题，构建的模型较为稳定。 列线图详见图1。

2.4 口腔癌根治术患者术中低体温风险预测模型预测效果评价 采用ROC 曲线检验模型预测概率值与口腔癌根治术患者术中低体温发生的拟合效果，详见图2。本预测模型在建模组中的曲线下面积为0.812。 以约登指数最大值为最佳截断点，约登指数最大为0.530，最佳截断值为0.435，此时灵敏度和特异度分别为0.767 和0.763。 采用Hosmer-Lemeshow检验（拟合优度检验）评价预测模型的拟合优度，结果显示P=0.656， 表明预测模型的观测结果和预测结果之间没有显著差异,校准度良好，校准曲线显示在建模人群中理想曲线和实际曲线吻合度高， 详见图3。

为了使农村财务收支情况能充分接受群众监督，我国设立了民主理财制度，以确保会计制度改革工作的顺利进行，保证对不合理的开支进行严格控制。但是实际上，我国部分农村地区对于民主理财制度的落实并不够重视，导致财务监督工作的开展仍然主要由会计人员负责，使民主理财制度形同虚设，达不到预期效果。如果不严格落实民主理财制度，会严重影响农村财务管理工作的正常进行。

3 讨论

3.1 口腔癌根治术患者术中低体温危险因素分析

2.5 口腔癌根治术患者术中低体温风险预测模型的应用效果分析 选取100 例口腔癌根治术患者纳入作为验证人群。 验证人群与建模人群在基线资料方面无统计学差异（P＞0.05），详见表4。 本预测模型在验证人群中的曲线下面积为0.816，区分度良好，详见图4。采用Hosmer-Lemeshow 检验（拟合优度检验）评价预测模型的校准度，结果显示P=0.228，表明预测模型的观测结果和预测结果之间没有显著差异,校准度良好，校准曲线显示在验证人群中理想曲线和实际曲线吻合度高，详见图5。 根据预测模型的公式，当P≥0.435（最佳截断值）时，可预测患者会发生低体温。

3.1.2 BMI BMI 较高者术在手术过程中较BMI 较低者更不易发生低体温，是低体温发生的保护因素。这是因为全身麻醉诱导后的初始体温降低主要是由于体温从核心到外周的再分配，而BMI 较高者的术中热调节血管收缩的阈值高于正常体重者， 当核心体温下降时往往因为热调节血管收缩阈值较高而得到抑制，降低热生产与热损失的比例

。 此外，一般而言BMI 较高者其体重超过表面积， 身体脂肪增加，热传导性较低，减少皮肤的热量损失。 同时脂肪细胞还会分泌循环瘦素这一激素，BMI 较高者的循环瘦素高于正常体重者，可以加快新陈代谢，提高体温

，这与Desgranges 等

研究结论一致。在本研究中，BMI＞24 kg/m

者占比不高，这可能是由于口腔癌患者因疾病原因导致营养不良， 因此在围术期医护人员需加强对BMI 较低者的体温管理，加强防范意识。

“是慢成说的。”大梁也扭头瞄着我，“慢成说很有可能。他说什么，橘生淮南就是橘，挪到淮北就不是橘了。东洋人带了十几年，很可能讲的东洋话。”

3.1.3 基础体温 基础体温低者易发生术中低体温，这可能是因为在麻醉诱导过程中，由于麻醉剂对机体温度调节的影响以及大量液体输注等原因导致体温从核心到外周的再分派， 麻醉的前1 h 是机体核心体温下降趋势最明显的阶段， 约下降0.5～1℃，之后下降幅度降低

。 术前基础体温较低者与基础体温较高者相比， 在麻醉的第1 个小时中体温下降相同的温度更容易发生低体温

。 此外基础体温人较高者，其核心温度和周围环境的温差较小，皮肤表面热量与环境之间对流产生的热损失减少及麻醉诱导所致的核心体温再分布水平降低

。 李丽等

的研究表明， 基础体温是患者围术期低体温发生的重要危险因素。 在本研究中，患者多为老年人，基础体温通常低于强壮年群体，更易发生低体温。因此针对基础体温较低的老年手术患者, 要提前做好相关应对措施,降低术中低体温发生的风险,提高围术期医疗质量。

3.1.4 术中输液量 通常手术时间长、 出血量较多需要通过大量补液来维持正常的体液循环。 研究表明

，静脉输入室温的液体超过2 000 mL 或者输注超过2 U 库存血，机体核心温度可下降1℃，这就意味着当输液量超过一定数量可导致机体热量丢失。在本研究中，虽然将液体提前进行预热，但仍是独立危险因素，这可能是因为加温设备预热液体的时间不足，或者预热液体的温度较低所致。 有研究表明

当加温设备将输入液体降温至41℃及以上时，相比对照组可有效预防术中低体温的发生， 因此在实际临床工作中， 医护人员可适当提高液体加温设备的温度或延长液体加温时间，同时减少过多液体输入，但仍需要大样本、高质量的研究来验证。

3.1.5 加温毯温度 为减少术中低体温的发生，围术期保温措施不断完善，加温输液仪、调节室温、覆盖棉被等方式逐渐发展成临床常规保温方式。 但以上方式在实际手术中对减少患者热量丢失的保护有限，所以需要使用主动加温设备预防术中低体温

。实验证明，术中进行主动加温可减少低体温发生率

，但即便是术中使用加温垫装置也不能保证完全预防低体温的发生，发生率仍有29.4%

，在本研究中在使用加温垫的基础上，低体温发生率为43.1%。 这可能是因为加温垫设置温度不同， 但是目前关于加温垫该如何设置适宜温度尚未统一， 温度过低会导致预防力度不足，达不到良好保温的效果。若温度设置过可能会引起预防过度， 使患者长期处于较高温度环境的状态，有可能被烫伤，同时也会影响患者的热舒适感， 因此关于加温垫的合适温度需要进一步的研究和验证。

3.2 口腔癌根治术患者术中低体温风险预测模型的应用价值 采用Hosmer-Lemeshow 检验评价预测模型的校准度，结果显示该模型的拟合优度较好，同时以ROC 曲线检验该模型的区分度，本模型无论在建模组还是验证组的曲线下面积均＞0.8， 表明具有良好的预测效果，约登指数最大为0.530，最佳截断值为0.435，灵敏度和特异度分别为0.767 和0.763，表明本模型对口腔癌根治术中是否发生低体温具有较为理想的预测效果。

3.3 本研究的优势及不足 优势：本研究基于复合保温的基础上构建口腔癌根治术中低体温预测模型， 对以往预测模型的纳入病种及采取的保温措施进行了更新， 同时对该类患者术中低体温有更精准的了解。将预测模型以列线图方式可视化呈现，为临床工作者量化风险，方便便捷。不足：研究过程中，医护人员的能级、对低体温的防范意识

未纳入至预测模型中，可能增加了预测结果的偏移风险。

4 结论

本研究通过单因素和多因素Logistic 回归分析筛选出影响口腔癌根治术中低体温发生的5 个独立危险因素，即年龄、BMI、术中输液量、基础体温、加温毯温度并建立风险预测模型。 此模型具有较好的区分度和校准度， 能够稳健地预测口腔癌根治术中低体温的发生风险，具有良好的临床应用价值。但本研究未进行大样本的临床验证， 今后需开展多中心大样本研究验证。

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