205例超早产儿及超低出生体重儿的存活情况及并发症分析

李秋玲 黄雪美 潘双静 蒋永 江韦拔

关键词：超早产;超低出生体重;存活率;死亡率;并发症

【中图分类号】R722.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--02

随着我国围产医学发展迅猛，尤其新生儿学各个领域均取得突破性进展。在过去不可能存活的超早产儿及ELBWI得到了成功救治。超早产及ELBWI是早产儿中较特殊一群体，其救治水平是衡量区域围产医学水平甚至是医疗卫生水平的重要指标。超早产和ELBWI救治情况仍然是当前热点问题，目前国内单中心较大样本超早产儿及 ELBWI存活率和存活状况的报道不多。本研究通过对2015年至 2020年205例超早产儿及 ELBWI的住院资料进行回顾性分析，统计超早产儿及 ELBWI的发生情况及存活率、治愈率和住院期间的各种主要并发症发生情况，以了解目前超早产儿和ELBWI的救治现状，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

纳入2015年1月1日至2020年12月31日入住柳州市妇幼保健院新生儿重症监护病房的205例超早产儿（胎龄<28周）及超低出生体重儿 （出生体重<1000g）作为研究对象。

1.2 研究方法

采用回顾性病例分析的方法，分析研究期间超早产儿及ELBWI治愈率和存活率的变化以及并发症发生率。（1）出院标准：①治愈：达到出院标准，生命体征平稳，基础疾病已治愈，经口喂养量可满足生理需要;②好转：虽未达上述出院标准但临床评估已无生命危险出院者，或因病情需要转院治疗并随访存活者;③放弃治疗：因各种原因放弃治疗，放弃治疗时经临床评估可能存在生命危险;④院内死亡：院内救治无效死亡。治愈和好转定义为存活;放弃治疗和院内死亡定义为死亡。（2）诊断标准：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、颅内出血 （intracranial hemorrhage，ICH）、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、 支气管肺发育不良 （bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早产儿视网膜病 （retinopathy of prematurity，ROP）、动脉导管未闭 （patentductus arteriosus，PDA）、肺出血、晚发败血症等的诊断标准参考第4版《实用新生儿学》。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 26.0统计軟件进行数据处理 。计数资料采用频数及率描述 ，组间比较采用趋势检验 。非正态分布计量资料用中位数 （min～max）表示 。P< 0.05为差异有统计学意义 。

2 结果

2.1基本情况

共205例超早产儿和 ELBWI纳入研究，其中超早产儿148例，ELBWI150例，超早产 ELBWI（胎龄 < 28周且出生体重 < 1000g）94例 （45.9%）。 205例患儿中男婴100例 （48.7%），女婴105例 （51.2%）;双胎之一 81例，三胎之一 3例;剖宫产娩出 67例;辅助生殖技术受孕54例 ;产前孕母使用足疗程激素治疗100例 （48.8%）; 1min Apgar评 分 0～3分9例 （4.4%），4-7分47例 （22.9%）;5min Apgar评分 0～3分 6例 （2.9% ），4～7分 19例 （9.3%）;使用肺表面活性物质 114例 （55.6%）;使用有创机械通气 160例 （平均使用时间为 264.8h）。 超早产儿中位胎龄为27周（23+4～27+6周）;ELBWI的出生体重中位数为890 g（440～990g）。存活的超早产ELBWI中，最小出生体重480g;最小胎龄 25+1周。2015年至2020年救治数量升高 。超早产儿和ELBWI的存活率均超过70%，超早产ELBWI的存活率也达到70.2% （66/94） 。

2.2 不同胎龄超早产儿、不同出生体重ELBW的存活情况

对于超早产儿，随胎龄增加，存活率呈上升趋势 （ χ2值=35.078，P=0.000）;对于 ELBWI，随出生体重增加，存活率呈上升趋势 （ χ2值=11.128，P=0.049）。见表1和2。

2.3 不同胎龄超早产儿、不同出生体重ELBWI的并发症发生情况

205例超早产儿和 ELBWI的并发症发生率依次为 NRDS 65.3% （134/205）、BPD 63.9% （131/ 205）、ROP44.8%（92/205）、新生儿窒息28.2%（58/205）、颅内出血14.6%（30/205）、肺出血 13.6%（28/205）、晚发败血症及NEC均为11.7%（24/205）。

3 討论

由于辅助生殖技术的发展、新生儿重症监护病房（ neonatal intensive care unit，NICU）转运技术的普及、产儿科协作的加强，以及高危妊娠的及时终止，超早产儿数量显著增多[1]。2015年世界卫生组织公布数据，每年约有1500万早产儿出生，约占总出生婴儿10.6%，而且这一数据还在不断上升[2]。全世界儿童中早产儿约占11.1%，超未成熟儿儿占早产儿的5.2%。本研究显示，住院超早产儿和ELBW人数从2015年的 21例上升至 2019年的46例，同样显示了超早产儿在我国呈现出逐年增加的趋势。

超早产儿和ELBWI出生胎龄和出生体重越小，生后各种并发症发生率越高，救治难度越大，故治愈率、存活率越低，病死率越高。2014年后，以省份（或自治区）内多救治中心合作[3-4]的研究实现了大数据化管理，可以实现在省际水平上的对比管理。姚丽萍等[5]报道2010年至2016年的超低出生体重儿的276例的结局：救治存活率46.4%，死亡率49.6%，包括抢救无效死亡36例（36/276，13.0%），放弃治疗死亡101例（101/276，36.4%）。而广东省2008至2013年救治883例结局[6]：救治存活率51.1%，死亡率48.9%，包括抢救无效死亡104例（11.8%），放弃治疗死亡328例（37.1%）。而到了2013年至2017年广东的多中心研究病例数达到2392例，总体存活率60.4%，积极抢救无效死亡14.6%，放弃治疗后死亡25%[6]。如孔祥永等[7]纳入14家省会城市结合区级城市医院连续2年极早产儿（24～31+6）1760例，其中超早产儿148例。24周到31周存活率分别为0、28.0%、84.8%、83.5%、87.4%、90.7%、93.9%。经济发达地区，超早产和或超低出生体重儿的救治水平相对较高，积极抢救死亡差异不大，放弃死亡率较低。分析原因，除了两个省份的经济条件迥异之外，其次多中心组织规模不一样，数据的代表性可能出现偏差;再者可能与家属教育普及程度、政府是否重视这部分患儿救治的投入有关。本研究2015年至2020年超早产儿和ELBW总体治愈率为54.1% （111/205）、存活率为77.1% （158/205）。但与国外报道的存活率相比，尚存在一定差距。美国2010年14721例出生胎龄22～28周的超 早产儿研究数据显示，各胎龄组 （< 24、24～< 25、25～< 26、26～< 27、≥ 27周 ）的存活率分别为 24.3%、59.7%、77.7%、85.2%和 90.9%[8];本院各胎龄组（< 25、25～< 26、 26～< 27、≥ 27周）超早产儿的存活率分别为 0/8、55.0%、72.1% 和 88.3%。这除抢救技术的差距外，还与国内医护人员的配备不足以及医疗卫生整体系统管理水平滞后有关。Syltern等[9]描述2009年至2014年间挪威21家NICU在解决极端早产时提供生命支持的情况，24周达97%，23周74%，22周19%。

美国2000年至2009年出生体重< 500、500- 799、800～999g的各组婴儿的存活率分别为40%、63.4%和88.3%[10]。本研究各出生体重组（< 500、500- 599、600- 699、700- 799、800～899、900- 999g）的存活率分别为1/4、33.3%、63.6%、76.5%、 73.0% 和 82.1%。在最低出生体重和最小胎龄的超未成熟儿抢救方面，本院抢救存活的最小出生体重为480g，目前本院抢救存活的最小胎龄为25+1周，目前随访体格及运动发育基本正常。

2010年至2013年间，国内各大新生儿救治单位开始重视超早产儿及超低出生体重儿的临床研究，包括救治成功率、合并症及预后等[11-16]。国内2015年超早产儿与ELBWI住院并发症多中心调查显示并发症发生率依次为：BPD 57.7%、 R0P40.9%、IVH 34.8%、 PVL 10.1%[17] 。 日本报道1057例胎龄 22～25周的超早产儿并发症发生率依次为NRDS 76.8%、BPD 33.4%、ROP 30.1% 、败血症 19.6%、 IVH （Ⅲ 、Ⅳ级 ） 16.0%0、PVL4.5% 、NEC 4.0%。 美国报道的8515例存活时间> 12h的超早产儿相关并发症发生率依次为 NRDS 93%、ROP 59%、 BPD 42%、晚发型败血症 36%、IVH 32%、NEC 11%、 PVL3%[18]。相比较，本研究中205例超早产儿各并发症发生率由高到低依次为新生儿呼吸窘迫综合征65.3%（134/205）、支气管肺发育不良63.9%（131/205）、早产儿视网膜病44.8%（92/205）、动脉导管未闭43.9%（90/205）、新生儿窒息28.2%（58/205）、颅内出血14.6%（30/205）、肺出血13.6%（28/205）、晚发败血症11.7%（24/205）、以及新生儿坏死性小肠结肠炎11.7%（24/205）、需手术新生儿坏死性小肠结肠炎5.9%（12/205）。基本与国外报道的并发症发生率接近，但在胎龄、体重构成方面，国外报道的病例包括更多更小胎龄的婴儿。这些早产儿并发症不仅影响其存活率和住院时间，对远期生存质量也有严重影响。因此，在提高超早产儿存活率的同时，预防和减少并发症的发生、提高远期生存质量成为我们追求的更高目标。

研究显示，产前孕母使用糖皮质激素可能为早产儿并发症的保护因素。本研究显示，205例超早产儿和 ELBWI孕母产前激素使用率为 100例 （48.8%），与国外高达90%的使用率存在明显差距，产前激素的使用有待加强。

近10年来早产并发症已经成为五岁以下儿童的主要死亡原因，2014年这一数据大约为100万例;如果以目前具有成本效益的干预措施，能让这一数据减少四分之三[19-23]。全球各地区早产儿率不一（2014年统计数据，81.1%早产发生在亚洲和撒哈拉以南非洲），各国家地区救治存活率的不均衡情况是公认的事实，WHO千年计划目标进度表明，五岁以下儿童死亡率下降速度比新生儿死亡率下降速度快[24]。由此可见要降低新生儿期死亡，重点在早产合并症这一块。国内超早产及超低出生体重儿的救治结局中，存活率有了逐渐升高，但不剔除各种社会因素等放弃治疗病例数，与发达国家相比，还有很大提升空间;各地区存活率差异较大。也仍需继续拓展研究范围，实时反映临床救治情况。

综上所述，近年来超早产儿和ELBWI的救治数逐年增加，出生胎龄和体重越小，其存活率、治愈率越低，并发症发生率越高。与国外相比，仍有较大的改进空间，有待于借助WHO等国际组织及国家政府部门的重视统一标准化相关疾病概念、诊治手段等提高超早产和或超低出生体重儿救治研究工作，提高存活率降低后遗症，最终实现降低5岁以下儿童死亡率，同时避免严重后遗症提高儿童生存质量的目标。

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基金項目：广西柳州市科技计划自筹项目（2020NBAB0115自）