头针联合疗法对脑梗死偏瘫病人步行能力的影响

郭翠英，许 静，李 清，韦 玲

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是由于脑部血管阻塞导致血液循环障碍的一组疾病，属于神经内科的常见病，临床发病率高于脑出血，中老年人多发，动脉粥样硬化是该病发生的病理基础。由于脑梗死治疗时间窗较窄，80%的病人从发病到及时救治常超过了最佳救治时间，缺血缺氧脑组织发生不可逆损伤，病人常遗留不同程度的功能障碍，其中偏瘫病人数量较多[1]。脑卒中后偏瘫是病人需要解决的问题，恢复站立、行走是脑卒中病人改善生活质量的关键。针灸治疗中风疗效确切，但由于长期治疗，病人对体针产生了惧怕疼痛的心理，单纯应用头针临床疗效受限。本研究根据临床需要，采用头针联合Lokomat下肢机器人，为脑梗死病人设计早期康复治疗方案，使传统康复与现代康复相互融合，取长补短，最大限度地改善病人的肢体活动功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年6月山西中医学院第三中医院康复科、脑病科住院的脑梗死住院病人90例，按就诊顺序随机对照原则，将病人随机分为A组(头针结合下肢机器人组)、B组(Lokomat下肢机器人组)和C组(传统康复组)，各30例。研究期间A组脱落1例，B组脱落2例，C组剔除1例，共86例有效病例纳入。A组29例，男19例，女10例；年龄45～73岁，平均62.2岁；病程20～51 d，平均35.7 d；Burnstrom[2]分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例；偏瘫左侧15例，右侧14例。B组28例，男17例，女11例；年龄43～70岁，平均58.8岁；病程18～49 d，平均33.3 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期25例；左侧偏瘫11例，右侧偏瘫17例。C组29例，男17例，女12例；年龄42～71岁，平均59.4岁；病程21～46 d，平均32.5 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期26例；左侧偏瘫12例，右侧偏瘫17例。3组性别、年龄、病程、Burnstrom分期、偏瘫侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过山西中医学院第三中医院伦理审查委员会审查。

1.2 诊断标准 参照中华神经科学会1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]为诊断标准。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 经头颅MRI或头颅CT确诊为脑梗死，均为首次发病；生命体征平稳；年龄30～75岁，性别不限，一侧肢体瘫痪；认知良好，无认知功能障碍，有主观康复意愿，可使用言语或其他方式理解和交流，完成指令性动作；下肢肌力Brunnstrom分期为Ⅰ期、Ⅱ期的病人(无任何动作或仅有极少的随意运动)；偏瘫侧下肢肌张力(改良 Ashworth痉挛量表评分)≤1+级；病人知情同意自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 其他引起步行功能障碍的疾病，如脊髓损伤、股骨头坏死、严重骨关节炎等下肢关节疾病或骨折外伤，固定部位严重挛缩、关节畸形病人；严重认知和行为功能障碍；合并严重疾病，心、肺功能差或合并深静脉血栓。

1.4 剔除与脱落标准 观察过程中病人不予配合退出；出现急性心肌梗死、复发中风、并发深静脉血栓等急危重症；治疗后任意一次下肢肌张力评定不符合研究标准。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 3组均采用注射用小牛血清去蛋白提取物(锦州奥鸿药业有限责任公司生产，国药准字H20000202，规格：每支0.4 g)0.8 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL静脉输注，每日1次，治疗14 d；对症处理血糖、血压、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热等。中成药给予舒血宁注射液(神威药业有限公司生产，规格：每支5 mL)15 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉输注，每日1次，治疗14 d。

1.5.2 康复治疗

1.5.2.1 B组 采用Lokomat下肢步态训练康复机器人(瑞士Hocoma公司生产，型号LokomatPro)进行康复训练，训练前根据病人腿长进行绑带调节，机器人装置调节(依次调节减重、系数、引导力、关节活动范围)初始重量一般为病人体重的60%；一般系数范围为0.2～0.7，系统可自行设置；根据每例病人的具体情况选择适合的站立角度，同时设置左腿/右腿不同的活动范围(0°～25°)，最后调节步速，一般步速为0.5～1.7 km/h，之后根据病人恢复情况，对减重量和跑台速度进行调节。整个训练过程由1个或2个治疗师协助完成，每次40 min，每周5次，以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2.2 A组 在B组基础上联合头针治疗，根据《头针穴名国际标准化手册：中英对照》[4]，头针选取病灶侧顶颞前斜线(前神聪至悬厘)、顶颞后斜线(百会至曲鬓)。操作步骤：局部常规消毒后，采用华佗牌针灸针(0.35 mm×40 mm，苏州医疗用品厂有限公司生产)，在病灶侧顶颞前斜线上1/5、顶颞后斜线上1/5处各刺一针；操作时，针尖与头皮呈30°夹角快速刺入头皮下，当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，之后使针与头皮平行继续捻转进针[5]，刺入1.0～1.5寸，留针30 min，每隔10 min捻针1次，频率约200次/min，持续5min，每周5次，以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2.3 C组 接受常规康复治疗，训练方法：关节活动训练(针对髋、膝、踝大关节进行关节活动范围训练及关节控制训练)，腰背肌、腹肌、核心肌力训练，躯干与骨盆运动控制训练，肌张力训练，坐立位平衡训练，患侧下肢负重训练，重心转移训练，步行能力训练。每次40 min，每周5次，以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 下肢运动功能 采用简式下肢Fugl-Meyer量表(FMA)[6]，评定偏瘫病人患侧下肢运动功能，共17项，每项评分0～2分，最高为34分；得分越高提示运动功能越好。

1.6.2 步行功能 采用功能性步行分级(FAC)[7]评定病人下肢行走能力，分为0～5级，0级，病人不能行走或在两人帮助下行走；1级，病人需在1人连续扶持下减重并维持平衡；2级，病人在1人持续或间断扶持下行走；3级，病人无须他人直接的身体扶持，监督下可行走；4级，病人能在平坦地面上独立行走，但在上下楼梯/上下坡和不平路面需要帮助；5级，病人能独立行走。级别越高提示病人步行能力越好。

1.6.3 表面肌电信号测定 使用意大利BTS FreeEMG300无线表面肌电仪进行测定，每次患侧均测定1次。本研究纳入病例均为下肢肌力Brunnstrom分期Ⅰ期、Ⅱ期的病人，病人尚不能独立站立、行走，下肢肌电活动微弱，故治疗前表面肌电采集以病人平卧位可产生的下肢最大活动进行记录。治疗12周后，再次进行测定，若病人可独立步行，以独立步行10 m进行采集；若不能独立步行，嘱病人平卧位抬高患肢坚持5 s，记录此时下肢股直肌(RF)、半腱肌(MS)、胫骨前肌(TA)、腓肠肌(GM)收缩时产生的肌电信号，比较表面肌电均方根值(RMS)。

2 结 果

2.1 3组治疗前后FMA评分比较 治疗前，3组FMA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后4周、8周、12周，3组FMA评分较同组治疗前升高(P<0.05)，提示病人下肢运动功能改善。与B组、C组同期比较，A组治疗4周、8周及12周FMA评分升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，且FMA评分随着治疗时间延长逐渐提高，到12周达到最高。详见表1。

表1 3组治疗前后FMA评分比较(±s) 单位：分

2.2 3组治疗前后FAC比较 治疗前，3组FAC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组FAC较同组治疗前均有提高(P<0.05)，表明步行能力改善；与B组、C组同期比较，A组治疗4周、8周及12周FAC明显改善，3组差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后FAC比较 单位：例

2.3 3组治疗前后RF、MS、TA、GM的RMS比较 治疗前，3组患侧RF、MB、TA、GM的RMS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患侧RF、MB、TA、GM的RMS均较治疗前提高，且A组优于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后RF、MS、TA、GM的RMS比较 单位：μV·s

3 讨 论

脑梗死属于中医“中风病”范畴，因发病“若风暴之疾速”“善行数变”，故取象比类为中风。历代医家对脑梗死病因病机认识各有不同。《内经》中虽无中风的病名，但类似中风病的记载较多，病名方面，半身不遂有“偏枯”“偏风”“风痱”“身偏不用”等病名；病因方面，有风、火、痰、虚、瘀等不同认识。《灵枢·刺节真邪》记载：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·本病论》记载：“久而化郁，即大风摧拉，折损鸣乱。民病卒中偏痹，手足不仁[8]。”在气血内虚基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外[9]。有研究表明，运动功能是由一系列皮质和皮质下区域相互连接的运动系统控制，脑卒中引起脑区和连接损伤导致运动功能障碍[10]。

针灸治疗中风偏瘫疗效确切。《内经》中有关于针灸治疗中风的论述，《灵枢·热病篇》记载：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也[11]。”石学敏等[12]采用“醒脑开窍”针法早期介入，对脑梗死超早期、急性期病人进行神经功能缺损、临床疗效的研究，结果显示“醒脑开窍”针剌方法是一种安全有效的治疗方法。此外，还有体针、电针、头针等多种方法，各家医师创新不同的针法在临床均取得了良好的疗效，同时针刺在中风恢复期的治疗中发挥了巨大的优势。

头针是一种特色的针刺方法，由于操作方便，临床常可留置，留针期间不影响病人运动，治疗脑血管疾病具有明显优势。头针治疗缺血性中风的机制主要涉及经络系统和神经系统。《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”“胸气有街，腹气有街，头气有街……故气在头者，止之于脑[13]。”指出手足三阳通于头气街，头与脑之间有密切联系。运动中枢是躯体运动的高级中枢，位于大脑皮质中央前回，体表投影对应头针顶颞前、后斜线。顶颞前斜线上1/5段主治对侧下肢瘫痪，即前神聪穴与悬厘穴之间的连线，斜穿足太阳、少阳经，可强筋健骨、疏通气血；顶颞后斜线上1/5段，主治对侧下肢与躯干感觉异常，斜穿督脉、足太阳、足少阳3条经脉。针刺头穴线可沟通手足三阳经气，调节经络系统功能，使头部诸经气血畅通、阴阳平衡、气血调和，恢复缺血性中风病人相关神经功能。多项研究显示，头穴针刺可直接扩张血管，增加血氧饱和度，缩短血管再通时间，缩小梗死灶，加快梗死部位侧支循环的建立，增强中枢外周神经传导功能，改善脑组织电生理活动及微循环，激发机体损伤部位的自我调节与修复等[14-16]。

Lokomat步行训练机器人根据病人不同程度的偏瘫，设定符合病人的运动训练模式。在适宜减重状态下，病人身体重心处于中心线，步行、步速、步宽均接近正常步态，且训练时躯干和骨盆稳定，髋关节、膝关节处于正常模式，能刺激偏瘫病人本体感受器，加速本体感觉恢复，从而改善患侧运动功能[17]。下肢机器人通过实时反馈训练信息，使病人可同步观察自己的步行行为，参与评估、互动，提高了治疗的主动性和注意力[18]，可客观评价康复疗效，是一种改善脑卒中病人步行能力的有效手段[19]。

本研究联合头针针刺与下肢机器人康复训练，动静结合，进一步提高了临床疗效。头针留针属“静”，下肢机器人任务导向训练属“动”，主动与被动训练结合，相互激发，形成良好的中枢-外周传导反射机制，有利于神经功能的重塑。

本研究结果显示：A组治疗后FMA评分、功能性步行分级及RMS均优于B组及C组，表明头针联合Lokomat下肢机器人康复训练疗效更佳，是改善脑梗死病人下肢运动功能的有效途径之一。治疗12周后，脑梗死病人下肢运动功能、步行能力进一步提高，明显优于4周、8周，表明康复疗效在一定程度上与治疗时间有关，随着治疗时间延长，偏瘫肢体功能恢复越好。本研究不足之处在于未进行表面肌电与客观评分之间的相关性分析及随访等，今后需进一步开展相关研究。