公立医院医疗服务项目定价策略研究*

周莹，阚鹰，章燕静，李明月，汪纯，钱红英

(无锡市第二人民医院，江苏省无锡市 214002)

公立医院医疗服务价格水平不仅体现我国政府相关法律规范与原则，也关系到医疗单位自身的发展与收益。科学合理地制定公立医院医疗服务价格，一方面，能够让百姓看得起病，充分体现社会主义的优越性；另一方面，也能让公立医院实现可持续向前发展，充分突现其优质、公益的价值。

我国从建国初期至1999年，公立医院医疗服务价格实行了一种实际定价低于成本的社会福利价格；进入21世纪至2014年，药品加成可以有效弥补医疗服务价格的不足；2015年后各地陆续推行了药品零加成，医院的补偿转换为医疗服务费用收费和政府补贴两个途径。从医疗服务价格调整历程上来看，整个定价导向上逐步向体现服务价值转变，但补偿存在不足，公立医院的运营及发展受到一定的制约及影响。

2016年，国家发改委等四部委联合发文，要求至2020年逐步完善以成本为主的医疗服务价格动态调节的新型机制。因此，对于公立医院医疗服务的价格制定应该在医院项目服务成本补偿为主的基础上兼顾医院发展。

1 公立医院医疗服务定价存在的问题

1.1 价格与成本相背离

早期对公立医院福利性的定位决定了公立医院的医疗服务项目的定价往往低于成本，同时医疗服务供给者如外包服务人工、能源等随经济发展而上涨，医疗服务价格不变，执行时会偏离实际的成本价格较大[1]。

1.2 价格与价值相背离[2]

医务人员的教育和培训成本高，时间长，由于疾病的复杂性、多样性，医生在诊断及治疗过程中，需运用大量的医学知识及专业技能，需承担一定的技术风险。而工资、奖金是公立医院医务人员的技术价值体现的唯一途径，其真正的价值成本无法得到全面的补偿。

1.3 相同省份不同城市物价水平差异

目前医疗服务定价主要考虑不同级别、类别医院的差异，但相同省份其不同地区的物价水平及患者的经济水准存在较大差异，部分地方经济发展水平较高而服务定价未同步提高。

2 影响医疗服务定价的因素

影响医疗服务定价的因素有很多，从目前国内外医疗服务定价方式、制订的途径和手段来看，主要影响因素包括：成本因素、需求性因素和市场竞争性因素。

2.1 成本因素

医疗服务价格制定的主要基础为真实、透明地进行医疗服务费用成本的测算。任意一项费用成本元素的费用价格变动，都会直接导致医疗服务费用成本的改变，而这种费用成本的改变必然也会给医疗服务费用成本带来价格的改变。理论上，在对医疗服务项目价格进行制定的整个过程中，如果医疗服务项目的费用和成本相对较高，那么它们所需要的医疗服务的价格就可能会更加昂贵；反之也是。也就是说，医疗服务费用的成本与医疗服务的价格呈正相关，基本医疗服务定价受成本因素影响最大。

2.2 需求因素

我国社会经济中人们对医疗服务的要求总体上比其他服务受价格和市场变动的影响要小，但不同的医疗服务类型和项目的市场需求弹性也存在一定的差异：基本的医疗服务缺乏弹性，价格的波动变化对市场需求量的影响很低[3]；特殊的医疗服务则具有较大弹性，价格变动对需要的影响很大。公立医院为了有效缓解基本医疗服务的供给压力，通过推广和开展各类专业特需的医疗服务[4]，为那些具有较强的支付和接受治疗能力的患者提供了个性化、更高层次的优质医疗服务，能够在一定的程度上实现患者之间的资源分流，满足各种多样化和不同的层次。同时，特需医疗服务的价格使我国从根本上摆脱了医疗服务价格政策的束缚，能够为公立医院带来经济效益，弥补了公立医院部分医学服务的费用和成本开销[4]。

2.3 竞争因素

医疗服务的准入成本较高，其竞争的激烈性不如一般商品。但另一方面，随着政府鼓励社会资本进入医疗服务市场后，医疗服务市场所面临的竞争也越来越大，尤其是反映在相关投入低、产出高的专科民营医疗服务。2015年以来，国家在公立医院改革、药品改革、医保、财政及财务管理等方面出台了一系列相关政策，使得非公立医院医疗服务定价策略的制定更具有灵活性，所以对公立医院的服务定价应酌情考量市场竞争因素。

3 公立医院医疗服务项目定价策略

公立医院的医疗服务从其性质上而言属于公共服务产品，根据公共经济学理论，公共服务定价的重要原则之一就是损益平衡原则。同时医疗服务又是社会服务，按照价格理论，也需要遵循供求关系与需求弹性理论。通过以上对国内不同阶段公立医院医疗服务价格定价情况及影响医疗服务定价因素的分析，我们初步提出公立医院医疗服务项目定价策略。

3.1 确立合理的定价目标

公立医院的定价目标是以满足患者需要和实现公立医院运行成本补偿为基础的，它是实现医院运行总目标的保证和手段。在目前政府制定公立医院医疗服务项目价格的政策下，对价格制定部门而言，医院医疗服务项目的定价建议结合以下四个方面进行整体考虑(见表1)。

表1 公立医院定价目标

3.2 提升信息化水平

提升公立医院信息化程度，着力对医疗服务项目在作业设置、成本核算、信息公开等方面提供技术上的可及性；探索和构建全国各级公立医院费用大数据信息平台，为加快推进医改在横向纵深领域发展、医疗服务定价、医保费用支付标准定价、医院内部控制与决策等各个方面的工作者提供精准、可靠、多维度信息系统。

3.3 提升成本核算能力

架构规范和作业精细的医院分摊式成本核算管理体系的完善和构建，能够促使医院从传统分摊式的成本核算转变到以较为精准的分摊式核算，产出详实的项目成本、疾病诊断相关分组等分摊式成本资料，可以引导临床科室进一步规范其诊疗行为，构建规范的临床护理服务路径，实现以合理的医疗资金投入服务于患者并产生应有的社会价值。医疗服务项目成本核算工作在今后的实践中必将更为重要、精准、全面和成熟[5]。

3.4 注重培养医院管理会计

随着新医改的深入发展，需要医院的财务人员在掌握医院财务管理的基础上，了解医疗各环节的工作流程，以便能够帮助医院实现有效的资源配置。财务人员的职责工作不再仅仅单纯地局限于成本核算与监督[6]，还必须从医院正常运营的角度对临床业务进行事前预测与事中控制，必须进一步加快将财务人员向管理会计的过渡转型与培养，将目标成本管理、标准成本管理、变化成本管理、作业成本管理、生命周期性成本管理等管理会计工具，应用于医疗服务精准定价。

3.5 医疗服务项目定价类别划分

当前医疗成本的补偿主要依靠医院提供医疗服务所获得的收入，同时结合公立医院公益性的特征，基本医疗服务价格的制定应以医疗服务成本的补偿为基础。因此根据现有的医疗服务项目的性质不同，可以把我国现有的基本医疗服务类项目主要分成四类: (1)以劳务成本为主的诊察类、护理类、治疗类、手术麻醉类[7]；(2)以设备+专业判定为主的检查类；(3)以仪器+材料耗费为主的化验类；(4)其他类。

3.6 分类项目的定价策略

3.6.1 以资源为基础的相对价值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)方法运用于以人力劳务成本为主的项目定价。以劳务成本为主的项目主要包括诊察、治疗、护理、手术、麻醉等以医务人员人工操作为主的医疗服务项目。

RBRVS是1992年用于美国基本医疗保险(Medicare/Medicaid)支付的价表[8]，其主要特征之一是直接区分医师费和医院费。 RBRVS体系中医生的劳动价值构成相对价值数值主要是包含医生在医院内部提供该项服务的平均工作期、服务过程中所需的技能及其强度，因此让医务人员的实际劳务价值获得更加客观的体现。从而可以借鉴RBRVS中不同操作的医生劳动价值的相对值，探索能够体现医务人员劳务与技术的服务项目定价方式。

在定价计算中，定价模型:P=C÷R×r×Ii×Ji。P为医疗服务项目的价格；C为提供医疗服务所需的全部成本和总额，包括医师的人力成本、辅助工作者的薪酬、固定资产的折旧、住宅租金、低值易耗品、药品试剂、管理费和其他成本等；R是提供的所有医疗服务项目总的RBRVS相对值；r 是某一项医疗服务项目RBRVS投入相对值；Ii是地区差异调整系数，i表示经济发达地区、经济中等地区、经济欠发达地区；Ji是医院等级调整系数[9]。

在对诊察、护理、治疗、手术等医学服务类项目的价格定量过程中，将传统经济学理论和RBRVS有机结合，体现了不同的手术、操作类项目之间相对价值差别，同时结合不同的地区和医院级别，使得其价格更加客观化地体现出了医务人员的劳动力与技能价值。

3.6.2 估时作业成本法运用于以设备+人员判定为主的医疗服务项目定价。设备+人员判定类的医技类项目，其特点是在利用医疗设备进行相关检查后，还需由医务人员以职业经验进行判断并得出相应结果的诊疗过程，此类项目主要包括CT、MRI、B超、病理等检查类医疗服务项目。该类服务项目定价，不仅仅单纯体现设备等使用成本，同时还需结合必要劳动时间来体现医务人员劳动价值。

在制定项目价格时，可按以下步骤实施:(1)对提供这种类型的医学服务工程项目的门诊费用进行归集和计算。(2)归集计算医疗服务项目成本与目标收益，结合时间因素计算产能成本目标率[10]。C=(c+p)÷T(C:产能成本目标率；c:成本；p:目标收益；T:项目耗时)。(3)计算项目收费单价。P=C×T+H+Y(H:不能收费的材料费，Y:医疗风险成本)。

在对以设备+人员判定为主的医疗服务项目定价策略中，运用估时作业成本法，通过计算产能成本目标率，在能够实现目标收益的同时，也使医疗服务价格的制定充分体现了医疗服务价值由必要劳动时间决定的经济规律。

3.6.3 成本保本定价法运用于设备+材料耗费为主的医疗服务项目定价。设备+材料耗费为主的医疗服务项目主要包括各种检验设备项目，此类项目一般具有小批量操作、对试剂等原料和仪器的依赖性较大、对人力劳务的依赖性较低、一份样品的对象可以被用于多种不同的类型检验、不同的类型检验项目难以按照相似的标准进行成本核算和定价、不同实验方法产生的差异提高了定价难度等特点。

同时根据目前定价部门对检验项目收费价格降低的趋势，针对此类项目，可根据损益平衡的目标，采用成本保本定价法(损益平衡定价法)来实行定价[11]，即:盈亏平衡点(工作量)=固定成本/(项目收费价格-单项平均变动成本)[12]。其中:盈亏平衡点的工作量可参考历史工作量，固定成本主要为设备折旧，变动成本主要为试剂耗材，不考虑人力成本间接体现公益性。

3.6.4 需求导向定价法运用于特需医疗服务项目的定价。特需医疗服务项目是除医院基本医疗服务外为满足人民群众需求的补充服务[13]。因此，其特点主要为：具有一定价格弹性，对社会公益性、公平性影响不明显，患者个性化、特殊化[14]。

应用市场需求导向法诊断服务定价的方法和步骤分别为：对医疗服务市场需求的调研和分析，细分市场；确定开展专门必须要的医学卫生服务项目；制订营销战略；根据营销战略，在综合分析企业的成本、价格、市场竞争等各种影响因素基础上，以成本增值和盈余相结合并且兼顾服务质量和满足市场需求的情况对项目进行定价，可通过需求高峰时溢价或需求下降时折扣来调节价格。通过以需求为导向的市场竞争自主定价的方法，促进医疗机构间医疗技术、质量、服务竞争。

公立医院医疗服务价格的制定既要让百姓看得起病，也要调动公立医院积极性，实现可持续向前发展。公立医院医疗服务项目的定价要考虑医院发展目标、服务目标、竞争目标、社会目标，提升信息化水平，探索和构建全国各级公立医院费用大数据信息平台，引导培养医院管理会计，提升成本核算能力，以医疗服务成本的补偿为基础，根据现有的医疗服务项目的性质不同，运用RBRVS相对价值法、估时作业成本法、成本保本定价法、需求导向定价法对不同的项目进行分类定价。帮助公立医院向成本要效益、向管理要效益，在竞争性的市场环境中立于不败之地。