桂枝加龙骨牡蛎汤加味联合康复训练治疗Ⅰ期肩手综合征的临床观察

陈玉翠，尹梅梅

(山东省青州市中医院内科·山东 青州 262500)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)多见于脑卒中早期，主要表现为突发患肩疼痛，患手肿胀、疼痛、功能障碍。康复训练是脑卒中后恢复肢体功能的基础疗法，然而，即使进行规范的康复治疗仍有15%～30%患者残留肢体功能障碍[1]。SHS发病机理复杂，需及时进行合理的干预，但单一疗法难以奏效。本研究在康复训练同时采用桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗Ⅰ期SHS，并观察对患者上肢功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年5月青州市中医院收治的92例Ⅰ期SHS患者，以随机数字表法分为观察组(46例)和对照组(46例)。观察组男性22例，女性24例；平均年龄(60.75±7.30)岁；平均病程(1.41±0.52)月；其中脑梗塞17例，脑出血29例。对照组男性20例，女性26例；平均年龄(61.18±7.61)岁；平均病程(1.42±0.62)月；其中脑梗塞16例，脑出血30例。2组患者基线资料经统计学处理，差异皆无统计学意义(P>0.05)。该项目通过本单位伦理学委员会的审核。

1.2 纳入标准 1)符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中脑卒中和《康复医学》[3]中Ⅰ期SHS的诊断标准；2)患者年龄≤75岁；3)未实施本研究以外的康复治疗者；4)患者和家属自愿参与本项目。

1.3 排除标准 1)颅内占位性病变、周围神经病变、骨关节病等引起的患肢疼痛、肿胀、功能障碍者；2)急性冠脉综合征，肝、肾、造血系统功能严重受损者；3)非首次脑卒中发作以及认知障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 2 组患者皆应用治疗脑卒中的常规药物，并进行康复训练，包括：冷温水交替浸浴法、向心性缠绕压迫手指法、运动疗法、良肢位摆放等。观察组同时口服加味桂枝加龙骨牡蛎汤，方剂组成：桂枝12 g，白芍30 g，甘草6 g，生姜10 g，大枣12 g，缬草6 g，益母草30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g；疼痛剧烈者加醋延胡索15 g；患肢肿胀重者加冬瓜皮30 g，牛膝15 g；心烦、易怒者加丹参30 g；水煎取汁温服，1 剂/日，早晚各服1次。两组疗程皆为4周。

2.2 观察指标 1)采用视觉模拟评分法(VAS)评估患肢疼痛、水肿状况，其中疼痛分值0～10分，表示无痛～难忍的剧痛；肿胀分值0～6分，表示无水肿～严重水肿。2)采用简化Fugl-Meyer评分法(FMA)[4]评估患肢运动能力，分值66分，得分越低说明患肢运动功能越差。3)采用SF-36生活质量评价量表[5]评估患者生活质量，分值100分，得分越低说明患者生活质量越差。4)采用焦虑与抑郁评分量表(HADS)评估患者心理状态，分值范围0～21分，分别表示无焦虑(抑郁)～肯定焦虑(抑郁)。5)治疗前后检测2组患者血、尿常规，肝、肾功能等以评估安全性。

3 结果

3.1 治疗前后2组患者上肢疼痛、水肿VAS评分比较 见表1。

表1 治疗前后2组患者疼痛、水肿VAS评分比较分)

3.2 治疗前后2组患者FMA、SF-36、HADS评分比较 见表2。

表2 治疗前后2组患者FMA、SF-36、HADS评分比较分)

3.3 安全性评估 治疗结束时，2组患者检测项目皆未发现与本研究相关的改变。

4 讨论

对肩手综合征(SHS)的发病机制并无统一的认识，脑卒中后患肢交感神经功能紊乱、血管痉挛以及心理状态的改变都是重要因素[7]。脑卒中后神经重塑包括自身的恢复和功能重组。动物实验表明，啮齿动物神经损伤后自身修复1 h开始，7～14 d处巅峰期，30 d基本结束[8]。临床研究则证实，脑卒中后90 d是神经重塑的关键期[9]，早期康复干预可最大程度促进患肢功能的恢复。SHS是脑卒中早期的并发症，因此，在SHSⅠ期及时积极地治疗对减轻患者症状，降低致残率具有重要意义。

患肢肿痛和功能障碍是Ⅰ期SHS主要的临床表现，治疗的目标是减轻肿痛，降低肢体残障程度并缓解焦虑与抑郁状态[7]。多学科研究证实，各种康复手段皆能在不同程度上影响神经的重塑[10]。临床多将康复训练作为SHS恢复肢体功能的基础疗法。同时，中药多靶点治疗的特点契合SHS发病机制的多样性。因此，SHS一般采用康复训练联合中药治疗[11]。

Ⅰ期SHS属中医学“痹证”等范畴，脑卒中后阴阳失调，气血、水湿运行逆乱，水湿内停则肿；血不养筋则拘挛、疼痛；心神被扰则忧恐。本病为本虚标实之证，阴阳失调，气血亏虚为本；气血、水湿运行逆乱为标。治宜调和阴阳、化瘀止痛、健脾消肿、安神止痉。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，原为虚劳失精、梦交而设，具有调阴阳、和营卫兼安神之效。依据异病同治的原则，本研究采用该方化裁治疗Ⅰ期SHS。方中桂枝通阳化气；白芍固阴缓急；缬草通脉安神；益母草活血利水；龙骨、牡蛎潜阳安神；生姜、大枣、甘草益气健脾，调和营卫。诸药相伍，气血畅则肿痛消，阴阳和则神自安。本研究结果显示，治疗4周时2组患者疼痛和水肿VAS评分、FMA评分、SF-36评分、HADS评分皆较治疗前显著改善，并且观察组改善情况优于对照组。提示康复训练同时采用加味桂枝加龙骨牡蛎汤治疗Ⅰ期SHS能进一步减轻患肢肿痛，降低肢体残障程度并缓解焦虑与抑郁状态。

综上所述，康复训练同时采用加味桂枝加龙骨牡蛎汤治疗Ⅰ期SHS能进一步减轻患肢肿痛，降低肢体残障程度并缓解焦虑与抑郁状态。同时方法简单、安全，值得推介。