原发性高血压病人FMD、NMD与血压、心率变异性的关系探讨

蒋 玲，王 慧，刘彦娜，郭 欣，刘 敏

原发性高血压为临床常见的慢性疾病之一，主要指目前医学检查手段尚不能发现血压升高确切病因的高血压，患病群体为中老年人，是导致心脑血管疾病、肾脏疾病、眼底疾病的主要因素之一，严重影响病人身体健康及生活质量[1-2]。相关研究显示，原发性高血压靶器官损害与血压、心率变异性密切相关[3-4]。血管内皮细胞作为连接血管壁和血流的重要结构，在防止血管平滑肌受到血流波动损害方面发挥着重要的作用[5-6]。内皮依赖性血管舒张功能(flow-mediated dilation，FMD)、内皮细胞非依赖性血管舒张功能(nitroglycerin-mediated dilation，NMD)是评价血管内皮功能的常用指标，与靶器官损害密切相关[7-8]。本研究分析原发性高血压病人FMD、NMD与血压、心率变异性的关系及对靶器官功能的影响，旨在为临床治疗原发性高血压提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2020年5月我院收治的347例原发性高血压病人为研究对象，其中男187例，女160例；年龄38～79(64.29±7.35)岁。根据病人合并靶器官功能受损情况分组，靶器官功能受损[9]包括，高血压左室肥厚：左室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)(男性)≥125 g/m2，LVMI(女性)≥120 g/m2；高血压肾损害：肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)和/或尿微量清蛋白/肌酐比值>30 mg/g；高血压颈动脉硬化：颈动脉内中膜厚度≥1.0 mm(包括内膜增厚和斑块)。不存在上述任何1项纳入单纯高血压组(72例)，存在上述任何1项纳入单一靶器官损害组(133例)，存在上述2项及以上纳入复合靶器官损害组(142例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合原发性高血压诊断标准[10]；年龄<80岁；自主行为能力良好，无沟通交流障碍；无糖尿病、高脂血症等疾病；病人知晓本研究，且已签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤病人；继发性高血压病人；先天性心脏病、类风湿性心脏病、心律失常等病人；严重贫血、低血容量病人；肝、肾功能严重障碍；严重感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病病人；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 临床资料 采用我院自制原发性高血压一般资料调查问卷统计，包括性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、高血压病程、高血压分级、吸烟、饮酒、空腹血糖、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。高血压分级参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[11]分为1级、2级和3级。饮酒定义：每日饮白酒≥110 mL或啤酒≥2瓶，每周饮酒≥1次。吸烟定义：每日抽烟≥1支，连续吸烟时间>6个月。入组当天，采集病人空腹静脉血3 mL，采用OTA-400型全自动生化分析仪(购自沈阳万泰医疗设备有限责任公司)检测空腹血糖、TC、TG、LDL-C和HDL-C水平。

1.3.2 血管内皮功能测定 于入院次日09：00～11：00进行测定，测定前禁止服用扩血管药物，检查时病人取平卧位，嘱病人放松、保持呼吸平稳，静卧约10 min后采用VINNO E30型数字化彩色超声诊断仪(苏州飞依诺科技有限公司)进行测定，探头频率为10 MHz，靶动脉选择肱动脉，血管探测深度4 cm，测量肱动脉的基础内径(D0)、心室舒张末期肱动脉内径(D1)，含服0.5 mg硝酸甘油5 min后肱动脉内径(D2)，测量3次取平均值，计算FMD、NMD，FMD=(D2-D0)/D0×100%，NMD=(D1-D0)/D0×100%[12-13]。

1.3.3 血压、心率变异性测定 血压变异性：包括24 h 舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、24 h 收缩压(systolic blood pressure，SBP)、24 h 脉压(pulse pressure，PP)，采用YXY-61型医用电子血压仪(购自北京东华原医疗设备有限责任公司)监测，日间(06：01～22：00)每20 min记录1次，夜间(22：01至次日06：00)每30 min记录1次。心率变异性：包括连续5 min正常R-R间期平均值的标准差(standard deviation of averages of intervals，SDANN)、低频功率(low frequency，LF)、高频功率(high frequency，HF)，采用MARQUTTE 5000 型心电图仪(购自美国GE公司)测定。

1.4 观察指标 3组临床资料；FMD、NMD水平变化与血压、心率变异性；分析原发性高血压病人靶器官功能损害的影响因素；分析FMD、NMD水平变化与血压、心率变异性的关系；分析FMD、NMD水平与血压、心率变异性诊断原发性高血压靶器官功能损害的临床价值。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 3组年龄、高血压病程、高血压分级比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。复合靶器官损害组年龄<60岁与≥60岁比例、高血压病程、高血压1～3级比例大于单一靶器官损害组、单纯高血压组，单一靶器官损害组大于单纯高血压组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

(续表)

2.2 3组血压、心率变异性和血管内皮功能指标比较 3组24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD比较，差异有统计学意义(P<0.001)。复合靶器官损害组24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF高于单一靶器官损害组、单纯高血压组，且单一靶器官损害组高于单纯高血压组，差异有统计学意义(P<0.01)；复合靶器官损害组SDANN、FMD、NMD低于单一靶器官损害组、单纯高血压组，单一靶器官损害组低于单纯高血压组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 3组血压、心率变异性和血管内皮功能指标比较(±s)

2.3 原发性高血压病人靶器官功能损害影响因素分析 以原发性高血压病人是否发生靶器官功能损害作为因变量(发生=1，未发生=0)，将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、高血压病程、高血压分级、24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，结果显示：年龄、高血压病程、高血压分级、24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD均为原发性高血压病人靶器官功能损害的影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 原发性高血压病人靶器官功能损害影响因素分析

2.4 FMD、NMD与血压、心率变异性的相关性分析 Pearson分析结果显示，FMD、NMD与24h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF呈负相关(P<0.05)，与SDANN呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 FMD、NMD与血压、心率变异性的相关性

2.5 血压、心率变异性、FMD、NMD诊断靶器官功能损害的临床价值 绘制24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、SDANN、LF、HF、FMD、NMD诊断原发性高血压病人靶器官功能损害的ROC曲线，结果显示：各指标联合诊断原发性高血压病人单一靶器官功能损害的AUC大于各指标单一诊断，为0.901，最佳诊断的灵敏度、特异度分别为71.74%、94.44%；各指标联合诊断原发性高血压病人复合靶器官功能损害的AUC大于各指标单一诊断，为0.887，最佳诊断灵敏度、特异度分别为74.65%、88.06%。详见表5及图1、图2。

表5 血压、心率变异性、FMD、NMD诊断靶器官功能损害、复合靶器官功能损害的临床价值

图1 各指标诊断原发性高血压病人单一靶器官功能损害的ROC曲线图(A为心率变异性；B为血管内皮功能；C为血压变异性；D为联合诊断)

图2 各指标诊断原发性高血压病人复合靶器官功能损害的ROC曲线图(A为心率变异性；B为血管内皮功能；C为血压变异性；D为联合诊断)

3 讨 论

有研究显示，我国18岁以上人群高血压患病率为18.80%，其中原发性高血压占全部高血压病人的90%以上，已成为我国重大的公共卫生问题[14-15]。原发性高血压病人血压持续升高，导致左心室肥厚、心力衰竭、脑卒中及慢性肾病等相关靶器官损害及并发症，主要目的是最大限度地降低血管相关并发症的病残率和死亡率[16-17]。因此，积极分析原发性高血压病人靶器官损害相关因素，对靶器官损害的防治、改善病人预后具有重要的临床意义。

本研究结果显示，年龄、高血压病程、高血压分级均为原发性高血压并发靶器官损害的影响因素，与相关研究结果[18-19]一致。老年病人血管脆性相对较高，血压全天处于较高水平，动脉壁长期受高血压冲击，对动脉内膜的损害较大，导致血脂在动脉壁沉积，形成脂肪斑块，致使血管壁变薄、变脆，形成动脉硬化，从而增加心脑血管疾病发生风险[20]。随着原发性高血压病程延长，病人血管受高血压作用的时间增加，发生管壁重塑的可能性随之升高，随着病情进展，长期高血压导致血管僵硬、顺应性降低及血管管壁弹性缓冲作用减弱，最终发生心脑血管损伤，引起靶器官损害[21]。高血压分级越高对血管内皮功能损害越大，并发靶器官损害风险越高。因此，对年龄较大、病程较长、高血压分级较高的病人，应给予重点关注，采取有效措施改善降血压疗效，预防靶器官损害。

本研究结果显示，随着原发性高血压病人靶器官损害数量增加，24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF逐渐升高，SDANN、FMD、NMD逐渐降低，进一步多因素分析发现上述指标均为原发性高血压并发靶器官损害的影响因素。24 h DBP、24 h SBP、24 h PP为血压变异性指标，各指标水平随着病情严重程度升高而升高，对血管内皮功能的损害随之升高，从而增加靶器官损害风险[22]。高砚丽等[23]研究显示，200例老年高血压病人血压昼夜节律消失与动脉粥样硬化共同作用使脑血流量减少，引起脑功能受损。SDANN、LF、HF是反映心率变异性的重要指标，其中SDANN与整个自主神经功能密切相关，LF可反映交感神经功能，HF可反映副交感神经兴奋性，各指标异常提示病人存在自主神经功能紊乱，自主神经功能紊乱又影响心脏平滑肌细胞电稳定性，导致心脏恶性事件发生[24]。FMD、NMD是反映血管内皮功能的常用指标，二者均为临床评价血管内皮功能的非侵入性指标，可反映全身血管状况，对血管损伤的早期发现具有重要的指导作用[25]。有研究显示，内皮功能损害作为高血压靶器官损害的早期标志，促进靶器官损害的发生、发展，且FMD每增加1%，病人患心血管病风险降低13%，且独立于其他危险因素[26]。本研究相关性分析结果显示，FMD、NMD与24 h DBP、24 h SBP、24 h PP、LF、HF呈负相关，与SDANN呈正相关，提示原发性高血压病人血管内皮功能受损与血压、心率变异性异常密切相关，二者可能相互影响，增加靶器官功能损害的发生风险。基于上述研究，本研究采用ROC曲线分析血管内皮功能、血压、心率变异性诊断原发性高血压病人靶器官功能损害的临床价值，结果显示，各指标单一诊断原发性高血压病人靶器官功能损害的AUC均>0.740，各指标联合诊断的AUC高达0.901，为临床判断原发性高血压病人是否存在靶器官功能损害提供参考，且各指标联合诊断复合靶器官功能损害方面具有良好效能，可进一步指导临床评估病人复合靶器官损害情况，从而制定适合的治疗方案。血管内皮功能、血压、心率变异性指标从不同方面反映病人疾病情况，为临床提供全面的信息，进而改善诊断效能。

综上所述，原发性高血压病人血管内皮功能损伤与血压、心率变异性异常密切相关，其水平降低可增加病人合并靶器官功能损害风险，各指标联合可辅助临床诊断原发性高血压病人靶器官功能损害及复合靶器官功能损害，具有较高的临床应用价值。本研究存在不足：由于样本量有限，结果可能存在一定误差，今后可通过大样本量、多中心研究进一步证实结果。