针刺联合肌内注射鼠神经生长因子治疗婴幼儿分娩性臂丛神经损伤的疗效观察

王艳珍

婴幼儿分娩性臂丛神经损伤是指在分娩期间，患儿单侧或双侧臂丛神经受到外力牵拉，使头肩分离发生的神经损伤[1]，是严重的周围神经损伤之一。临床表现为部分或全部臂丛神经损伤，支配的相应皮肤感觉区域出现感觉减退或消失[2-3]。目前，婴幼儿分娩性臂丛神经损伤多采用运动、推拿、药物等方法治疗，部分重症患儿进行手术治疗[4-5]。这些康复方法存在治疗时间较长、手术创伤较大、患儿年龄小配合度较差等缺点。本研究观察针刺联合鼠神经生长因子治疗婴幼儿分娩性臂丛神经损伤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2021年4月就诊于山西省儿童医院康复科诊断为分娩性臂丛神经损伤的婴幼儿80例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。研究过程中，观察组脱落2例，其中因呼吸道感染中止研究1例，行手术治疗1例；对照组脱落3例，其中因行手术治疗2例，因呼吸道感染中止研究1例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 符合《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》[6]诊断标准：体重巨大儿或有滞产、难产及不良助产史；出生后即出现一侧上肢部分或全部软瘫；肌电图检查提示存在臂丛神经损伤。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合婴幼儿分娩性臂丛神经损伤诊断标准；一侧臂丛神经损伤；年龄≤3岁；患儿监护人均签署知情同意书。排除标准：双侧臂丛神经损伤；脑瘫引起的上肢运动障碍；上肢骨关节损伤；患有心血管、呼吸、精神及癫痫、血液系统疾病等；初次就诊年龄>3岁。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予推拿、运动及作业疗法等常规康复措施。推拿手法：由康复治疗师实施，循患侧上肢内外侧进行推拿，针对不同患儿适当调整方案，每日1次，每次15 min，以15 d为1个疗程，每个月1个疗程，共6个疗程。运动及作业疗法：由专业康复治疗师操作，行肩部屈曲、外展、外旋，肘部伸展、屈曲，前臂旋后、旋前，腕部背伸、掌屈及向尺侧、桡侧运动，手指抓握、伸展、灵活性及协调性训练。治疗时间及疗程同推拿手法。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加针刺、电针及肌内注射。针刺或电针治疗，主穴：极泉、肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、臑会、曲池、手三里、阳池、外关、列缺、合谷、患侧夹脊穴；配穴：尺神经损伤明显者加少海、神门。根据患儿臂丛神经损伤程度及类型取穴调整，若患儿肌肉萎缩程度较重，进行电针刺激，留针60 min，每日1次，以15 d为1个疗程，每个月1个疗程，共6个疗程。肌内注射：在上述康复治疗基础上给予患儿肌内注射鼠神经生长因子[舒泰神(北京)药业有限公司生产]，每日1次，以15 d为1个疗程，每个月1次，共6个疗程。

1.5 疗效评定标准 由两名康复师于治疗前后采用分娩性臂丛神经损伤评估表(Obstetrical Brachial Plexus Injury Form，OBPIF)[7-8]进行评定，内容包括肩部、肘部、腕部、手指活动、肌张力、肌力分级、肌肉萎缩、关节变形、皮肤感觉9项，分为无、轻、中、重4个等级，分别计为0分、1分、2分、3分。治疗后临床疗效分为无效、有效、显效3个分级，无效：患肢主要功能(包括肩、肘、腕及指关节等活动)改善不明显或无变化，日常生活明显受限，肌电图检查无明显改善；有效：患肢主要功能大部分恢复，日常生活部分受限，患肢肌力3级或4级，肌电图检查结果提示有好转；显效：患肢主要功能基本恢复，能主动完成日常生活，患肢肌力≥4级，肌电图明显改善。神经肌电图改善疗效，显效：复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)较治疗前基本恢复正常；有效：CMAP波幅增高；无效：CMAP波幅无明显改变或缺失。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 观察组38例，男26例，女12例；年龄3～36个月，年龄中位数21个月；患儿分型：全干型18例，上干型12例，下干型8例。对照组37例，男24例，女13例；年龄3～35个月，年龄中位数20个月；患儿分型：全干型17例，上干型13例，下干型7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组治疗前后患肢临床症状评分比较 治疗前，两组患肢临床症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组总体、全干型、上干型和下干型患肢临床症状评分较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后患肢临床症状评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(92.1%与78.4%，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.4 两组神经肌电图改善情况比较 观察组神经肌电图改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(89.5%与70.3%，P<0.05)。详见表3。

表3 两组神经肌电图改善情况比较

3 讨 论

婴幼儿分娩性臂丛神经损伤主要临床表现为受损上肢迟缓性瘫痪[9-10]。臂丛神经是支配上肢的主要神经，分为根、干、束3段，各段均有分支并支配相应的肌肉。臂丛神经损伤根据损伤部位不同临床表现不同，以上肢麻痹最多见。

臂丛神经损伤属中医“痿证”范畴[11-12]，系外伤导致气血阻滞、经络受损、上肢筋脉失于滋养所致。《素问·痿论》记载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，故而有“治痿独取阳明”之说。本研究中针刺取穴以手阳明经为主，针刺可有效提高神经兴奋性，改善神经营养功能及肌肉萎缩[13-14]。极泉穴属手少阴心经，位于腋窝顶点，腋动脉搏动处，位置最高，又为首穴，针刺此穴深达腋腔后壁肌肉之一大圆肌，该肌由肩胛下神经支配。肩髃属手阳明大肠经，在肩部有疏经通络的作用，分布有锁骨上神经、腋神经，主治肩臂挛痛、上肢不遂；肩髎属手少阳三焦经，在肩髃后方分布有腋神经肌支和旋肱后动脉肌支，主治肩臂痛、上肢麻痹或瘫痪；肩贞属手太阳小肠经，在肩关节后下方分布有腋神经分支，主治肩胛疼痛、手臂不举、上肢麻木。臂臑属手阳明大肠经，在臂外侧分布有臂背侧皮神经、桡神经，可通经活络，主治肩臂疼痛。臑会属手少阳三焦经，在臂外侧，主治上肢臂痛。曲池属手阳明大肠经之合穴，在肘横纹外侧端分布有前臂背侧皮神经，有疏经通络的作用，主治手臂痹痛、上肢不遂。手三里属手阳明大肠经，在前臂背面桡侧分布有前臂背侧皮神经与桡神经深支，具有疏经通络、消肿止痛的作用，主治手臂无力、上肢不遂。阳池穴属手少阳三焦经，在腕后区可通调三焦，主治手腕部损伤，前臂、肘部、颈肩部疼痛。外关属手少阳经络穴，在前臂背侧，善治肘臂痛、五指不能伸屈；列缺属手太阴肺经，在人体前臂桡侧缘分布有前臂外侧皮神经和桡神经浅支的混合支，具有通经活络、通调任脉的作用。合谷属手阳明大肠经，在手背分布有桡神经浅支的掌背侧神经，可通经络、利关节。选取C5～T1的夹脊穴，直接刺激受损局部，可疏通经气。尺神经损伤明显者加少海、神门以提高疗效。针刺上述穴位，既可刺激臂丛神经走形相关区域，又可刺激臂丛神经走形区域相关联的经络、气血，从而发挥活血化瘀、行气血、濡经脉的作用，促使臂丛神经重塑和再生，恢复神经的营养功能，防止肌肉萎缩。

神经生长因子为神经系统中重要的组成部分，具有促进中枢及外周神经神经元存活、生长发育、分化、再生的作用。鼠神经生长因子为一种常见的外源性神经生长因子，来源于小鼠颌下腺并分离出纯化的生物活性蛋白，与人类神经生长因子具有高度的同源性[15-16]。鼠神经生长因子可防止或逆转神经元变性，促进神经突触再生，增强突触可塑性，引导受损神经纤维沿正确的方向生长[17-18]，同时可有效保护神经细胞，降低继发性神经损伤的发生。患儿臂丛神经损伤后这些受损的神经细胞神经突起可逆行运输外源性神经生长因子，经过一系列复杂过程，促使感觉神经元和交感神经元突起长出、延长，并促进再生轴突髓鞘化及神经功能改善和恢复。针刺受损周围神经可改善局部微循环和血液循环，提高神经细胞对氧的利用，加快受损神经水肿的吸收，促进肌肉力量恢复。肌内注射鼠神经生长因子可发挥药物与穴位刺激的双重作用，效应相互叠加，加大药理效应，从而加快神经功能的恢复。

本研究对患儿肩部、肘部、腕部、手指活动、肌张力、肌力分级、肌肉萎缩、关节变形、皮肤感觉进行评定，结果显示，观察组患儿临床症状评分优于对照组；观察组临床疗效高于对照组，观察组神经肌电图改善疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，针刺联合肌内注射鼠神经生长因子不仅能改善临床症状，提高患儿生活质量，增强肌力，还可促进神经再生和功能恢复。本研究不足之处在于样本量有限，今后需进行大样本、多中心的随机对照试验，进一步明确针灸及肌内注射鼠神经生长因子单一治疗婴幼儿分娩性臂丛神经损伤的临床疗效。

综上所述，针刺联合肌内注射鼠神经生长因子可使分娩性臂丛神经损伤患儿患肢功能得到显著改善，减轻临床症状，恢复肌肉和神经功能，提高生活质量。