以医保支付方式改革促进康复医疗服务体系构建的路径探析——以深圳市为例

李中齐 林汉城 单友亮 林 敏 王玉龙 周 复 李志慧 朱晓龙 陈文生 龙建军 张 颖

（1 深圳市医疗保障局 深圳市 518000；2 深圳市卫生健康委员会 深圳市 518000；3 深圳市康复医学会 深圳市 518000）

康复医疗是以疾病、损伤导致的躯体功能与结构障碍、个体活动以及参与能力受限的患者为服务对象，以提高伤、病、残人士的生存质量和重返社会为专业特征的诊疗活动。康复医疗服务体系是全周期医疗卫生服务体系的重要组成部分，充分发挥其作用，有助于避免或减轻残疾，减轻家庭和社会的经济负担，而科学的医保支付方式能对分阶段分层次的康复医疗服务体系建设发挥积极引导作用。

我国康复医疗服务体系还存在短板，表现为资源不足，分布不均，质量不高等。据统计，全国开设康复医学科的综合医院不足25%，其他各类康复机构仅300 多家；康复床位数的占比不足2%；康复技术人员的占比不足1%。康复医疗资源集中在三级医院，不同级别医疗机构功能定位不明确，双向转诊不通畅，造成机构效率低下和医疗资源浪费。2021年12月31日，深圳市医保局与市康复医学会合作，借助专家力量，对住院康复医疗服务体系建设进行实践探索，并通过支付方式改革，设计了配套的医保支付体系。

1 康复医疗服务体系的构建

1.1 明确康复临床分期，划分机构功能定位

临床分期是各级各类康复医疗机构落实功能定位的落脚点。深圳市以原发疾病的发病时间对康复医疗进行临床分期：发病一个月内,在疾病的急性期,与临床非康复医学科分工协作开展的早期康复介入为急性期康复；发病半年内,在符合临床非康复医学科出院标准 (生命体征平稳、基础疾病得到控制或原发疾病无明显进展)时开展针对性功能康复为亚急性期康复；针对发病半年以上、功能状态无明显改变、日常生活不能完全自理者开展的维持性功能康复和护理支持服务为恢复期康复。

以医疗机构级别作为功能定位划分依据，落实“按需分类提供康复医疗服务”的要求。各类三级康复医疗机构主要为急性期、亚急性期患者提供康复医疗服务,开展疑难危重的临床康复介入；二级机构主要为亚急性期和恢复期患者提供康复医疗服务，鼓励为住院手术患者提供急性期康复医疗服务；基层医疗机构为恢复期患者提供康复医疗服务。完善转诊服务机制，要求提供康复医疗服务的各级各类医疗机构按照自身定位向对应康复分期患者提供康复医疗服务，规范双向转诊流程和开具转诊单。不同功能定位康复机构收治不同康复临床分期患者，可有效提升医疗资源使用率，推进医疗资源纵向流动。

1.2 建立康复医疗诊疗规范，提高康复医疗服务能力

深圳市要求康复机构区分康复医疗、医疗护理、安宁疗护，在开展康复医疗服务前进行功能障碍评估，建立基于评估量表的入出院标准，解决门诊患者和住院患者合理分流问题，明确门诊、入院、转科、出院、转院的基本原则。提出“六必须”，进一步加强康复医疗质量控制。配套印发《深圳市住院康复医疗服务常见病种的入出院标准及治疗规范》《深圳市高依赖病房（HDU）建设规范（试行）》和《深圳市关于在康复医学科开展重症康复的专家共识》。探索制定HDU 及重症康复相关规范，推动重症康复亚专科的发展。未来将结合学科发展和临床实际需要，对常见病种、亚专科等诊疗规范进行动态调整，促进康复医疗的标准化、规范化发展。

1.3 拓宽康复医疗服务供给，创新康复医疗服务模式

深圳市通过明确康复医疗服务主体资质、人员资质等，依法建立康复医学人才培训基地，建立康复医学专业人才培训制度，不断扩充康复医疗专业人才队伍，提高康复医疗服务供给能力。在探索医疗护理基础上，单列康复医疗，拓宽按床日付费机构范围，提升参保人获得专业康复医疗服务的可及性。同时，鼓励有条件的医疗机构通过“互联网+”、家庭病床、上门巡诊等方式将机构内康复医疗服务延伸至社区和居家，提升患者诊疗便利程度，缓解医院“拥堵”困境。

1.4 “三医联动”建立联合监管机制

深圳市强化对康复医疗服务行为联合监管，市医保局和市卫生健康委建立完善多形式检查制度，畅通线索移交渠道，开展联合检查，形成“合力管”。同时，运用“数据管”，不断提升医保智能监控水平，将医保监管延伸至医师的医疗服务行为中，完善医保医师年度总分管理制度，加强对康复医疗机构医师行为监测及违规处罚力度。运用“信用管”，建立和完善医保信用管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。运用“行业管”，充分发挥市康复医学会在运行监测、质量控制、监督管理、培训宣传、绩效考核等方面的作用，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

2 医保支付体系配套设计

2.1 付费模式设计

按照不同医疗服务类型适用不同医保支付方式的原则，对住院康复医疗服务实施按床日付费，解决需要长期住院患者“旅游式”住院问题。但是，实践经验表明按床日付费若只按照一个标准实施，医疗机构没有控制住院天数的概念，容易导致患者住院时间过长、医疗费用过高。所以，深圳市在床日付费模式设计时，按照资源消耗一致性聚类测算，根据疾病、轻重、阶段的不同设置了99 个住院康复医疗床日费用标准，充分做到收治患者的疾病不同、严重程度不同、康复分期不同，医保付费标准也不同，避免康复机构“挑病人”问题。

2.1.1 疾病类型的选择

根据康复医学科收治患者类型的特点，通过组织专家论证会，将以下12 种常见病种纳入标准制定范围：（1）脑外伤；（2）脑卒中；（3）缺血缺氧性脑病；（4）脑性瘫痪；（5）精神发育迟缓；（6）脊髓损伤；（7）外周神经病损；（8）关节炎；（9）手外伤；（10）骨折；（11）颈椎病；（12）腰椎间盘突出症。据统计，以上12 个病种约占康复常见病种的93%，对于未涉及的其他病种，视具体情况按一定比例支付，有效避免病种覆盖不全的问题。

2.1.2 功能障碍的区分

康复评定的对象主要是功能障碍，根据1980年WHO 的分类标准，将功能障碍分为残损、残疾和残障三个层次，分别为器官、个体、社会水平上的障碍。当前临床开展的康复医疗服务，针对的功能障碍为个体水平障碍的残疾，即由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以至于不能在正常范围内和以正常方式进行活动，它是以功能为导向的概念，根据活动的完成情况反映残损的后果。根据严重程度和资源消耗的一致性聚类原则，深圳市基于本市康复医疗服务临床开展的实际情况，将功能障碍分为三个级别：单纯运动障碍定义为仅有运动障碍，为患者住院的前提和基础的功能障碍级别；多重功能障碍定义为意识障碍或除有运动障碍外还伴有认知障碍、吞咽障碍和言语障碍中的任何一种或几种功能障碍，为第二层功能障碍级别；气管切开或气管插管定为最高障碍级别。

2.1.3 常见病种编码规则

为实现支付标准的顺利落地，深圳市根据疾病诊断、功能障碍、临床分期，设置了99 个住院康复医疗床日费用标准对应的病种编码（见表1）。具有相应资质的定点医疗机构可通过结算病例上传病种编码，实现住院数据清分以完成费用结算。具体病种编码规则为：（1）取疾病诊断的拼音首字母（如首字母超过4 个，则取前4 个）。（2）字母A、B、C 分别对应三类功能障碍：A-单纯运动障碍；B-多重功能障碍；C-气管切开/插管。（3）数字1、2、3 分别对应三个临床分期：1-急性期；2-亚急性期；3-恢复期。

表1 常见病种不同功能障碍和分期的99 个编码规则

2.2 基于历史数据测算按床日支付标准

2.2.1 数据来源。采用近三年深圳市22 家不同性质和不同等级医院的12 种常见病种的相关数据，包括单位信息、患者住院基本信息、疾病诊断、住院时间、功能诊断、费用信息等。

2.2.2 测算流程。测算流程包括召开专家咨询会议、确定收集数据指标等12 个步骤（见图1）。其中，数据回收分析整理是按患者的疾病不同、发病后阶段不同、功能障碍等级不同这三个维度进行数据整理。

图1 支付标准测算流程

2.2.3 测算结果。共收集到22 家医院16050 份数据，剔除费用不合理数据1460 份，有效数据为14590 份。其中公立医院16 家11682 份，占80.06%、私立医院6 家2908 份，占19.94%；三级医院占比最高，为63.54%，二级和一级数各占21.42%、15.04%。12个常见病种中，脑卒中数量居多，占了整体数据的67%，精神发育迟缓居第二，其次为腰椎间盘突出症，手外伤占比最小；除2816 份脑瘫和精神发育迟缓（不分阶段）的数据，急性期和亚急性期分别为3154 份（占21.62%）、2092 份（14.34%），恢复期5718 份（占39.19%）；多重功能障碍占比最高47.32%，单纯运动障碍占比44.93%，气管切开插管占比最低，为7.75%。

经测算，12 个常见病种的平均住院天数为30.76 天，人均日住院费用为1001.7 元。基于数据测算的结果，根据专家论证意见，基于以下原则进一步调整：（1）各个病种不同分期或不同障碍级别的费用无明显差异，则在最终分组及支付时合并。（2）关于脑瘫和精神发育迟缓两个病种因疾病特点无法分为急性期、亚急性期和恢复期的问题，按一个档次分类。（3）急性期和亚急性期患者康复需求量多，患者恢复空间大；恢复期的患者住院周期长，患者数量多，资源消耗占比高，但恢复空间相对较小。因此，恢复期的支付标准可阶梯式下降，适当拉开与前两阶段的费用差距。（4）由于12 个病种占所有康复病种的93%，还有7%为其他病种，则设置其他病种的兜底标准为总平均费用的85%。（5）鉴于测算结果为历史平均费用，应给予一定增长率，故最终的支付标准是在测算结果基础上按本年度基础调整幅度给予上调。

2.3 完善按床日付费的转入与退出机制

深圳市通过明确康复医疗服务的不同付费方式，完善按床日付费的转入与退出机制。参保人可通过门诊、住院获取康复医疗服务，门诊康复医疗费用纳入到现行门诊支付方式中，主要以人头付费为主。

2.3.1 转入机制。住院康复医疗费用根据住院康复医疗服务发生科室（或服务地点）的不同情形适用不同付费方式，大致分为三种情形：（1）对疾病尚未达到临床非康复医学科出院标准的患者进行早期康复介入，康复医疗费用纳入疾病治疗费用中按病种、病组付费。（2）对疾病符合临床非康复医学科出院标准的患者，转入康复医学科或康复专科医疗机构进行针对性功能康复，康复医疗费用按床日付费。（3）社康服务机构为符合条件的参保人建立家庭病床，提供居家康复医疗服务的，康复医疗费用纳入家庭病床医疗费用中按床日付费，执行家庭病床床日费用标准。此外，为了防止医疗机构分解住院，实现患者“一站式”住院，要求机构对符合收治条件的参保人因院内临床非康复医学科转康复医学科、康复分期发生变化等原因办理中途结算手续。

2.3.2 退出机制。为避免机构为获利延长住院天数，对按床日付费天数设置上限。综合考虑参保人合理的康复就医需求、医保基金可持续发展等因素，参照工伤康复及国内其他城市医保付费关于支付时长的做法，在康复专家充分论证基础上，结合康复医疗临床分期特征，将住院康复医疗服务按床日付费时长定为从发病时间起算不超过一年。考虑到脑瘫、精神发育迟缓的参保人大脑发育在三岁之后存在第二个发育黄金期，超过六岁再进行康复，效果并不理想。经专家集体研究，并结合临床实际，对此类患儿的康复治疗时间进行了特殊照顾：三岁以内每年不超过180 天，超过三岁每年不超过90 天。对治疗超过按床日付费时长的，功能状态无改变的患者，继续进行康复医疗服务的意义不大，如患者仍符合收治指征，转为以医疗护理支持为主，纳入医疗护理范畴给予支付。对康复医疗费用按床日付费的时长进行规定，并不是对超过时长的参保人不予付费，并不改变参保人待遇。

2.4 建立以临床价值为导向的医保绩效付费机制

在联合监管机制下，市医疗保障部门与市卫健部门密切合作，定期对康复医疗机构的住院天数、日均费用、康复费用占比、治疗效果等关键指标进行考核评估。考核结果运用于医保基金年终清算，以增强对医疗服务的激励约束作用，引导机构更加重视康复疗效，提高康复医疗服务质量。

3 讨论

3.1 政策影响分析

经专家咨询论证，深圳市此项政策探索贴合临床实际，体现了科学性、实操性、前瞻性，将对市康复医疗体系建设产生以下积极影响。（1）在遵循临床规律的前提下，通过规范康复医疗服务供给，明确住院康复医疗服务按床日付费病种范围及支付时长，建立基于康复效果的付费机制，可以减少医保基金不合理支出。（2）依托康复专家制定入出院标准、康复常见病种诊疗规范，为后续监管明确了付费病种及诊疗规范。此外，明确市医疗保障部门、市卫生健康部门监督检查形式与内容，建立部门间线索移交制度，开展联合检查，形成了部门合力。有利于基金监管。（3）明确主体资质、人员资质、功能定位、分类分期、诊疗规范、质量控制等内容，有利于改变康复医疗无序发展状态。（4）明确康复医疗服务主体资质，鼓励医疗机构提供门诊住院康复服务，拓宽住院康复医疗服务按床日付费机构范围，延伸康复服务至家庭病床，有利于提升优质康复服务可及性。（5）明确提供康复医疗服务的各级各类医疗机构功能定位，将功能定位与康复分期关联，将偿付标准与康复分期挂钩，完善院内及院间转诊机制，有利于引导构建从治疗到康复、从康复急性期到康复恢复期、从医疗机构到家庭病床完整、连续的康复医疗服务体系，提升医疗资源有效利用率。

3.2 研究局限性

深圳市以服务供给、医保购买、监督考核为主线，将康复医疗涉及的各个方面进行了系统集成，形成前后端相互衔接、相互引导、相互支持的完整政策体系。但由于实施时间较短，尚未产生足量的实施效果数据，研究存在局限，有待进一步跟踪调研、采集数据并深入分析，以便为相关探索提供更全面的参考经验。