神经内镜下手术治疗丘脑脑出血疗效分析

黎惠宽?莫朗波

摘要：目的：探讨神经内镜下小骨窗手术治疗丘脑脑出血的手术指征、术式优势、效果及预后。方法：回顾分析丘脑出血25例（其中单纯丘脑出血3例，丘腦出血继发脑室出血19例，丘脑出血继发脑室出血、继发中脑出血3例）患者的临床资料，总结手术指征、手术方式、治疗效果及随访资料。结果：全部患者均采用神经内镜下血肿清除术，术后复查头部CT提示完全清除血肿20例（80.00%），次全清除血肿4例（16.00%），术后再次出血1例。无手术死亡病例。术后6个月存活20例，死亡病例5例，出现交通性脑积水3例。结论：采用神经内镜下小骨窗手术治疗丘脑出血，创伤小，手术时间短，血肿清除率高，术后脑组织减压充分，术后再次出血率低，术后死亡率低，术后后遗症轻，术后出血交通性脑积水率低。

关键词：小骨窗;丘脑出血;神经内镜

【中图分类号】 R722.15+1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）08--01

随着我国老龄化进程的发展，脑血管疾病已成为危害老年群体的常见疾病之一[1]。 脑出血发病急剧，致残率和致死率均较高[2]。 其中丘脑出血是常见的出血类型，丘脑位置较深，出血后容易破入脑室，出现梗阻性脑积水，丘脑出血预后较差，死亡率高[3]。 近年来，临床内镜技术快速发展，技术日趋成熟，小骨窗神经内镜下血肿清除术能够最大限度的减少脑组织损伤，降低患者致残率。我科采用小骨窗神经内镜下手术治疗25例丘脑出血，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我科2019年1月至2021年12月采用小骨窗神经内镜下手术治疗25例丘脑出血。男15例，女10例;年龄41-89岁，平均（64）岁;单纯高血压病13例、合并高血压病糖尿病3例、合并高血压病冠心病3例、合并高血压病脑梗死后遗症2例、合并慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2临床表现

15例丘脑出血处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）小于8分，10例有意识障碍表现，格拉斯哥昏迷评分12-8分之间，5例出现脑疝，25例均有血肿对侧肢体功能障碍。

1.3影像学检查

根据丘脑的解剖结构，丘脑出血可分为前外侧型（包括腹前核和腹外侧核）、后外侧型（包括腹后外侧核和枕核）、内侧型（包括背内侧核和板内核）和背侧型（主要包括背内侧核），其中后外侧型最常见，约占55%，也是病死率最高的类型。另外，前外侧型和后外侧型容易破入脑室，引起梗阻性脑积水。所有患者均行头部CT确诊，血肿量均大于10ml，其中前外侧型8例，均破入脑室，后外侧型12例，均破入脑室，内侧型3例，破入脑室并累计中脑，背侧型1例，累及基底节区1例。

1.4手术方式

1.4.1经脑室穿刺点入路：适合丘脑出血向内上方扩展，破入侧脑室额角、体部和第三脑室者，但不适合出血破入后角的患者。以脑室穿刺点（发迹后2.5 cm，中线旁开2.5 cm）为中心做一长4～6 cm的皮肤弧形切口，冼开约2x2 cm直径的骨瓣，顿性分离额上沟，由额上沟穿刺进入脑室前角，置入套筒到达脑室前角，2.0mm或2.5mm吸引头吸出破入脑室血肿，并反复温水冲洗，动作轻柔，注意控制吸力，尽量不要损伤脑室壁及脑室壁表面静脉，吸干净脑室血肿，常可发现丘脑出血破入脑室破口，由破口进入丘脑清除血肿，丘脑血肿常较基底节血肿韧，需耐心使用滚雪球方法吸除，发现出血点后予以抵近电凝。注意清除血肿的顺序应由内向外，避免由外向内破口容易闭合，导致血肿残留较多。手术过程可使用筷子技术，助手固定套筒及冲水，术者左手持镜及吸引头，右手持吸引器，可精准电凝出血点，避免器械套筒内打架，清除血肿后，需反复冲水确认无渗血，创面覆盖止血纱止血，脑室前角留置引流管，引流残余脑室血肿。

1.4.2经顶结节入路：适合丘脑出血向后下方扩展，破入后角及累计中脑者。本组病例均平卧头偏向血肿对侧，使顶结节尽量与地面平行，AL-Mayfield头架固定头部。采用顶结节后1.5-2cm，行一约4cm半弧形切口，暴露顶结节，于顶结节行一约2x3cm骨瓣，十字切开硬脑膜，丝线悬吊，顿性分离顶上小沟，由额上沟穿刺进入血肿腔，置入套筒到达丘脑位置。清除血肿方法同上。该入路往往缺乏解剖标志，可以在导航引导下穿刺进入血肿腔[4-5]。

1.4.3直接血肿腔入路：如果丘脑出血向前外侧扩展，破入壳核和颞叶区域，可行血肿腔入路清除血肿[6]。

2 结果

全部患者均采用小骨窗神经内镜下血肿清除术，25例手术时间均控制在2.0-3.5小时之间。破入脑室的22例丘脑出血术中均可发现进入脑室破口，从破口进入脑室可以清除部分脑室血肿，25例丘脑出血术中均可发现血肿较韧，吸出血肿较困难，血肿内可见超过小血管，清除血肿后创面容易渗血。术后复查头部CT提示丘脑出血完全清除血肿20例（80.00%），次全清除血肿4例（16.00%），经术后血肿腔注入尿激酶后大部分血肿均可清除，术后再次出血1例。无手术死亡病例。术后6个月存活20例，死亡病例5例，出现交通性脑积水3例。存活的20例丘脑出血格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）较术前明显提高，血肿对侧肢体障碍改善，存活病例中有5例无法拔除气管套管，5例死亡病例均因为肺部感染、糖尿病、慢性堵塞性肺疾病等基础病无法控制死亡，3例出现脑积水病例均行了V-P分流术。

3 讨论

3.1病因

丘脑位置深，靠近脑室，因此出血容易破入脑室引起梗阻性脑积水，研究发现其永久分流依赖性脑积水发生率为 15%～50%[7-8]。微创-软通道穿刺置管术虽然手术时间较短，但因位置较深，引流管留置常常不理想，难以达到引流目的，不能镜下止血，术后再出血几率交内镜下清除血肿明显升高，且只能逐渐引流，不能短时间清除血肿，解除占位效应。内镜光源充足、视野广，镜下能够清晰观察血肿腔可有效降低血肿残留，最大限度的减少脑组织的损伤[9]。常规开颅手术在清除血肿时，常由于视野暴露不清，容易造成血肿残留，或损伤正常脑组织。本结果显示，开颅手术及微创-软通道穿刺引流术等传统术式和神经内镜术后均能改善丘脑出血的预后，但是神经内镜手术具有损伤较小、手术时间短及血肿残留率低等优点。

3.2手术入路

手术入路是决定手术成功的关键，丘脑出血向内上方扩展，破入侧脑室额角、体部和第三脑室者适合经脑室穿刺点入路;丘脑出血向后下方扩展，破入后角及累计中脑者适合经顶结节入路;如果丘脑出血向前外侧扩展，破入壳核和颞叶区域，可行血肿腔入路清除血肿。

3.3手术方式的优势

微创-软通道穿刺置管术虽然手术时间较短，但因位置较深，引流管留置常常不理想，难以达到引流目的，不能镜下止血，术后再出血几率较内镜下清除血肿明显升高，且只能逐渐引流血肿，不能短时间清除血肿，解除占位效应，造成压迫坏死脑细胞更多，不利于术后康复。

神经内镜的优势在于深部照明好，无视野盲区，广视角，可抵近观察，直视下操作，解剖结构清晰，有利于在狭小空间里完全清除血肿，又能有效保护脑组织，不会对脑组织与血管造成损伤[8]。

参考文献：

[1] 詹夢熊，林健，刘盛泽. 神经内镜辅助超早期手术治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析[J]. 医学理论与实践，2020，33（6）：906-908.

[2] 高路. 侧脑室三角区锁孔血肿清除术治疗高血压丘脑出血破入脑室效果分析[J]. 河南外科学杂志，2020，26（1）：80-81.

[3] 赵钦来，黄进能，张鉴文，等. 神经内镜下治疗脑出血破入脑室的效果研究[J]. 中国内镜杂志，2019，25（1）：53-57.

[4] 任峰，卞杰勇，王晓军，等. 内镜手术治疗脑室出血伴脑室铸型的疗效分析[J]. 临床神经外科杂志，2019，16（5）：454-457.

[5]张国庆， 王景学， 肖连东， 等. 丘脑出血破入脑室外科治疗方法的探讨 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2002， 7（2）： 68.

[6]王涛. 神经内镜辅助手术治疗高血压丘脑出血35例 [J]. 中国临床神经外科杂志， 2012， 17（4）： 246-247.

[7] 王炬， 刘献志. 不同术式联合治疗中重度高血压丘脑出血破入脑室临床研究[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2015， 18（23）： 70-71.

[8] 徐虎，童民锋，刘继红，等. 导航辅助神经内镜技术在丘脑出血破入脑室患者中的应用[J]. 中国全科医学，2018，21（S2）：82-84.