两种填塞材料在鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中的应用效果

季青山，陈圆圆，韩婧，罗丹，温跃春，石磊

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)眼科，合肥 230001

内镜下泪囊鼻腔吻合术 (EES-DCR) 是治疗慢性泪囊炎的主要手术方式之一，但文献报道其治疗效果差异较大[1-4]。引起手术失败主要原因是吻合口被肉芽组织或瘢痕组织阻塞[5-6]。现越来越多证据表明EES-DCR术中联合使用可吸收的鼻腔填塞物不仅可以预防术后出血，同时可促进吻合口上皮化，减少肉芽或瘢痕组织增生，提高手术成功率[7-9]。

本研究回顾性分析EES-DCR术中使用2种不同可吸收填塞材料(纳吸棉和明胶海绵)的效果，从而为EES-DCR选择理想的填塞物提供可靠的证据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年9月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)确诊的慢性泪囊炎并行EES-DCR手术患者。根据EES-DCR术中使用鼻腔填塞物的不同，分为A组(纳吸棉组)和B组(明胶海绵组)。本研究纳入的所有患者均签署知情同意书并获中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：根据病史和眼专科检查确诊慢性泪囊炎患者并随访至少12个月。排除标准：合并泪小管或泪总管阻塞、有鼻部外伤史、合并严重鼻中隔偏曲和鼻息肉等疾病。

1.3 EES-DCR手术方法 参照吴文灿等[10]的方法进行手术。患者常规消毒铺巾，丙美卡因和盐酸肾上腺素按1∶1等体积混合液浸润棉片并填塞鼻腔收缩鼻黏膜3 min，将利多卡因和罗哌卡因按1∶1等体积混合液行手术侧眶上、眶下、筛前神经局部阻滞麻醉及钩突前黏膜下浸润麻醉。自中鼻甲前端附着处上方8 mm作为起始，自上向下平行于钩突做15 mm长的弧形鼻黏膜切口，用带吸引的剥离子分离鼻黏膜瓣并暴露上颌骨额突，咬骨钳自泪颌缝咬取部分骨质，制作合适大小骨孔，暴露泪囊内后壁，用泪道探针顶压泪囊并用20G穿刺刀切开泪囊形成弧形的泪囊瓣，修剪鼻黏膜瓣并将鼻黏膜瓣和泪囊黏膜瓣对位吻合。其中A组使用纳吸棉填充吻合口、覆盖切口创缘及裸露骨质；B组使用明胶海绵填充吻合口、覆盖切口创缘及裸露骨质。

1.4 术后处理和随访 术后常规使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，术后次日行冲洗泪道，每天1次，共5次;术后至少随访12个月。随访内容包括：患者溢泪、溢脓症状是否消失；泪道冲洗是否通畅及吻合口开放情况。

1.5 手术成功标准 按照Wu等[11]制定的标准。治愈：患者症状消失；泪道冲洗通畅；内镜下吻合口开放。未愈：仍有溢泪、溢脓症状；泪道冲洗有返流；吻合口闭锁。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。2组患者年龄定量资料比较，采取独立样本t检验。2组患者性别、眼别和手术成功率比较采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 最终共有60例(60只眼)患者纳入并进行疗效回顾性分析。2组患者的年龄、性别和眼别之间差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 手术成功率比较 术后随访12个月，A组和B组手术成功率分别为96.9%(31/32)和78.6%(22/28)，2组患者手术成功率比较差异有统计学意义(χ2=4.855，P=0.028)。

2.3 手失败原因分析 术后随访鼻内镜检查发现A组有1例因瘢痕组织增生阻塞吻合口引起手术失败，再次手术后随访6个月，吻合口保持通畅；B组有3例因局部粘连，2例肉芽组织增生和1例因瘢痕组织引起吻合口阻塞造成手术失败。

3 讨论

EES-DCR手术失败主要的原因是肉芽组织或瘢痕组织阻塞吻合口，而提高手术成功率的关键是维持吻合口持续的开放。目前有许多方法，如置管[12]、泪道支架[13]和丝裂霉素C[14]等方法，但这些方法仍存在一定不足，如置管和泪道支架置入可引起吻合口周围肉芽组织增生，丝裂霉素C虽然可抑制肉芽组织或瘢痕组织增生，但同时抑制黏膜的上皮化。近来随着一些生物材料在鼻窦手术中应用，越来越多生物填塞材料应用到EES-DCR手术中，包括不可吸收材料、膨胀海绵、止血棉；以及可吸收材料美乐胶、明胶海绵和纳吸棉等。不可吸收材料填塞，术后须取出，往往会引起患者疼痛及术后出血等诸多不适。而可吸收材料，可自行吸收降解，除了局部止血、同时可促进吻合口上皮化，减少肉芽组织和瘢痕组织增生，从而提高手术成功率[15]。本研究主要通过回顾性分析EES-DCR术中使用2种不同可吸收填塞材料(纳吸棉和明胶海绵)的效果，从而为EES-DCR选择理想的填塞物提供可靠的证据。

关于鼻腔填塞是否能够促进鼻窦黏膜的上皮化，减少肉芽组织或瘢痕组织增生仍存在一定争议。Berlucchi等[16]研究发现可吸收性填塞材料较不可吸收材料术后鼻腔粘连发生率更低，鼻黏膜上皮化更快、肉芽组织增生更少。然而Wang等[17]研究发现应用可吸收材料填塞可导致早期伤口愈合阶段肉芽组织的增生和出血；Shoman等[18]研究发现可吸收材料纳吸棉和不可吸收材料止血棉对术后出血和患者不适没有显著差异。Wu等[19]进行一项前瞻性随机对照研究，根据EES-DCR术中是否填塞可吸收材料，分为2组，术后随访9个月，美乐胶填塞组手术成功率达94.6%(106/112)高于非填塞组的80%(92/115)，并进一步证实EES-DCR联合美乐胶填塞可促进术后早期吻合口上皮化，减少肉芽组织和瘢痕组织增生，提高手术成功率。本研究中EES-DCR联合纳吸棉填塞术后随访12个月，手术成功率为96.9%(31/32)，与之前报道[20-21]EES-DCR手术成功率基本一致。但是EES-DCR联合明胶海绵组手术成功率偏低为78.6%(22/28)。可能的原因是：(1)纳吸棉具有高膨胀弹性可以产生均匀的压力，可有效止血的同时对吻合口具有良好支撑作用，从而减少吻合口闭锁；而明胶海绵质软，易碎，在吻合口周围易发生移位，因此对吻合口支撑作用差。(2)慢性泪囊炎多合并鼻中隔偏曲，鼻腔狭窄，术后黏膜肿胀，使其吻合口周围空间变得更窄，故易引起局部黏膜创面的粘连，造成手术失败。纳吸棉具有良好膨胀弹性，填塞鼻腔，可有效防治鼻中隔或中鼻甲与吻合口粘连，从而提高手术成功率，而明胶海绵质软易移位，因此易发生局部黏膜创面粘连，本研究中明胶海绵组术后局部粘连吻合口发生率明显高于纳吸棉组，进一步说明纳吸棉在EES-DCR术中应用的效果更佳。(3)纳吸棉对EES-DCR术后吻合口黏膜上皮化具有良好促进作用，快速上皮化可有效减少肉芽组织或瘢痕组织增生。在本研究中同样发现纳吸棉填塞组在吻合口愈合的早期阶段未见任何过度肉芽组织增生；而明胶海绵组，术后出现2例因肉芽组织增生阻塞吻合口引起手术失败。

本研究存在一定的局限性。首选，本研究属于小样本回顾性研究；其次，患者年龄、术侧鼻腔狭窄及鼻中隔偏曲可能影响结果分析；因此后续有必要进一步扩大样本进行前瞻性随机对照研究。

综上所述，EES-DCR联合纳吸棉填塞优于联合明胶海绵填塞，减少吻合口粘连和肉芽组织增生，提高手术成功率。