完善城乡居民大病保险制度的思考——以湖南省为例

王奕婷 王运柏

（1 湖南财政经济学院 长沙 410000；2 湖南省医疗保障局 长沙 410004）

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是多层次医疗保障体系中三重保障制度的重要组成部分。湖南省城乡居民大病保险制度实施以来，在缓解城乡居民罹患大病重病、发生大额医疗支出时的家庭经济压力，防范家庭成员因病致贫返贫方面成效明显，提升了城乡居民的医保获得感和安全感。本文在深入调查研究基础上，结合近年来全省大病保险运行数据，客观分析了大病保险制度运行存在的问题及相关因素的影响度，并提出了进一步完善大病保险政策及提高运行效率的建议。

1 湖南省大病保险政策实施现状分析

1.1 大病保险享受待遇人次明显增长

随着大病保险制度的全面实施，全省大病保险享受待遇人次增幅明显。2019年—2020年享受待遇总人数增幅达12.27%，特别是大病保险合规医疗费用在15 万元以上人次数增幅更大（见表1） 。

表1 湖南省2019年—2020年城乡居民大病保险待遇享受情况

1.2 大病保险保障水平稳步提高

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号，以下简称“待遇清单制度”）明确，大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛，暂不具备条件的地区，对其设定的年度起付标准不得高于统筹区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准，低收入家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。

湖南大病保险待遇享受者报销比例在基本医保之上平均提升了10个百分点，参保群众自付比例降至40%以内，符合“大病保险支付比例不低于60%”的政策要求，“因病致贫、因病返贫”问题得到有效缓解。2019年和2020年，湖南省城乡居民基本医疗保险实际报销比例分别为50.02%、52.08%；大病保险实际报销比例分别为9.40%、11.31%，2020年相比2019年提升了1.91%（见表2） 。数据显示，2019年大病保险总支出为229577.5 万元，人均支付6950.98元；2020年总支出为279274.73 万元，人均支付7543.69 元，总支出上涨49697.23 万元，同比增长了21.65%。

表2 湖南省2019年—2020年各市州大病保险实际报销比例情况（单位：%）

1.3 大病保险总体满意度评价尚好

本次调查问卷只针对湖南14市州城乡居民大病保险的参保人，包括被调查者的个人基本情况、健康与医疗负担情况、大病保险认知度情况、大病保险满意度情况等，主题设置由浅入深、层次递进。本次调查以问卷星电子调查问卷方式展开，共收回530 份，经过筛选获得有效问卷439 份，样本回收率为82.83%，符合回收标准。

从调查对象的个体体征上看，54.7% 来自城镇，45.3% 来自农村；男性占比33.7%，女性占比66.7%；29 岁及以下占比36.7%，30 岁—39 岁占15.9%，40 岁—49 岁占15.5%，50 岁—59 岁占14.6%，60 岁及以上17.3%，平均年龄为39.56 岁，最大81 岁，最小15 岁；学历方面，初中及以下占14.6%，高中/中专占13.2%，大专及以上占72.2%；城镇务工人员占28.7%，城镇居民占2.5%，务农人员占8.2%，自由职业者占5.2%，学生占26.9%，离退休人员占20%，其他占8.5%。调查对象从户籍、性别、年龄、学历、职业等涵盖了参保者整个群体，比例分配适中（见表3）。

表3 样本体征基本描述

本次调查采用的等级量表为李克特量表（Likert scale），问卷调查显示，待遇享受者对湖南省大病保险总体情况基本满意（见表4）。

表4 城乡居民大病保险满意度调查情况

2 大病保险运行存在的主要问题与不足

2.1 大病保险制度的落地政策有待优化完善

单一的筹资方式不易保证基金的可持续性。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。大病保险基金是直接从居民医疗保险基金中划拨一部分资金形成的，是居民医疗保险缴费中所提出的一小部分。相对单一的筹资方式，不利于科学厘定筹资及待遇支付水平，还需要科学严谨地考量大病保险制度与基本医疗保险制度的界限及程度问题。“收支平衡、略有结余”是保险机制最基本的财务原则。在确定大病保险的筹资路径、筹资标准之后，不同统筹地区应当结合当地情况与现实需求，制定动态调整机制来激发制度运行的最大效率，完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，适时调整大病保险的筹资水平，保证制度的可持续发展。

2.2 大病保险的管理服务有待整合提质

大病保险制度的管理服务直接与民众的获得感、满意度息息相关。因受多种主客观因素影响，大病保险制度运行需要进一步完善。

2.2.1 信息化互通互享建设滞后。如何实现“信息的互通互享”始终是医保管理部门、商业承办机构、定点医疗机构以及大病患者共同面临的难题。除了医保信息平台与承办机构信息系统不互通的问题外，医疗消费信息传送不及时、医保报销周期长等问题也比较突出，将会直接影响到大病患者享受待遇支付的程度及效率。但相关人员表示，全国统一的医保信息平台上线后，此情况或将大大改善。

2.2.2 医疗巡查控费力度不足。商保机构没有行政执法权，在医疗巡查中没有主导权，某些医疗机构对商业保险公司的医疗监督持怀疑、不信任甚至抗拒的态度，需要政府部门指导参与。另外，商保机构工作人员的专业技术能力并不理想，对医保政策未能读懂吃透，缺乏有效的监管办法。

2.2.3 异地就医监管难度很大。具体表现为异地就医监控难、信息反馈难，假诊断、假发票现象较多，商保机构对医疗行为的真实性、是否存在过度医疗等方面难以有效监督。

2.3 大病保险经办方式有待改革增效

大病保险制度以政府招标的形式确定商业保险机构来承担，商保机构以“收支平衡，保本微利”为原则运营，医保部门需要对其盈亏率进行适当控制。商业保险公司经办大病保险业务，旨在发挥市场作用和公司自身专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，减轻患者就医负担。但实践发现，商业保险机构参与经办的机制在认知和实操层面都存在相应问题。

2.3.1 认知差异降低了多方主体的整合力。当前，医保部门对商业保险机构参与经办在很大程度上是存疑、置疑的，要求改革大病保险经办方式的呼声很强烈。商业保险机构则认为，承办大病保险遵循“保本微利”的原则，是企业承担社会责任的体现，政府部门理应为商业保险机构提供发展空间。认识层面的差异，使得大病保险的实际运营在多方主体中难以形成有效的合力，锐减了协同合作的效能，甚至还会引发实际的管理操作问题。

2.3.2 商业保险机构的专业优势体现不足。一方面，受一些政策壁垒的限制，商业保险机构的精算技术、稽核控费、风险管控专业优势可能会受阻，如在医疗巡查事务中缺乏执法权的体制机制障碍局限了商业保险机构发挥作用的空间。另一方面，商业保险机构本身也并没有理想程度上的专业化水平，或者是在大病保险“微利保本”的制度约束下缺乏激励性，以致发展动力不足，充分发挥专业优势的积极性不高。

3 完善大病保险制度的思考与建议

针对当前湖南省大病保险在制度设计和实践操作中存在的问题，本文提出以下几个方面建议。

3.1 总额报销封顶线的设置要与当地居民收入水平相适应

待遇清单制度规定居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地居民人均可支配收入的6 倍左右。设定最高总额报销封顶线主要为解决大病保险保障适度问题，同时也使大病保险基金拥有抵御风险的能力，但也限制了对高额医疗费用患者的保障力度。从全省大病保险政策规范来看，封顶线呈逐步提升的变动趋势，基本在30万元的保障水平。大病保险不是兜底保障政策，封顶线的设置要与当地居民收入水平相适应，高额医疗费用患者的经济负担问题可以通过医疗救助制度进一步解决。

3.2 完善筹资动态调整机制

应建立与统筹地区经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资标准弹性调整机制，以大病实际发生情况、医疗服务成本和医疗费用上涨情况、医疗费用管控情况等为依据，科学、精准地测算大病保险筹资水平，确保基金收入与支付规模相匹配，维持基金预算平衡。

3.3 加强制度间的有效衔接

应加强大病保险与基本医保、医疗救助、补充保险、商业保险的衔接，破除各项政策衔接过程中的实际困难，确立严谨的报销程序、建立制度间的“一站式”结算方式等，促进各项制度密切协同，使多层次医疗保障体系在“保大病、兜底线、补短板”上形成合力。

3.4 稳步提高大病保险统筹层次

大病保险制度抗风险最核心的内容是以确定的集体力量来化解个体不确定的大病风险，其可靠性只能建立在互助共济的基础之上，从而必须遵循“大数法则”“风险共担法则”，最大化释放“一个制度、一个基金”和“人人参与、人人共享”的互助共济功能。由于各地人口年龄结构、疾病谱发病率、居民医疗消费意识、医疗资源分布等存在较大差异，为避免出现“穷帮富”等现象，当前各市（州）要全面做实医保基金市级统筹。在省级大病保险制度框架内，统一筹资标准、统一报销水平、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理、统一医疗服务协议管理，建立大病保险统一管理的体制机制。在此基础上，探索建立大病保险省级风险调剂金制度，为实现省级统筹打下良好基础。可将各市（州）大病保险基金的一定比例划定为省级风险调剂金，作为风险准备金调剂使用，待条件成熟后逐步整合，争取在“十四五”期间以“大医保、大健康”为导向实施大病保险基金省级统筹，实现在全省范围内所有城乡居民公平享有大病保险权益的目标，提高全省大病保险制度的防风险能力。

3.5 建立完善大病保险信息共享机制

医保机构、商业保险机构、医疗服务机构等多方主体之间的信息共享是实现大病保险基金精准管理、提升大病保险运行效率的重要保障。目前，多个信息技术主体和多套信息系统并存且不兼容，以及医疗机构和医保机构之间存在“信息壁垒”是全省实施大病保险与基本医保“一站式”服务的最大障碍。亟须整合优化信息系统、建立健全信息共享机制，加快推进信息系统互联互通和数据共享，夯实大病保险“一站式”服务的坚实基础。

3.5.1 加快推进全国医疗保障信息平台在全省上线使用。认真贯彻国家医疗保障局关于建设全国统一的医疗保障信息平台的决策部署，在全省早日实现统一的医保信息系统，实现与医疗机构和商保机构信息系统的互联互通，完善医疗费用异地结算平台建设，提高异地就医即时结算效率和异地就医监管水平。

3.5.2 运用科学管理手段形成信息设计、收集、流通、使用良性机制。先进信息技术的使用，为我们提高医疗保险管理水平提供了技术平台，而科学的管理则是运用技术平台提高制度运行效率的关键。应在现行管理体制容许范围内尽力强化技术手段和政府行政管理手段，破解医保经办、巡查、监控过程中的技术性障碍，提高制度的运行效率。应通过政策性约束，加快落实医保机构、医疗服务机构和商业保险机构三方信息系统的互联互接。建立大病保险信息建设联席会议制度，加强医保、民政、卫健、财政、公安、人社等部门之间的联系与沟通，共同研究探索“信息联通”，畅通全省医疗保障领域基础信息共享。要明确信息共享范围和信息共享方式，成立医保大数据主管部门，各部门定期将信息数据传输给大数据主管部门，大数据主管部门通过数据汇聚方式实现信息实时共享。

3.6 加快构建大病保险风险监管体系

要通过多种措施全面提升大病保险监管水平，重点是加强大病保险监管体系的顶层设计，形成全流程管理体系。既要继续加强对商业保险机构的经办监管，确保运行效率和服务质量，又要加大对医疗机构和参保患者的道德风险防范，防止医保基金的不合理使用与浪费。全面促进相关利益主体的参与和信息共享，充分发挥大数据、现代科技手段的监督管理作用，完善基于风险防范的大病保险监管体系。

3.6.1 建立面向承办机构的动态监管体系。加强政府购买服务的监督与管理，是确保政府购买服务效率与质量的关键。要建立健全服务供给的动态监管流程，招标、签约、实施、评估、反馈等一系列环节都要有科学的管理办法和相应的监督部门。要将监管关口前移，协同多部门力量加强经办与基金监管，建立分工明确的大病保险监管合作机制，形成卫健部门、医保管理部门、商保监管部门、财政与审计部门、人大和政协及非政府组织等机构的监管合力。要确立“共保联办”，与商业保险机构达成风险分摊协议，明确商业保险机构的风险范围与责任，并警惕商业保险机构运营风险造成基金安全隐患。

3.6.2 完善面向医疗供需主体的全过程监管机制。对医疗机构和参保患者的道德风险防范，能有效防止基金的过度使用与浪费。要完善事前监管、事中监管、事后监管的全过程监管机制，加强医疗保障法制化建设，制定保费征收、就医转诊、待遇报销、医疗行为监管等多种行政法规或部门规章，严格规范就医和诊疗行为，提升医疗机构与参保患者的主动控费意识。严格实施医保基金总额预算管理，有效控制医保基金输出的流量，提高医保基金的使用效率。大力推进“智慧医保”工程建设，引进“智能审核系统”“人脸识别”等技术手段，并加强和医疗卫生部门的系统对接，强化对医疗行为、医疗费用以及异地就医的过程监管。实施个人申报精准审核，有效防止道德风险。