鼻咽癌放射治疗后鼻咽出血诊治进展

覃宏康

关键词： 鼻咽癌;放射治疗;鼻咽出血;诊治

【中图分类号】R766.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

鼻咽癌（Carcinoma of nasopharynx，NPC）是我国南方地区如广东、广西、湖南、福建等高发的头颈部恶性肿瘤，目前鼻咽癌以放射治疗为主、化疗为辅等的综合性治疗，随着放射技术不断提高，鼻咽癌治愈率不断提高;但是，鼻咽癌放疗后并发症仍不少，鼻咽部出血发生率很低，其危险性很高，抢救措施不及时、不恰当，可在极短时间内危及生命或死亡[1]。鼻咽癌（NPC）放疗后并发鼻咽出血能及时发现、诊断及治疗仍存在一定难度，随着医学技术的进步及应用，比如数字减影血管造影术 （DSA）或CT扫描血管造影（CTA）并影像重建技术的推广， 对于明确出血部位及时进行介入栓塞止血治疗等，可以提高鼻咽大出血的抢救治疗成功率。本文将近年来鼻咽癌放疗后鼻咽大出血的诊断与治疗方面的进展综述如下。

1鼻咽癌放疗后鼻咽出血原因

鼻咽部周围血液供应丰富，主要由咽升动脉、咽动脉、翼管动脉、腭升动脉、颌内动态、颈内动脉等。目前调强放疗是鼻咽癌主流的放射治疗[2]，调强放射治疗后晚期毒性包括腮腺中耳内耳颞叶视神经脑和脊髓等的损伤[3]，有的患者接触调强放疗后局部或区域复发的主要原因是肿瘤耐受和对放射抵抗[4]。颅骨可耐受的放疗总剂量大约10000Gy，单次调强放疗总量大约7000Gy，二次调强放疗后总放疗剂量超出颅骨可耐受范围，容易造成颅底骨质坏死[5];鼻咽放疗后出血主要原因：（1）肿瘤组织侵蚀了周围血管特别是大血管，当肿瘤组织坏死时容易出现大出血;（2）放疗加重、加速了肿瘤组织的坏死，并使局部血管受损，动脉壁坏死、破裂形成假性动脉瘤，使出血的可能性大大增加[6]，其中鼻咽部痂皮及肉芽出血是最常见的[7];（3）长期、大剂量放疗导致放射性骨坏死，从而导致局部的血管损伤而出血[8]-[9]。

2鼻咽癌放疗后鼻咽出血的检查

2.1 鼻内镜检查：及时准确地找到出血部位是治疗鼻咽部出血的关键，鼻咽部位比较隐蔽，前鼻镜检查很难发出血位置，鼻内镜检查可在直视下寻找出血点，在活动出血期，可根据血流方向大致寻找出血位置，为下一步止血处理方案作好准备[10]。

2.2 数字减影血管造影（DSA）：它是电脑与常规血管造影技术的结合，既可以作为鼻咽大出血检查手段，同时可作为紧急治疗出血的技术，DSA检查一旦发现责任血管出血时即可在直视下将栓塞物通过导管选择性地插入出血血管或肿瘤的供血血管;介入治疗在临床各科已广泛开展，DSA适用于经前后鼻孔鼻咽堵塞术治疗后仍未能控制鼻腔鼻咽出血与外伤性血管性出血。鼻咽供血主要来源于双侧的颈内外动脉系统与颈外动脉的分支间在此区域有丰富的吻合支，因此，动脉栓塞后不易引起组织的缺血。

2.3 CT扫描血管造影（CTA）：头颈部CTA成像技术是一次性完成整个头颈部动脉影像，包含范围广，对于临床怀疑头颈部出血性或缺血性疾病的患者可以一次查找到出血或缺血部位与原因，主要适用于头颈部动脉或分支的狭窄、斑块、栓塞、动脉瘤、肿瘤钙化等，因此，螺旋CT血管成像技术作为一种相对无创、安全可靠的血管检查技术可以直观、立体地显示血管情况，并能运用各种先进技术对血管情况进行多角度分析，能准确显示病变的部位、程度、范围以及支架形态、人造血管空间位置和吻合口情况、近远端血管显影情况及支架内是否通畅，对头颈部血管疾病的诊断、治疗以及手术风险评估有相当大的辅助作用，它成为头颈部血管疾病的首要检查及筛选方法[11]。

3.鼻咽癌放疗后鼻咽出血诊断

鼻咽癌放射治疗后鼻咽大出血是指鼻咽癌放射治疗后鼻咽出血一次边续出血量在300ML以上，或一次出血量在100ML以上并反复发生出血，10分钟内出血量达2000ML以上，称为致死性大出血[12]。鼻咽出血既是症状，也是诊断，根据明确鼻咽癌放疗病史、鼻咽出血症状及前鼻镜检查鼻内镜检查所见，诊断成立;鼻咽出血属于耳鼻咽喉头颈外科的最常见急诊急症，甚至是危急重症;因此，对待此类患者一定高度重视，按照预案立即作好相应抢救治疗，争分夺秒挽救生命。

4鼻咽癌放疗后出血治疗

4.1前后鼻孔鼻腔填塞止血术

鼻咽出血部位隐蔽、范围较广泛，往往出血迅速、反复，前后鼻鼻鼻腔填塞止血法仍是鼻腔鼻咽持续性出血患者的首选治疗方法，既可迅速减少出血量或避免持续性出血，迅速消除患者紧张恐惧心理，有利于血压平稳，防止大量出血导致休克，也可以最大程度保证上呼吸道的通畅，避免大量积血或血块进入气管堵塞呼吸道引起窒息，为下一步检查明确具体出血部位、原因及进行相关治疗作好准备、创造条件。无法明确出血部位，给局部止血治疗增加难度系数，且盲目填塞可增加患者痛苦感，疗效差，对于暂时不会危及生命的持续少量出血的病人，行鼻内镜检查探查出血点及采用更加精确止血。肖元武[13]应用鼻内镜检查明确出血部位+精准填塞压迫止血法治疗鼻腔后段出血研究表明：在鼻内镜良好的照明下准确掌握出血点，对出血点进行合理性精确压迫止血效果显著，对鼻黏膜损伤较小等优势，有效规避不良症状发生，提高预后效果[14]。

4.2  鼻内镜下电凝止血或清创手术

对于顽固性鼻咽出血且暂时不危及生命的患者，考虑行鼻内镜下探查止血。何炳才[15]研究认为鼻内窥镜下射频治疗术鼻出血有并發症少、治疗彻底、创伤小等特点，总有效率高;鼻内镜下鼻咽痂皮及坏死肉芽清创术可以有效控制鼻咽局部较表浅组织出血[5];李萍等[16]认为鼻内镜下单极电凝治疗成人难治性鼻出血成功率高;因此，鼻内镜下清创电凝止血术及皮瓣修复创面是鼻咽创面坏死出血的微创治疗方法之一[17]，低温等离子是治疗鼻咽局部小血管出血的有效手段[5]。因此，有学者建议将放疗后复发或晚期局部复发的患者行鼻内镜下局部手术治疗。

4.3 颈外动脉结扎术

颈外动脉主要是供应口腔颌面部血液，结扎阻断颈外动脉主干或其分支是预防和处理颌面部血管出血的有效方法之一[18]。由于颌面部血管侧支循环丰富，临床注意严格的适应证，结扎双侧颈外动脉止血效果往往优于单侧。

4.4介入治疗

放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血为常见症状，而肿瘤介入治疗以手术切除为首选方案，整个介入过程主要通过静脉直接到达鼻咽部位，在病灶区域，注射硬化剂，使肿瘤得到一定控制，江广斌[19]等回顾性分析应用介入栓塞治疗医源性鼻咽部出血的止血短期疗效确切、手术安全性高;阮德斌等[20]治疗鼻咽癌放疗后大出血分为两组作对比研究，对照組实施颈外动脉结扎止血治疗，实验组实施介入治疗，结果显示实验组治疗总有效率为100%，显著高于对照组的73.33%，充分说明鼻咽癌放疗后大出血患者实施介入治疗效果显著，能够促进患者颈动脉血液循环，规避其破裂出血可能，值得临床应用及推广[21]。

4.5数字减影血管造影技术

近年来，数字减影血管造影技术已在临床得到广泛应用，且受到诸多医师的青睐;因为DSA技术以其有效、准确、快速、安全可靠的优势在控制顽固性鼻出血、鼻咽部血管性肿瘤供血血管减少术中出血及鼻咽大出血治疗方面有很高的临床治疗意义;在治疗鼻咽癌出血方面效果显著，能够通过造影明确出血部位和责任血管，并注入（300—500um）u-PVA颗粒或弹簧、明胶海绵、可脱球囊等材料，实施选择性颈内动脉、分支血管栓塞、颈外动脉、覆膜支架植入术等止血措施，其效果确切可靠，且复发率低、创伤小等优势。

4.5 中医药治疗

高颖妍[22]报道：总结陈高峰教授应用中医药治疗鼻咽癌放疗后鼻咽出血经验认为，虚实夹杂始终体现在鼻咽癌患者鼻咽出血的发展过程中，辨证分为火热毒盛、气滞血瘀、气血两虚3个证型，中医从整体观对患者不同分型进行辨证施治有其独特优势，主张临证不泥古，将中西诊治灵活融合，注重个体差异进行治疗，延长了患者总生存时间，提高了患者带瘤生存的生活质量，最大限度地发扬了中医独特优势，收到了较好的临床效果。但同时也有其局限性。

5.预防措施与注意事项

第一：放疗后再次复发的鼻咽癌患者，建议选择手术治疗，防止再次放疗导致颅底骨质坏死加速恶化;第二：积极有效地处理鼻咽癌放疗后痂皮、肉芽组织; 第三：对于假性动脉瘤进行介入治疗前，建议先行颈内外动脉侧支循环评估，多次介入手术仍无法控制的大出血患者，应考虑颈内动脉出血的可能性。

小结

鼻咽癌放射治疗后大出血属于临床危重型疾病之一，因此，各医院专科急诊应制定鼻咽大出血诊治预案，针对此类患者病情条件、出血部位、出血程度进行及时合理地采用不同的止血方法救治措施是提高救治成功率的关键。近年来随着诊疗技术的发展与经验的积累，综合应用多种方法可以提高诊断准确性与抢救治疗的成功率，多数患者经过及时、高效、正确的处理可以有效控制出血，并提高鼻咽癌放疗后患者生存期。

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