ICU营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防干预研究

2020 年美国肠内肠外营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）将再喂养综合征定义为： 长期饥饿或营养不良的患者，在再次喂养时出现了磷、钾和/或镁的1 种或以上的水平降低， 或硫胺素缺乏的电解质代谢和体液紊乱，以及由此产生的一系列呼吸、循环、神经等系统功能障碍甚至死亡的综合征

。 其诊断标准为在5 d 内恢复或大幅增加能量供应， 任何一种或以上血清磷、钾和/或镁水平降低（10%～20%轻度，21%～30%中度，＞30%重度）和/或器官功能障碍。再喂养综合征是营养支持潜在的致命性症候群， 危重症患者在高应激、高代谢状态下更容易发生，并且与其不良预后、病死率增加密切相关。 研究显示ICU 患者再喂养综合征发生率为30%～59%

， 由于再喂养综合征患者的临床表现缺乏特异性

，易被危重病掩盖，且医护人员对其认知与防治不足， 导致其影响因素的评估尚不完善。虽然近年来国内外对再喂养综合征研究逐渐深入，但如何规范化进行再喂养综合征风险评估及预防尚无统一的标准。通过对有再喂养综合征风险的患者进行风险评估、建立营养护理计划和监测可降低重症患者与再喂养综合征相关的发病率和死亡率

。 因此亟需构建再喂养综合征风险评估及预防方案以降低再喂养综合征的发生率，为临床应用提供借鉴。

知识转化模型（Knowledge to Action Framework,KTA）由Graham 团队

在2006 年提出，包括知识产生和行动2 个环节，旨在指导实践者做什么、怎样做以及在怎样的场景下开展证据应用。 知识转化模型有助于加速循证护理的应用， 也有利于本土化实用护理知识的生产与推广， 帮助医疗资源的更合理应用,其对于指导临床循证证据的应用有重要意义

。本研究成立再喂养综合征管理研究团队， 以知识转化模型为指导， 按照循证方法学过程对现有再喂养综合征预防及管理的相关证据进行检索、评价、内容提取及综合论证， 同时结合我国医疗环境以及临床的实际需求，构建ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案并探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样，选取2020 年6 月—2021 年6 月上海市同济大学附属第十人民医院重症医学科行营养支持的患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）ICU 入住时间＞48 h；（3）营养风险筛查（NRS-2002）≥3 分；（4）开始营养支持并预计持续喂养时间≥5 d；（5）患者和（或）家属签署知情同意书，愿意配合该研究。 排除标准：（1）终末期恶性疾病；（2）糖尿病酮症酸中毒并发症；（3）近期甲状旁腺切除术或用磷酸盐结合剂进行肾脏替代治疗的患者；（4）孕妇或哺乳期患者。 剔除、脱落标准：（1）依从性差，未能按规定实施方案者；（2）资料不全者；（3）研究过程中自行退出者。采用非同期对照试验，2021 年1—6 月收治的401 例重症医学科行营养支持的患者为试验组，2020 年7—12 月收治的478 例重症医学科行营养支持的患者为对照组。 干预期间无患者脱落或剔除。患者一般资料比较具体见表1。 本研究通过上海市第十人民医院伦理委员会审查（2020-KN-82-01）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组参考重症患者早期肠内营养临床实践专家共识

及成人补充性肠外营养中国专家共识

进行患者常规的营养支持护理。 再喂养综合征预防措施包括患者入科时由床位护士采用NRS2002对患者进行风险评估； 评分≥3 分予以营养干预，由医护联合按照专家共识进行肠内营养流程化管理，在营养支持过程中每日进行肠内营养支持可能性评估，根据患者肠道功能分级标准，评估肠道功能，启动肠内营养支持；在肠内营养支持期间，由护士每4 h 采用肠内营养耐受性评估表进行耐受性评估及并发症的预防管理；当目标热卡不能满足患者机体60%需要时，予以补充性肠外营养支持，补充患者所需的热卡、糖、脂肪、蛋白质、微量元素等，肠内营养供给热卡达到60%时，停止肠外营养。 再喂养综合征风险识别及干预措施包括临床医生根据患者电解质水平及临床症状评估并识别患者是否存在发生再喂养综合征的风险；医生判定患者存在再喂养综合征风险时或已发生再喂养综合征，开具相关医嘱，护士根据医嘱予以患者补充电解质钾、磷、硫胺素、维生素以及铁剂，同时根据医嘱对患者目标热卡及体液进行管理。

贵州毕节四名留守儿童喝农药自杀事件令人心碎，这个事件虽然极端却非个例。悲剧过后，人们应该追问六千万留守儿童问题是如何造成的？就是因为他们从小就被自己的父母留在了在家乡，失去了亲情和爱。

“我们一连是兵的种，是将的魂，好样的！”马国平顺着队列，一一拍打着站出来的战士，“我们这次要采用强攻，冒着枪林弹雨向躲在寺庙的日军发动最后的冲击，打垮他们，你们敢吗？”

1.2.2 试验组

1.2.2.1 组建多学科ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防团队 团队由12 人组成，由重症医学科护士长任组长， 主要负责制订小组内各成员职责、小组管理及组员之间的沟通协调；选取重症医学科医师2 名， 营养专科护士5 名， 营养科医师1名，科研小组骨干1 名及护理研究生2 名作为组员，全部具有本科及以上学历且在相关领域工作3 年及以上，营养科医生负责指导营养评估与干预，重症医学科医师负责营养质量管理的监控及督查， 营养专科护士负责对参与本研究实施的人员进行培训与考核， 科研小组骨干和护理研究生负责收集相关资料与数据统计。

1.2.2.2 制订ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案

1.2.2.4 培训落实与质量控制 实施前对实施者进行选拔、培训与考核。选取重症医学科具有本科及以上学历、护师及以上职称、工作年限≥3 年、具备良好沟通能力的责任护士作为预备实施者， 通过案例教学法、系统化评估、风险预判培训、临床考核等多种方法开展相关培训， 培训内容包括再喂养综合征疾病相关知识、评估方法、营养状况的监测等，经理论与操作考核通过者作为本研究的实施者。 在研究期间，多学科团队成员每周进行疑难危重病例讨论，并对实施者进行跟踪，不定期开展考核和评价，及时总结、 反馈实施过程中存在的问题并进一步优化整改、强化落实与效果评价。

1.2.2.2.1 基于循证证据总结 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具

形成ICU 再喂养综合征风险评估及预防管理的初始问题， 按照证据金字塔“6 S”证据模型

进行证据检索，对最终纳入的文献进行相关证据的提取， 并采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对应的评价标准

对系统评价、随机对照研究、类试验研究、队列研究、病例对照研究、描述性研究、专家共识等进行评价，采用AGREE II

对指南进行评价。 证据等级分为1～5 级。 根据证据的有效性、可行性、严谨性，划分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。 对所提取的证据进行合并、归纳，形成ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防管理的最佳证据总结。

1.2.2.2.3 方案的制定、完善与修订 选取5 例重症患者实施方案初稿，检验方案的可行性，根据患者反馈和实施者意见对初始方案进行精细化调整与完善，并通过2 轮专家会议对方案进行修订，形成最终再喂养综合征风险评估及预防方案， 方案具体包括2 部分即再喂养综合征的风险评估及识别； 再喂养综合征的预防管理措施。 具体内容见表2。

1.2.2.2.2 证据的临床适用性评价 采用量性问卷和半结构访谈的研究方法向研究所在医院试点科室的医生、护士、营养师开展证据的临床适用性评价调查，明确初始方案临床实施的促进、阻碍因素。 研究工具依据证据在临床的可行性、适宜性、临床意义、有效性及KTA 模型中证据应用的促进、阻碍因素制定，分为量性问卷和访谈提纲。 针对每条证据总结进行一对一深入调查，由此得到适宜在临床开展的推荐意见，作为构建循证实践方案的证据基础；同时评估试点科室再喂养综合征风险评估及预防团队在人力、物力、资源、组织架构方面对引入证据的准备度，以明确组织环境是否有利于证据转化，由此形成ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案初稿。

1) 适当放大选择港口的中转时间差阈值条件后，由于港口选择范围的扩大使得港口群内某些核心枢纽港的泊位资源压力得到缓解，非核心枢纽港的泊位资源得到进一步利用。

1.2.3.1 ICU 营养支持患者再喂养综合征发生例数采用2020 年美国肠内肠外营养学会

界定的再喂养综合征诊断标准进行重症患者是否发生再喂养综合征的判断，即（1）任何一种或以上血清磷、钾和/或镁水平降低（10%～20%轻度再喂养综合征，21%～30%中度再喂养综合征，＞30%重度再喂养综合征）和/或器官功能障碍。 （2）在重新启动或大幅增加能源供应的5 d 内发生。 在方案实施第5 天由团队内医生根据患者血清电解质情况结合患者自身情况进行综合评估，最终确定患者是否发生再喂养综合征。

偏置电路中的电容C2、C3和C6均为电源滤波电容，滤除电源线上的杂波，防止其对电路性能产生影响，但是这3个电容也会对电路之间匹配性能造成一定的影响，需要根据实际的滤波效果和匹配性能的需求，经过多次的仿真，取合适值。

一般只要把蛋白质的摄入量稳定住，再把脂肪的量控制住，剩下的就全是碳水化合物提供能量了。在蛋白质和脂肪摄入固定的前提下，碳水化合物的多少就可以影响体重的变化了，碳水化合物多了就会使体重增重，反之则减重。所以孕妇要逐渐找到适合自己的碳水化合物的量，以保证体重适宜地增加。

1.2.2.3 实施ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案 （1）由团队成员联合床位医生在第1 天、第4 天、第7 天、第10 天进行，评估内容包括再喂养综合征危险因素识别，危险人群识别，异常症状及体征识别，电解质评估；（2）在团队成员指导下床位护士根据评估结果确定ICU 营养支持患者再喂养综合征风险等级及电解质水平， 风险等级包括无风险；低风险（包涵1 个次要危险因素）；高风险（包涵1 个主要因素或2 个次要因素）； 极高风险（BMI＜14 kg/m

； 体质量丢失＞20%；饥饿＞15 d）；（3）床位护士及床位医生在团队成员指导下根据风险等级及患者电解质情况进行患者电解质磷、钾、镁的管理；不同风险人群热量摄入、体液、钠、硫胺素、铁剂、维生素的管理；每日监测患者的水和状态；针对高风险及极高风险的ICU 营养支持患者每日心电图监测。 2 组患者再喂养综合征风险评估及预防措施比较见表3。

1.2.3.2 ICU 营养支持患者再喂养综合征相关生化指标 在喂养前及喂养第5 天

检查患者血清电解质（磷、钾、镁）、血清白蛋白及血清前白蛋白并记录。

1.2.3.3 急性生理与慢性健康状况评分(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ) 由Knaus 等于1981 年提出并于1985 年进行修改，是目前ICU 内最具权威性的用于评估重症患者病情及预后的评分系统。该评分系统由3 部分组成，分别为急性生理评分、 年龄评分和慢性健康状况评分，其最终得分为3 项评分总和，分值越高代表病情越严重，其理论最高分为71 分。APACHEⅡ因其使用简单，结果可靠，能够帮助医护人员定制和修正诊疗计划而在ICU 内广泛用于危重患者的预后评估

。收集ICU 营养支持患者入ICU 时及转出ICU 时的APACHEⅡ。

1.2.4 数据收集方法 本研究由2 名护理研究生进行评价指标相关数据收集， 收集数据包括患者的一般资料、 患者开始营养支持前最近点测得的血清电解质（磷、钾和镁）和血清白蛋白、血清前蛋白数据及营养支持第5 天的数据， 并收集患者的急性生理与慢性健康状况评分资料。 由1 名科研骨干进行数据的核对； 在评分录入阶段， 研究者再次核实评估内容，发现错误和遗漏的项目及时填补，以保证录入数据的准确性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述，组间比较用卡方检验；计量资料经K-S 拟合优度检验， 均符合正态分布，采用均数±标准差描述，2 组间比较采用两独立样本t 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.2.3 评价指标

2 结果

2.1 2 组ICU 营养支持患者再喂养综合征发生率、血清电解质、血清白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ评分比较 方案实施后，试验组发生再喂养综合征17例，其中轻度11 例、中度6 例；对照组发生再喂养综合征89 例，其中轻度45 例、中度24 例、重度20 例；2 组再喂养综合征发生率比较， 差异有统计学意义（P=0.001）。

试验组患者喂养5 d 后的血清磷、血清钾、血清镁与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；试验组喂养后患者血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平与对照组比较明显升高（P＜0.001）；试验组转出ICU 时APACHEⅡ评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表4。

（2）制定相应的优惠政策。如高速公路服务区旅游厕所建设减免收投资许可证、行政事业单位免收公厕拆迁建设管理费用等。

3 讨论

3.1 ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案可降低再喂养综合征的发生率 加强ICU营养支持患者的营养状态评估和喂养护理对于降低再喂养综合征发生率尤为重要，合理的再喂养综合征预防及管理方案可以有效预防再喂养综合征的发生，规避再喂养综合征发生的风险

。 本研究结果显示，方案应用后，试验组再喂养综合征的发生率低于对照组（P=0.001），表明ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案可以有效降低ICU 营养支持患者再喂养综合征的发生率。再喂养综合征是一种复杂的疾病， 其特征是低磷血症，但其他生化异常如低钾血症、低镁血症、硫胺素缺乏以及钠和体液平衡失调也很常见

。 现有研究表明，再喂养综合征的发生危险因素可归因于患者营养状态

、疾病因素

、药物治疗因素

、营养治疗因素

及高龄、酗酒等其他因素

。通过组建再喂养综合征质量控制小组、完善电解质管理、加强患者营养状态评估、制订科学的喂养策略、加强喂养护理管理、提高ICU 医务人员对再喂养综合征的防范意识和识别能力

对降低再喂养综合征发生率尤为重要。本研究实施的方案内容包括风险评估及管理人员的选择、危险因素的识别、危险人群的预防管理措施，涵盖了预防再喂养综合征发生的大部分危险因素，因此，可以有效的预防重症患者再喂养综合征的发生。

Brown 等

指出，较高水平的前白蛋白是低磷血症的保护因素， 可以作为再喂养综合征的预测指标之一。 本研究显示试验组喂养后患者血清白蛋白、血清前白蛋白与对照组比较明显升高 （P＜0.001）。低磷的严重危险因素是喂养前前白蛋白水平的降低，而低磷是再喂养综合征的重要临床表现，尽管危重患者的蛋白水平受多种因素影响， 但两者仍能较好的反映患者的营养状况， 通过方案的实施可以将患者的蛋白水平维持在较高的水平状态， 从而预防再喂养综合征的发生。

2) 在光合特性方面,外源压力处理对砂土中Pn，T和Gn的影响与黏土一致,即在每个生育期,Pn在T2处理中高于T3,这与外源压力处理下砂土中甘薯生物量的变化趋势一致．生育期、外源压力和土壤类型对Pn/T的影响并不一致,其中外源压力与Pn/T之间没有显著关系,而生育期和土壤类型对Pn/T具有显著影响．

3.2 ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案能否改善重症患者疾病结局仍需进一步研究 APACHEⅡ是发生再喂养综合征的重要影响因素之一

，本研究将APACHEⅡ评分作为研究评价的结局指标， 结果显示2 组患者在转出ICU 时的APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。倪军喜等

的研究指出发生再喂养综合征与未发生再喂养综合征患者比较，2 组患者的APACHEⅡ评分比较无统计学意义；目前针对再喂养综合征与患者疾病结局的相关性研究缺乏大样本随机对照研究，因此，APACHEⅡ评分是否是再喂养综合征的重要影响因素，是否可以作为再喂养综合征患者结局指标的预测因素，仍待进一步研究。

4 结论及本研究不足之处

ICU 营养支持患者再喂养综合征风险评估及预防方案的实施可以有效的规避再喂养综合征的风险因素， 便于医护人员准确及时的识别再喂养综合征高危险人群，进而做到及时干预，有效预防再喂养综合征的发生。本研究的不足之处在于，未进行再喂养综合征发生后该方案的效果研究，同时未进行方案多中心实施的效果研究，有待于今后进一步深入探讨。

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