超剂量服用苯扎贝特分散片致腹膜透析患者横纹肌溶解症1例

陈驰

关键词：苯扎贝特分散片 横纹肌溶解症 尿毒症 腹膜透析

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

1 病例资料

女性患者，53岁，于2020年6月12日因“维持性腹膜透析1年余，胸闷3天”收入宜昌市第二人民医院。患者于2019年12月因确诊为慢性肾脏病5期，于我院住院，行腹膜透析导管置入术，之后开始CAPD模式，腹膜透析治疗（1.5%低钙腹膜透析液2000ml 3次/日，2.5%腹膜透析液2000ml 1次/晚），平素腹膜透析净超滤量可（约800-1000ml），入院前3天前无明显诱因出现胸闷，活动时明显，症状持续约3-5分钟，休息或自行含服“速效救心丸”，症状缓解。既往主要病史：有高血压病史10年余，目前口服“非洛地平缓释片10mg 1次/日，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1次/日，特拉唑嗪2mg 1次/晚”降压，血压控制可。主要的体格检查：体温：36.3℃，脉搏：69次/分，呼吸：20次/分，血压：120/74mmHg。神清，慢性肾病面容，轻度贫血貌，两肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心界左下扩大，心律69次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，右下腹可见腹膜透析导管，全腹膨隆，无压痛，无反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力肌张力正常。入院后检查：2020-06-13 尿液分析+尿沉渣定量：蛋白 2+;甲状旁腺素 1387.91（pg/ml）;N末端脑钠肽前体 4095.00pg/ml;肌红蛋白 79.90ng/ml，心肌肌钙蛋白 0.14ng/ml;尿素氮 17.54mmol/L，肌酐 1060μmol/L，电解质：镁 1.04mmol/L，磷 2.45mmol/L;血脂：甘油三酯 2.64mmol/L，高密度胆固醇 0.70mmol/L;心肌酶：乳酸脱氢酶 289U/L，a-羟丁酸 203U/L;血常规：血红蛋白 114.8g/L），红细胞压积 34.60%。入院后行腹膜透析治疗（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，2.5%），改善冠脉供血（丹参多酚酸盐），抗血小板聚集，因患者甘油三酯增高，12/6开始予以“苯扎贝特分散片200mg 口服 3次/日”，共服用7片，于15/6开始出现腰背疼痛，四肢逐渐出现乏力，16/6复查心肌酶谱：肌酸激酶 2636U/L，肌酸酶同功酶 111U/L;肌红蛋白>4316.76ng/ml，为排除急性心肌梗死及主动脉夹层，行冠状动脉及主动脉CTA检查，17/6冠状动脉+主动脉+肺动脉（CTA）：冠状动脉粥样硬化：并右冠状动脉近段及回旋支近段轻度狭窄;前降支近段重度狭窄，主动脉粥样硬化;肺动脉未见明显异常。诊断为横纹肌溶解症，立即停用“苯扎贝特分散片”，调整腹膜透析模式为（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，1.5%，2.5%）增加腹膜透析剂量，同时给予碱化尿液（5%碳酸氢钠注射液125ml 静滴滴注 1次/日）等治疗。患者胸背痛及四肢乏力症状逐渐减轻。2020-06-20 复查心肌酶谱：乳酸脱氢酶 2332U/L，a-羟丁酸 2415U/L，肌酸激酶 21000U/L，肌酸酶同功酶 381U/L;肌红蛋白>4316.78ng/ml，，心肌肌钙蛋白 0.09ng/ml。2020-06-24 心梗二项：肌红蛋白1613.60ng/ml，心肌肌钙蛋白0.03ng/ml;心肌酶：肌酸激酶1864U/L，乳酸脱氢酶1861U/L，谷草转氨酶954U/L。2021-06-29心肌酶谱：乳酸脱氢酶 812U/L，肌酸激酶 167U/L，肌酸酶同功酶 16U/L;肌红蛋白223ng/ml，心肌肌钙蛋白 0.02ng/ml↑。2020-07-01患者胸背痛及乏力等不适完全缓解出院（具体检查结果见表1）。

横纹肌溶解症是指是指由各种因素引起的急性肌肉损伤，使细胞内成分如肌红蛋白、肌酸激酶等大量释放入血，从而导致代谢紊乱及脏器损害，表现为肌痛、肌无力或肌肉肿胀的一组临床综合征 [1]。诊断标准[2]为：（1）不同程度的肌肉肿胀、肌无力、肌痛;（2）血清 CPK 峰值升高至正常值 5 倍以上，或>1000 U /L;（3）实验室检查有高血磷、高血钾、低血钙、代谢性酸中毒;（4）高分解代谢。常见原因有包括直接肌肉损伤、不习惯的运动、缺血、极端温度、电解质异常、内分泌疾病、遗传疾病、自身免疫性疾病、感染、药物、毒素和毒液等[3]，而药物中以降脂类药物最多见。

本例患者因甘油三酯升高，超剂量使用苯扎贝特第3天后出现横纹肌溶解症。苯扎贝特分散片药代动力学特点为口服后吸收迅速，接近完全。口服后2小时血药浓度达峰值。本品血浆蛋白结合率为95%。主要经肾排除，50%为原形，其余为代谢产物，少量经大便排出。半衰期为1.5-2小时。在肾病透析病人可长达20小时。按肌酐清除率计算，低于15ml/min时，每3日1次，每次400mg。按说明书，本例患者属于超剂量用药导致横纹肌溶解症的发生。

通常情况下横纹肌溶解症的治疗方法有积极治疗原发病，祛除诱因，大量补液，碱化尿液，抗氧化应激，改善肌肉代谢、血液滤过等来防治并发症。其中最常见并发症有急性肾损伤，严重电解质紊乱、酸中毒、骨筋膜室综合征、弥散性血管内凝血等。由于本例尿毒症患者已进入腹膜透析阶段，对于肾功能、电解紊乱、酸中毒等并发症均通过腹膜透析来纠正。但对于其所引起的骨筋膜室综合征及弥散性血管内凝血的防治尤为重要，因此需要通过有效的治疗方式减少肌红蛋白、肌酶及其他肌细胞内物质释放同时加速其清除。通常来说，对于肾功能正常或轻度受损的患者，以上物质的清除可以通过大量补液的方式进行，而对于尿毒症患者，尿量甚少，同时为避免心衰发生，不能使用大量补液的治疗方式。因此对于尿毒症维持性腹膜透析患者，其治疗带来了挑战。研究[4]表明，腹膜透析可用于治疗横纹肌溶解症引起的急性肾损伤，肌红蛋白分子量为16700属于大分子物质，虽然血液滤过及连续性甚至替代治疗对中大分子尿毒症毒素的清除疗效确切，但腹膜透析也对中大分子毒素起到一定的清除作用，理论上讲腹膜透析可以部分清除肌红蛋白，（当然如果可以检测腹膜透析废液中肌红蛋白浓度来证实，更具说服力）。因此对于本例患者，明确诊断为横纹肌溶解症后在立即停用“苯扎贝特分散片”、碱化尿液，抗氧化应激、改善肌肉代谢等治疗基础之上，通过增加腹膜透析治疗剂量，由原来的每日8000ml，增加到10000ml，加强对肌红蛋白及肌酶的清除。患者肌痛、乏力逐渐缓解，肌红蛋白、肌酶水平2周内逐渐降至正常，疗效理想。避免了进一步行血液滤过或连续性肾脏替代治疗增加患者身体及经济负担。

近年来苯扎贝特引起横纹肌溶解症报道较多，但在尿毒症维持腹膜透析人群中报道甚少，其中曹琳、章雯[5，6]等报道2例。因此在尿毒症维持腹膜透析患者中更应规范使用降脂药物，严格遵循药物药代动力学特点，尽量避免横纹肌溶解症的发生。

3 参考文献

[1]Zimmerman JL， Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest. 2013 Sep;144（3）：1058-1065.

[2]吴思，谢海波，李慶，王为民，张晓宇，谭培艺.苯扎贝特致急性肝功能损害并肌炎1例[J].中国医院药学杂志，2019，39（24）：2569-2570.

[3]Rawson E S ，  Clarkson P M ，  Tarnopolsky M A . Perspectives on Exertional Rhabdomyolysis[J]. Sports Medicine， 2017， 47（330）.

[4]滕彦波，鲁新，赵毓敏.血液透析与腹膜透析治疗横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭疗效观察[J].中国临床研究，2012，25（08）：764-765.

[5]曹琳，韩庆烽.腹膜透析患者并发横纹肌溶解症1例[J].中国血液净化，2020，19（04）：287-288.

[6]章雯，吴永贵，赵珉，齐向明，汪燕.非诺贝特致维持性腹膜透析患者并发横纹肌溶解综合征1例[J].安徽医学，2012，33（02）：172.