血液透析串联血液灌流治疗维持性血液透析患者中综合护理模式的效果研究

金虹志

（辽阳市第三人民医院血液透析室，辽宁 辽阳 111000）

维持性血液透析是终末期肾衰竭患者常用的治疗方法之一，近些年国内血液净化技术水平有很大改进，透析治疗质量也相应提升，较有效地延长了终末期肾病患者群体的生存期限[1]。维持性血液透析周期漫长，部分患者医治过程中出现皮肤瘙痒、贫血、头痛、营养不良等诸多远期并发症[2]。并且随着透析年限延长，患者及家属心理极易产生一些变化，尤其对于患者而言，身体的并发症及焦虑情绪容易导致患者抵触后续治疗。为了整体提升HD串联HP治疗效果，改善患者状态，是近些年医学界严重的重要课题之一[3]。为此，笔者纳入90例2017年10月至2019年8月期间院内维持性血液透析患者资料，比较常规、综合护理干预效果，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2019年8月期间在我院血液净化室进行HD串联HP治疗的90例病患为试验对象，严格依照临床标准诊断疾病[4]，有明确的透析治疗指征，对本次研究知情并主动参与；排除合并重度贫血、心力衰竭、精神类疾病、语言障碍者。分为如下两组：Ⅰ组45例中男28例，女17例；年龄31～72（53.20±6.00）岁；病程3～15（6.40±1.30）个月。另45例组成Ⅱ组，包括男26例，女19例；年龄32～74（54.60±6.50）岁；病程2～17（6.80±1.50）个月。两组患者如上基本资料经比较分析，差异均不显著（P＞0.05）。

1.2 方法 90例病患均接受HD串联HP治疗，选用Fresenisus血液透析机，A、B透析液，透析液流速、血流量依次为280 mL/min、200 mL/min，持续治疗4 h。采用HA130一次性灌流器，要求在联合治疗2 h以后解除血液灌注并持续血液透析2 h，首个月进行2次联合治疗，而后调整为每月1次。两组病患均持续治疗6个月。

Ⅰ组基于常规护理模式进行干预，包括治疗阶段护理人员定时观测患者生命体征（血压、心率、呼吸等），并做好主要信息记录工作，观察患者是否出现并发症，若出现则要及时上报医师，协同处理。

针对Ⅱ组患者，推行综合护理模式，内容如下。

第一，健康宣教 在透析前期，护理人员积极与患者交流，用通俗易懂的语言讲述透析相关知识，耐心解答患者的提问，多列举过往治疗相对成功的病例，协助患者确立征服疾病的信心。检测患者体质量及其他生命体征，判断是否存在出血倾向等，详细告知患者透析频次、透析维持时间、抗凝剂使用类型及剂量等。

第二，血管通路护理 要求护理人员严格遵照无菌操作规程衔接管路，规避有异物进入而增加堵塞、滑脱等不良情况发生的风险。针对自体动静脉、人工血管动静脉内瘘病患，要告知其要严格遵医嘱热敷，使用温毛巾，维持水温40～50 ℃，每日2次，每次持续时间＞30 min，热敷结束后把适量多磺酸黏多糖软膏涂擦在内瘘血管，嘱患者时常单只手握住握力球（5～10 kg）进行锻炼。检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等[5]。

第三，并发症护理 透析过程中观察：患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等[6]。低血压是血液净化治疗阶段常见并发症之一，如果患者主诉有冷汗、头晕、气短、胸闷等表现，则护理人员应对血泵速度及血容扩充值做出微调节，低血压表现严重者可联合给予升压药。HP治疗阶段，血小板、白细胞等被吸附过程增加血小板减少症发生的风险，诱导出血过程，该并发症多发生在灌流后2 h内，血小板计数降至HP前30%～40%，为规避该类并发症，要求护理人员加强巡检，密切观察是否有出血征兆，观察穿刺位点状态；HP治疗过程中要实时监测病患体温，若其在早期有发热、寒战等表现，则可以静脉注射地塞米松联合面罩吸氧，多数患者症状能自行解除。若出现以上并发症患者接受规范处理后症状依旧不见缓解，则要终止治疗。

第四，营养支持与护理 告知患者治疗阶段严格约束水分的摄入量（以稀饭、汤饮等为主），将透析治疗阶段体质量增量控制在干体质量的5%以下；少摄入或不摄入钾、磷、嘌呤含量较高的食物（比如橘子、香蕉、肉汤、动物内脏等）；但要适度增加优质蛋白质、维生素及氨基酸含量高食物的摄入量，补充治疗阶段丢失的营养物质，增强机体抵抗力。护理人员要每日详细记录患者的饮食成分配置情况，测评营养状态后，有针对性的调整饮食计划[7]。

第五，透析后的护理 一是遵照医嘱留取血液标本送检，用来观察血液透析疗效。二是待患者下机后再次检测其体质量，明显现实脱水量。三是告知患者控制饮水量，相邻两次透析之间体质量变化要≤3 kg，以防透析阶段使心脏负荷加重。四是指导患者正确用药，并积极观察药物不良反应。五是日常生活中要加强保暖，防止受凉，劳逸结合，强化机体免疫能力。

第六，随访 每月进行1次家庭随访，随访阶段观察的内容有病患家居饮食谱配置，血压、水分调控、血管通路管护、遵医嘱用药情况的。告知患者严格遵医嘱用药的必要性，并适时做出心理疏导，鼓励家属参与护理工作中，对患者用药情况进行有效监督，以防对血透疗效形成不良影响。护理人员也要嘱患者按时返院复查。

1.3 观察指标 ①实验室指标：护理干预前后，分别检测两组患者尿素氮（BUN）、甲状旁腺素（PTH）、白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）水平，并在组间做比较分析。②营养状态：a.良好：干预后，皮肤黏膜红润富有光泽，皮下组织饱满且弹性较高；b.不良：皮肤黏膜干燥、暗淡，皮下组织菲薄且弹性偏低；c.中等：处于良好与不良之间。总有效=（良好例数＋中等例数）/总例数×100%[8]。③依从性：《透析依从性量表》评估各组患者透析前后方案、用药、饮食及液体摄入依次性，有完全依从、部分依从与不依从之分。④护理满意度：以我院自拟的护理满意度观察表为标准，总共分为10个项目，每个项目评分为10分。其中，85～100分为满意，70～85分为较满意，低于70分为不满意。对比两组护理满意度。

1.4 统计学处理 用SPSS 16.0软件包处理数据，（）表示计量资料，行t值检验；率（%）表示计数资料，Fisher确切法计算。检验水准为=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室指标 干预前，两组患者BUN、PTH、Alb、Hb水平均明显高于正常值，组间数据差异不明显；干预后，各组患者Alb、Hb水平和干预前相比均有上升，BUN、PTH水平降低，Ⅱ组患者以上四项指标改善程度比Ⅰ组更为显著，有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后实验室指标检查情况比较（）

表1 两组患者干预前后实验室指标检查情况比较（）

2.2 营养状态 测评结果表明，Ⅱ组营养状态改善总有效率为95.56%，Ⅰ组为71.11%，干预后Ⅱ组患者营养状态要好于Ⅰ组，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病患营养状态比较[n（%）]

2.3 依从性 Ⅱ组符合完全依从、部分依从与不依从测评标准的病例数依次有36例、7例、2例，Ⅰ组符合如上三级评价标准的分别有27例、8例、10例，Ⅱ组依从性为95.56%（43/45），Ⅰ组为77.78%（35/45），Ⅱ组依从性更高于Ⅰ组，差异明显（P＜0.05）。

2.4 护理满意度情况 Ⅱ组患者对护理满意度评价为：32例满意，10例较满意，3例不满意，Ⅰ组符患者护理满意度为，18例满意，15例较满意，12例不满意，Ⅱ组的护理满意度率为93.33%（42/45），Ⅰ组的为73.33%（33/45），Ⅱ组护理满意度更高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

维持性血液透析是当下临床治疗肾功能等有关疾病的常用方法之一，其能较有效的净化病患血液，调节体液系统。血液透析（HD）是把体内血液引流至体外，通过透析器促进物质交互过程，进而清除病患体内代谢废物与冗余水分，纠正酸碱与电解质紊乱[9-10]。血液灌流（HP）等同于把患者血液引流到灌流器内，该仪器内储有固态吸附剂，基于吸附原理剔除HD治疗阶段难以去除的药物、代谢废物及毒素等[11-13]。HD串联HP治疗能实现互补不足、优势叠加，有效清除病患血液内的小、中分子物质，进而优化维持性血液透析效果。

血液透析治疗时，要选用符合现实治疗需求的血管通路，维持血管通路功能优良有益于延长患者生命。动静脉内瘘通常是首选的血管通路，其能保证血透治疗的血容量，优化临床疗效[14-15]。但透析阶段，受患者自身血管、低血压、感染等因素的影响，可能制约动静脉内瘘功能发挥到最大化；外加血透过程中患者体内部分营养成分丢失，很可能导致患者有营养不良表现，继发伤口延期愈合、感染等不良情况，严重时导致患者死亡[16-18]。故而，HD串联HP治疗中，应加强护理干预，以确保血透治疗活动安全、有效、持续推进。

综合护理是近些年发展起来的一种新护理模式，即针对某种疾病患者，为其拟定集诊断、检查、治疗为一体的工作表，始终以优化临床护理质量为目标做出干预决策[19-21]。在HD串联HP治疗阶段实施综合护理模式，要求护理人员加强对患者的健康教育与不良情绪疏导、严格遵照无菌操作规程、重视血管通路的观察与管理、密切观察患者生命体征、科学指导饮食活动并加强丢失营养物质的补充、重视低血压等常见并发症的防护、做好院外随访观察工作等[22]。

在本次研究中，干预后，Ⅱ组实验室（BUN、PTH、Alb、Hb）水平、营养状态改善率均优于Ⅰ组，提示综合护理有益于改善血透治疗阶段患者机体营养状态水平，且Ⅱ组患者治疗依从性（95.56%）高于Ⅰ组（77.78%），护理满意度也是Ⅱ组更高，以上均是改善血透患者生存质量的重要基础，和国内部分研究报道结论有较高相似度[9-10]。

总之，维持性血透患者在接受HD串联HP治疗过程，推行综合护理模式，能更好的改善患者营养状态，提升其遵医性，值得推广。