无创机械通气治疗卡氏肺孢子虫肺炎呼吸衰竭的临床观察

蔺军,冯宁,江莉萍,郭昆，周吕桢

萍乡市人民医院,a 重症医学科,b 科教科,萍乡 337000

卡氏肺孢子虫肺炎(PCP) 在临床上属于一种较为严重的机会感染性疾病。该疾病是由Van der Meer在1942年首次提出的，主要是因卡氏肺孢子虫诱发的一种呼吸系统机会感染原虫病。研究表明，PCP多发于存在免疫缺陷的儿童与成年人，偶尔也发病于健康人，临床症状主要表现为不同程度的呼吸困难、干咳、发热与发绀，甚至是呼吸衰竭[1-2]。现阶段，常规药物结合鼻/面罩吸氧是治疗呼吸困难常用的一种手段。在临床实践中鼻/面罩吸氧对PCP呼吸衰竭患者虽可以改善其临床症状，但整体疗效并不理想[3]。近年来，无创机械通气在呼吸衰竭并低氧血症的治疗方面具有突出优势，可明显改善患者的通气功能[4-5]。基于此，本研究主要就无创机械通气治疗PCP呼吸衰竭并低氧血症患者的疗效进行考察,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取萍乡市人民医院2018年3月至2020年3月收治的72例PCP呼吸衰竭并低氧血症患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(36例)与观察组(36例)。对照组：男15例，女21例，年龄34～61(47.6±3.2)岁；观察组：男16例，女20例，年龄63～81(70.0±4.1)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者均有发热(体温 ≥38 ℃)伴咳嗽，肺 CT 检查显示双肺弥漫性或多发性局部毛玻璃样密度影，符合《肺炎诊断》卫生行业标准(WS382-2012)诊断标准，经实验室检验，证实为肺孢子菌感染；(2)符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》中呼吸衰竭诊断标准；血气分析显示均有低氧血症，血氧饱和度(SaO2)<85%，血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在不吸氧状态下患者自觉呼吸困难进行性加重；(3)患者神志清醒，可正常交流；一般资料完整。排除标准：(1)胸腔内含有大量积液；(2)合并严重感染、慢阻肺、心功能障碍；(3)合并精神系统与代谢系统疾病；(4)过度肥胖。本研究方案经萍乡市人民医院伦理委员会批准(编号：20173237)，患者及家属签署了知情同意书。

1.3 观察指标 (1)治疗效果。治疗4周后，根据临床症状与血气指标的改善情况来判定2组治疗效果。显效:呼吸困难、干咳与发绀等症状得到有效缓解，血气指标恢复正常；有效：呼吸困难与干咳等症状明显减轻，血气指标有所改善；无效:临床症状与血气指标均无明显改善，血气指标仍在持续恶化。治疗总有效率=显效率+有效率。(2)血气分析指标。在治疗前、治疗4周后，使用血气分析仪分别对2组的SaO2、PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值进行检测。(3)损伤事件发生率。治疗4周后，统计呼吸机相关性肺炎、误吸、气道损伤等损伤事件的发生率。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组的治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 血气分析指标 治疗前，2组血气分析指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组的SaO2、PaO2、PaCO2改善均优于对照组，pH低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血气分析指标比较

2.3 损伤事件发生率 观察组损伤事件发生率[1例(2.78%)]低于对照组[4例(11.11%)]，差异有统计学意义(χ2=10.286，P=0.002)。

3 讨论

面罩或鼻吸氧治疗作为一种无创通气支持手段，操作灵活方便，并发症少，但对于医疗护理要求较高，密闭性与稳定性较差，痰液引流需要医患的高度配合才能顺利完成，因此一旦操作不当，就极易诱发风险事件[6]。而无创正压机械通气治疗则是在不进行气管插管与气管切开的情况下，为患者提供的一种正压通气支持治疗，相对于面罩或鼻吸氧治疗，更为安全、有效[7]。分析原理如下：在吸气时，高吸气末压可有效减少高气道阻力，减轻呼吸机负荷、做功与耗氧，同时也可增加患者肺气量，加快肺换气与二氧化碳的排出速度[8]；在呼气时，低呼气末压可扩张支气管，有效防止气道塌陷，能够明显增加呼吸道内压，扩大气体交换面积，加快氧气的流散[9]。另外，无创正压机械通气最为突出的优势就是损伤小,不会阻碍患者正常交流与饮食，不易引发感染等并发症，更不会出现人机对抗现象[10]。另外，该种治疗方法还可以单独调节呼气压与吸气压，能够更好满足人体的生理呼吸规律，具有较高的适用性[11]。在本研究中，无创机械通气治疗PCP呼吸衰竭的疗效显著，治疗总有效率可达94.44%，明显高于面罩或鼻吸氧治疗有效率80.56%，表明无创机械通气可以有效治疗PCP呼吸衰竭。在临床上，作为判断酸碱平衡调节机体代偿程度的一项关键指标，静脉血pH值可以有效反映出溶液中氢离子的活度，pH值过高或者是过低均会影响到机体生物活性，同时也会对多种酶系统、细胞代谢与电解质转运功能产生一定的影响；PaO2作为血浆中经物理溶解的氧所产生的压力，可以用来判断患者机体是否存在缺氧情况以及具体的缺氧程度；SaO2主要指实际与血红蛋白结合的氧含量与血红蛋白完全氧合的氧容量之比，其比值的高低主要是由血红蛋白的质与量以及PaO2值与氧解离曲线特点共同决定的。而PaCO2作为一项较为灵敏的指标，可有效反映出肺泡通气量，判断酸碱失衡。在表浅呼吸状态下，肺泡有效通气量会随着潮气量的下降而减少，PaCO2就会相应的上升。本项研究显示，观察组的PCP呼吸衰竭并低氧血症患者通过无创机械通气治疗后，其SPO2、PaO2、PaCO2均得到明显改善，与面罩或鼻吸氧治疗的对照组患者相比其改善更佳，且观察组治疗后的pH值改善优于对照组，提示无创机械通气治疗具有优化血气分析指标的作用，并且可减少心肌耗氧量，改善患者的通气功能，纠正机体缺氧状态。另外，在此研究中，无创机械通气治疗的损伤事件发生率要显著低于面罩或鼻吸氧治疗，说明无创机械通气治疗的安全性更高，可有效减少呼吸机相关性肺炎、误吸、气道损伤等风险事件的发生。