血液肿瘤患者化疗后肛周感染危险因素病例对照研究

血液肿瘤患者化疗后较实体肿瘤化疗后骨髓抑制更加常见，骨髓抑制是肛周感染发生的重要因素

， 血液肿瘤患者接受化疗后造成的肛周感染发生率比其他癌症患者都高。研究表明，在血液肿瘤患者化疗后，肛周感染发生率高达27%

，复发率高达31%

，并且肛周感染常伴有剧烈疼痛、肿胀、便秘，对患者的生活质量产生严重影响， 严重者发生败血症危及患者生命， 有肛周感染的血液肿瘤患者死亡风险是无肛周感染患者的4 倍

。 因此有必要早期识别血液肿瘤化疗患者肛周感染的危险因素， 以便预防其发生。 近年来关于血液肿瘤患者并发肛周感染的研究逐渐增多， 但研究内容聚焦影像学诊断价值、治疗方案的选择等

，针对此类患者影响感染发生的护理方面研究较少。 本研究旨在调查血液肿瘤化疗患者肛周感染的发生率， 分析发生肛周感染的危险因素， 为从护理角度早期预防肛周感染发生提供参考。

1 对象与方法

由于本研究中关注的暴露因素有多个， 计算样本量以最想关注的暴露因素（痔疮史）计算得到的样本量为准。 查阅文献已知对照组中痔疮史发生率为17.39%，估计OR=8，设立病例组与对照组1∶10 的比例

。 设定α=0.05，β=0.10。 计算病例组所需样本量为25 例，对照组所需样本量为250 例。

1.2 研究对象 对四川省某三级甲等医院血液内科2020 年12 月—2021 年5 月收治的348 例血液肿瘤化疗患者临床资料进行回顾性分析， 样本量足够。 纳入标准：（1）符合血液肿瘤的诊断标准

包括急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征；（2）年龄为18 岁以上；（3）化疗前检查无肛周感染；（4）入院行化学治疗。 排除标准：（1）行造血干细胞移植；（2）化疗后1 周内死亡或自动出院；（3）重要临床资料缺失（如：病史资料不完整、每日大便登记有缺失）；（4）并发其他肛周疾病，如：肛瘘、肛管息肉等。

1.3 研究工具 从临床病例收集的资料包括性别、年龄、诊断、体质量指数（body mass index，BMI）、化疗次数、血液肿瘤在本次化疗后是否缓解（骨髓象原始细胞加早幼细胞＜5%， 浆细胞＜5%，CT 示淋巴结病灶直径≤1.5 cm）、 本次住院前是否存在痔疮史、肛裂史、糖尿病史、肛周感染史、化疗期间是否便秘（≥3 d 未解大便或患者自诉大便干结、排便困难）、是否腹泻（每天排便≥3 次且排便形态改变）。实验室指标包括化疗后7 d 内血红蛋白、血小板、白细胞、中性粒细胞以及白蛋白计数，若有多次检查结果取平均值。

2.2 血液肿瘤患者接受化疗后肛周感染组与对照组单因素分析 感染组与未感染组在本次住院化疗后血液肿瘤是否缓解、是否便秘、BMI、糖尿病史、血红蛋白计数、血小板计数、白蛋白计数比较差异无统计学意义。感染组与未感染组在性别、年龄、诊断、化疗次数、是否有痔疮史、肛裂史、肛周感染史、是否腹泻、 白细胞计数和中性粒细胞计数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

1.4 资料收集方法 研究前对研究组成员进行统一培训， 熟悉掌握研究内容， 保证资料收集的一致性。 由2 名血液内科护士和研究者本人每月月底对本月出院患者根据纳入排除标准纳入病例，1 周内进行相关资料收集。 资料收集后1 周内由2 名相同资质的血液科护士分别对所收集的资料进行核查和整理，对2 名护士最终的核查结果做一致性检验。发现资料不一致时与资料收集者进行讨论并核实，2名资料核实者对核查结果有异议时， 请血液专科医生参与裁定准确的资料。 本研究所收集的资料一致性较高， 对于每一例病例是否发生肛周感染的一致性为100%。 最后核实无误的资料由双人录入。 本研究获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[2020 年审（1170）号]。

3.1 血液肿瘤患者化疗后肛周感染发生率较高

2 结果

3.2.1 肛周基础疾病 本研究结果显示，有痔疮史、肛周感染史是血液肿瘤患者化疗后肛周感染的危险因素，有痔疮史、肛周感染史的患者感染风险分别是无痔疮史、肛周感染史患者的7.733 倍和14.981 倍。分析原因是，化疗期间液体多，化疗后乏力，患者卧床休息时间延长，排便习惯改变，化疗药物引起的胃肠道反应，止吐制酸药的应用，饮食结构的改变等因素

，造成患者排便困难、腹压增加，使原有的痔疮破裂出血，为细菌入侵提供机会。发生过肛周感染的患者，虽然治愈，但病灶局部可能存在耐药菌，化疗后中性粒细胞减少期肛周感染极有可能复发。 研究结果提示： 护理上应高度重视对化疗患者肛周基础疾病的控制，尽早采取预防措施。有痔疮史的患者宜饮食清淡有营养，搭配合理，多食新鲜果蔬，必要时使用开塞露纳肛及外用马应龙痔疮膏， 保证大便通畅，避免痔性炎症、肛裂等，预防肛周感染发生

；肛周感染史的患者化疗期应每次便后及早晚进行肛周清洁，还可以使用聚维酮碘稀释液、甲硝唑加盐水等进行坐浴

，避免骨髓抑制期感染灶复发。

依据肛周感染诊断标准，348 例血液肿瘤化疗患者发生肛周感染35 例， 肛周感染发生率为10.1%。在发生肛周感染的35 例患者中，本次化疗前曾发生过肛周感染15 例。

烤烟是我国重要的经济作物之一，其品质和产量主要受遗传(品种)、生态环境(气候因子和土壤养分)及栽培管理措施等三方面因素的影响。其中，土壤养分丰度状况及供应能力与烤烟正常生长发育、产量提升及风格特征形成密切相关[1-2]。对植烟土壤养分状况分析及肥力评价能有效获取土壤质量状况，是土地合理开发利用中的一项重要基础工作，为植烟土壤改良和土壤规划提供科学依据[3-5]。

依据本次住院化疗后出院诊断是否发生肛周感染分为病例组和对照组。 肛周感染程度判断标准判断：Ⅰ度 红肿热痛局限；Ⅱ度 红肿热痛明显，脓肿形成，病灶顶部有感波动；Ⅲ度皮肤溃烂，坏死合并感染、出血，窦道或创面形成

。

2.3 血液肿瘤患者接受化疗后肛周感染的多因素分析 以是否发生肛周感染为因变量， 以单因素分析中具有统计学意义的变量（性别、年龄、诊断、化疗次数、痔疮史、肛裂史、肛周感染史、是否便秘、是否腹泻、白细胞计数、中性粒细胞计数）为自变量，建立二元Logistic 回归方程。 化疗次数原值进入，其他因素赋值方式见表2。 Logistic 回归分析显示，年龄＜60 岁、痔疮史、肛周感染史、化疗后腹泻、化疗后1 周内白细胞计数＜1×10

/L 是发生肛周感染的独立危险因素（P＜0.05），见表3。 其中肛周感染史的OR值最高，其次是年龄＜60 岁、痔疮史。

3 讨论

1.5 统计学方法 采用R-3.6.6 进行统计分析，采用均数±标准差或者中位数及四分位数对计量资料进行描述，用例数和百分比对计数资料进行描述。 采用独立样本t 检验、Wilcoxon Mann-Whitney U 秩和检验对计量资料进行差异性分析， 采用卡方检验或Fisher 确切概率法对计数资料进行差异性分析。 对单因素分析中有统计学意义的变量， 纳入回归方程进一步进行Logistic 回归分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

本研究结果显示，348 例血液肿瘤患者接受化疗后肛周感染的发生率为10.1%。 肛周感染作为血液肿瘤患者化疗后常见的并发症， 居于化疗后感染的第3 位，一旦发生，90%的患者会感到肛周疼痛，30%的患者出现肛周局部肿胀，25%的患者需要进行肛周脓肿引流术

。 对患者排便、睡眠、坐卧等日常生活带来极大困扰，同时延长住院时间，增加住院费用，降低患者生活质量。 由于肛周特殊的位置及解剖结构， 感染存在隐匿性， 一旦发生极易延伸至邻近组织，最终进展为广泛的全身性感染和败血症

，严重影响患者的治疗和预后，甚至危及患者生命。

观察组在对照组基础上，进行感恩拓延-建构理论疗法，包括：①励志讲座：出院之前请专家对患者召开讲座，使患者保持良好的精神状态；②培养广泛兴趣：鼓励患者通过听音乐等方式来分散注意力，减轻焦虑情绪；③正向回忆：鼓励患者回忆以往的生活情景，在生活中保持良好的心态；④感恩表达：培养患者的感恩之心和表达之情，节假日给朋友、家人等写祝福语表达祝福之情；⑤生活杂记：指导患者采用记日记的方式记录身边的事情及对以后的期望等。

中央政府和地方政府具有不同的政策偏好，这源于中央和地方在政策目标和利益取向上的不同，一项科技创新政策在不同层级的政府眼中所发挥的作用是不尽相同的。牛忠志认为由于地方政府的科技创新政策能够直接作用于当地的企业，目标比较明确，反映更加迅速，手段也更加直接，从而在推动科技发展方面与中央科技创新政策相比能够取得更加有效的效果。也有学者持完全相反的观点，李建民、陈敏认为地方政府在政绩考核的压力下，往往会以GDP总量为主要追求目标，而在此背景下，地方政府对科技投入的热情并不高，这就造成了科技创新政策在地方的实施效果大打折扣，在科技创新政策的制定上也远远落后于中央政府。

3.2 血液肿瘤患者化疗后肛周感染的危险因素

2.1 血液肿瘤患者接受化疗后肛周感染发生情况

将采集的叶片保存于湿润的封口袋中带回实验室，一部分直接称量叶片鲜质量，然后在 75 ℃烘箱中烘48 h，称量，计算每个叶片含水量；另一部分用超纯水洗净并自然晾干，于80 ℃下烘干48 h至恒重，而后在过量O2中完全燃烧并收集CO2，然后用气体质谱仪Delta Plus测定试样中的δ13C含量，测量精度小于 0.1‰（Craig，1957）。计算公式如下：

3.2.2 年龄＜60 岁 本研究结果显示， 年龄＜60 岁是肛周感染的危险因素， 年龄＜60 岁肛周感染发生率（11.0%）高于年龄≥60 岁肛周感染的发生率（6.7%）。分析可能的原因是， 本研究中纳入的中青年患者较老年患者接受了更高强度的化疗， 化疗后骨髓抑制更严重、时间更长，增加了感染风险。 本研究中年龄＜60 岁的患者化疗后1 周内中性粒细胞计数平均值低于年龄≥60 岁患者的检查结果 （3.26×10

/L vs 3.68×10

/L）。由于肛周部位隐匿，中青年患者更不愿意向医护人员提及肛周问题，减少了对肛周的观察，错过了最佳的干预时期， 增加了肛周感染发生的危险

。 应加强对化疗期中青年患者的健康宣教，详细讲解预防感染的重要性，引起患者的高度重视，提高其参与预防感染的积极性，做好肛周清洁，护理人员每日询问患者肛周情况， 及时采取干预措施预防或控制感染的发生与发展。

3.2.3 化疗后1 周内白细胞计数＜1×10

/L 本研究发现化疗后1 周内白细胞计数＜1×10

/L 是肛周感染的危险因素。 由于绝大部分化疗药物有骨髓抑制作用，血液肿瘤患者在化疗后1～2 周进入低细胞期，越早时间出现白细胞更低，表示骨髓抑制更严重，导致患者免疫力低下，化疗后容易发生感染，与毕竟优等学者

观点一致。 血液肿瘤患者骨髓造血功能受损，化疗后正常细胞受到损伤，当白细胞计数＜1×10

/L，淋巴细胞计数下降甚至无法正常计数， 机体免疫功能紊乱，感染风险增加。化疗期白细胞较低的患者应该注意手卫生，加强个人皮肤清洁，有条件者可入住单人病人或者无菌层流病房，以减少感染的发生。

3.2.4 化疗后腹泻 本研究还发现化疗后腹泻是肛周感染的危险因素，便秘不是肛周感染的危险因素。既往研究结果显示： 便秘或者腹泻均是肛周感染的影响因素

，原因是便秘时大便干结，干硬大便与肛周粘膜接触，易使肛周粘膜受到机械性损伤，局部肛裂，是肛周感染的重要原因之一；大便长期堆积，肛周静脉回流受阻，影响肛周局部血液循环，容易引起肛周撕裂、肿胀、疼痛。本研究纳入的研究对象、血液疾病类型与既往研究不一致， 以及临床经验性用药不同、地域不同、医疗条件等原因，导致研究结果不一致。本研究中便秘患者虽多，可能便秘严重程度不及既往研究中患者高，便秘的患者104 例，肛裂患者仅20 例，肛周局部损伤较少，细菌入侵的机会降低，感染发生率降低。

在模型GM(1,1)中，参数-a为发展系数,b为灰色作用量；-a反映了及的发展态势。一般情况下,系统作用量应是外生的或前定的,而GM(1,1)是单序列建模,只用到系统的行为序列(或称输出序列、背景值),而无外作用序列(或称输入序列、驱动量)。GM(1,1)模型中的灰色作用量是从背景值中挖掘出来的数据,反映数据变化的关系,其确切内涵是灰的。灰色作用量是内涵外延化的具体体现,其存在是区别灰色建模与一般输入输出建模(黑箱建模)的分水岭,也是区别灰色系统观点与灰箱观点的重要标志[16]。

正常的大便为中性、弱酸性或弱碱性，腹泻时大便呈强酸性或强碱性，大便持续污染与刺激，肛周潮湿，反复肛周擦拭，更容易引起肛周皮肤破损、糜烂，增加了感染发生率

。 所以化疗期患者应高度重视环境卫生和饮食卫生，勤洗手，避免不清洁饮食引起的腹泻

，密切关注大便情况，发现大便次数增多或性状改变，及时告知医生，积极用药控制；解便后使用婴幼儿专用的柔软纸巾，用棉布蘸温水清洗肛周，必要时使用吹风吹干肛周皮肤，保持干燥；若局部出现炎症，可使用润肤霜、皮肤保护膜、皮肤保护粉等，有效隔离粪便，保护皮肤，促进愈合

。

泄漏曲线的测定：称取5 g预处理的树脂，湿法装柱，用一定浓度的花色苷溶液进行吸附，流出液用接收器接收，每10 mL收集一次流份，测定其浓度，当流出液的浓度达到上样液浓度的 1/10时认为已经有花色苷类物质透过，停止上样，绘制泄漏曲线。

3.3 本研究的局限性及进一步研究方向 本研究仅对1 家三级医院血液肿瘤患者进行研究， 研究结果代表性不明确。 未纳入化疗方案、化疗强度、C-反应蛋白、降钙素原等作为影响因素。在今后的研究中将进一步扩大样本量， 控制这些混杂因素进行进一步分析， 以更加深刻的了解导致肛周感染的因素以及相关因素之间的内在联系，并进行多中心、前瞻性研究进一步证实。

[致谢] 感谢四川大学华西医院临床研究管理部康德英老师对本论文统计学方法的指导和审核。

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