超声引导下腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用

罗庆仙 靳晓凤 殷才英

（台山市妇幼保健院，广东 台山 529200）

随着微创手术的发展，腹腔镜手术广泛用于临床，与开腹手术相比，有微创、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势，受到广大患者及医师的青睐[1]。近年来，妇科腹腔镜手术迅猛发展，在子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科疾病中的应用已得到研究证实[2-3]。虽然此类手术的安全性、有效性明显，但诸多患者仍遗留明显的疼痛感，术后镇痛效果不佳，并伴有恶心呕吐、头晕等不良反应[4]。因此如何解决患者术后疼痛情况，并不影响患者手术麻醉进程，成为临床研究重点。随着超声可视化技术的发展，腹横肌平面阻滞技术成为腹部手术多模式镇痛的重要组成部分，通过注射长效局部麻醉药物至腹横肌间隙，以此阻滞腹壁感觉，减轻腹部手术操作疼痛感及术后腹壁疼痛[5-6]。因此将超声引导下腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜手术当中，是否能起到良好的麻醉镇痛效果，可作为当前医务工作者重点研究问题。现我们设计该项试验，分析超声引导下腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会审批符合审批。选取我院2021年4月至2022年4月在我院就诊的100例择期妇科腹腔镜手术患者，按数字随机表法分为两组，即对照组50例，年龄20～60（39.58±5.86）岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级22例；体质量40～78（59.86±4.18）kg；手术类型：腹腔镜下子宫肌瘤切除术15例、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术14例、腹腔镜下全子宫切除术10例、腹腔镜下异位妊娠术11例；观察组50例，年龄20～60（40.17±5.92）岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级24例；体质量40～80（61.02±4.20）kg；手术类型：腹腔镜下子宫肌瘤切除术12例、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术15例、腹腔镜下全子宫切除术12例、腹腔镜下异位妊娠术11例；两组患者基线资料有同质性（P＞0.05），可对比。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①纳入患者均在医院行择期腹腔镜手术。②无急性重大疾病。③麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。④患者精神状态良好、认知清晰。⑤无麻醉药物过敏史。⑥患者对研究知情，并签署了同意书。

1.2.2 排除标准 ①长期服用镇痛药物者。②伴心、肝、肾等重要脏器疾病者。③中转开腹、阻滞失败及不同意神经阻滞麻醉患者。④伴有精神障碍、认知异常、全身感染、凝血异常者。⑤阻滞部位感染者。

1.3 方法 两组患者入室后常规心电监护、开放静脉通路，麻醉诱导：丙泊酚（江苏恩华，国药准字H20123138）2 mg/kg、维库溴铵（安徽威尔曼制药有限公司，国药准字H20084539）0.10 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福，国药准字H20054171）0.40 μg/kg，静脉注射；诱导成功后，麻醉维持：全凭静脉麻醉，即输注丙泊酚4～6 mg/（kg•h），瑞芬太尼0.08～0.30 μg/（kg•min），维库溴铵0.05 mg/（kg•h），术中根据心率（HR）、血压波动值在基础值的20%内，调整丙泊酚、舒芬太尼的输注剂量。观察组采用超声引导下腹横肌平面阻滞复合全身麻醉。在麻醉诱导成功后，为患者进行气管插管，辅助患者取仰卧位，对腹横肌阻滞区域消毒，应用GE便携式彩超（探头频率6～13 MHz）引导，探头位于前侧腹壁腋中线与脐水平相交部位，待超声显示清晰的腹横肌平面图像，应用平面内技术法，神经阻滞针穿刺，针尖位于腹内斜肌与腹横肌间的筋膜层，回抽无血无气，于双侧分别注射0.25%罗哌卡因（广东嘉博，国药准字H20173193）20 mL，超声观察药液扩散，在两层肌肉间形成了梭形空间，表明注射成功、扩散良好，无不良反应，术中麻醉维持同对照组。两组手术结束前30 min结束维库溴铵的输注，结束前10 min停止丙泊酚的输注，继续输注0.08 μg/（kg•min）瑞芬太尼，待拔管后结束。若患者存在体动反应，注射丙泊酚1 mg/kg。两组患者术后均接受自控静脉镇痛，输注舒芬太尼（宜昌人福，国药准字H20054171）1.50 μg/kg，用生理盐水稀释为100 mL混合液，单次按压剂量为2 mL，锁定时间设置为15 min。术后若有恶心呕吐，静脉注射昂丹司琼（齐鲁制药，国药准字H20093183）8 mg。

1.4 观察指标 ①比较两组术中血流动力学变化，即相关人员记录患者入室时、切皮时、气腹建立、拔管时的HR、平均动脉压（MAP）变化。②比较两组术后2、4、8、12 h的疼痛程度。采用视觉模拟法（VAS）[7]评价，量表分值总分10分。无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。③比较两组患者手术麻醉及术后恢复情况：麻醉包括瑞芬太尼、丙泊酚的使用剂量以及24 h曲马多镇痛补救次数；手术恢复情况包括患者苏醒时间、肛门排气时间、拔管时间。④比较两组术后与麻醉相关的不良反应：包括恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料经（）表示，采取t检验；计数资料经百分比（%）表示，采取χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组术中血流动力学变化 两组入室时HR、MAP比较P＞0.05，观察组切皮时、气腹建立、拔管时HR、MAP较入室时均有降低，但观察组切皮时、气腹建立、拔管时HR、MAP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组术中血流动力学变化（）

表1 比较两组术中血流动力学变化（）

注：与入室时比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.2 比较两组术后镇痛效果 观察组术后2、4、8、12 h的疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组术后镇痛效果（分，）

表2 比较两组术后镇痛效果（分，）

2.3 比较两组患者手术麻醉情况 观察组瑞芬太尼、丙泊酚使用剂量及24 h曲马多补救次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组患者手术麻醉情况（）

表3 比较两组患者手术麻醉情况（）

2.4 比较两组患者手术后恢复情况 观察组术后苏醒时间、拔管时间、肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 比较两组患者手术后恢复情况（）

表4 比较两组患者手术后恢复情况（）

2.5 比较两组术后与麻醉相关的不良反应发生情况 观察组发生2例恶心呕吐、1例头晕，1例苏醒期躁动，占8.00%；对照组发生6例恶心呕吐、4例头晕，2例苏醒期躁动，1例呛咳，占26.00%；差异有统计学意义（χ2=4.536，P=0.033）。

3 讨论

随着医疗服务水平的提高，腹腔镜手术广泛应用于妇科领域，并取得显著效果。通常妇科腹腔镜手术实施前提是麻醉成功。全身麻醉是腹腔镜手术主要麻醉方式，其麻醉效果已被认可。但气管插管全身麻醉会长时间刺激咽喉、气管等部位，产生明显的应激反应，且术后疼痛持续时间长，多需要使用阿片类药物镇痛，影响患者术后恢复效果[8-9]。术后镇痛是促进患者术后早期活动、减少术后下肢血栓、肺栓塞等并发症发生的主要措施，也能促进患者胃肠功能恢复、降低手术并发症发生率[10]。同时术后急性疼痛也会增加患者身心负担，甚至会导致慢性疼痛、外周神经敏化等并发症。因此多模式镇痛成为妇科腹腔镜手术患者主要研究方向，且与单一镇痛方法相比，多模式镇痛可降低患者术后疼痛程度，减少不良反应[11]。2001年，临床手术初次应用腹横肌阻滞麻醉，通过注射麻醉药物至腹横肌筋膜内，阻断腹横肌组织区域疼痛传导，降低疼痛感[12]。传统腹横肌阻滞穿刺是由手术医师凭经验操作，但穿刺成功率低，而且容易损伤腹膜、脏器等，影响腹横肌阻滞的应用效果。自超声技术不断完善，实现超声可视化条件，将超声作为腹横肌阻滞麻醉穿刺的引导工具，可完整、清晰观察到腹横肌部位的神经、组织、血管等结构，精准定位，使穿刺针准确、安全抵达阻滞平面[13]；同时采用超声可以实时观察麻醉药物的扩散程度、范围，以此提高腹横肌阻滞效果及安全性[14]。本组研究，观察组切皮时、气腹建立、拔管时HR、MAP高于对照组（P＜0.05）。结果证实了与单纯全身麻醉相比，超声引导下腹横肌平面阻滞复合全身麻醉可以维持稳定的血流动力学，减少术中血压及心率的异常波动。分析原因是采用超声引导下腹横肌平面阻滞，通过对手术区域伤害性刺激传入的抑制，减轻手术过程中的疼痛刺激，维持稳定的血流动力学，故证实了该麻醉技术的可行性及安全性。

应激反应是一种全身性非特异性适应反应，通常机体在受到内外环境刺激或心理、社会刺激时产生，适度的应激反应可提高机体面对重大事件的防御能力，使机体处于紧急状态；但过度的应激反应会增加机体不适感，影响代偿反应，增加疾病风险[15-16]。纵然腹腔镜手术是一种微创手术，但仍会给机体带来不同程度的刺激及损伤，增加疼痛应激程度[17]。NE、Cor是反映机体应激反应的主要指标，其表达水平与应激反应呈正相关，但机体受到损伤后，NE、Cor在短时间内急剧升高。采用超声引导下腹横肌平面阻滞可以降低手术应激反应。其原因是阻滞前腹壁神经组织，减少交感神经的兴奋性，故能降低应激反应；同时阻断传入神经冲动，避免中枢疼痛敏化，或抑制中枢神经疼痛超敏化，进而降低应激反应造成的分解代谢，减轻机体应激反应，降低术区操作及术后的疼痛程度[18]。

有资料显示[19]，超声引导下腹横肌平面阻滞损伤范围小，在超声可视化条件下，可提高穿刺成功率，减少穿刺并发症的发生。本组研究，观察组术后2、4、8、12 h的疼痛程度低于对照组，术后瑞芬太尼、丙泊酚使用剂量及24 h曲马多补救次数低于对照组（P＜0.05）。结果证实了采用超声引导下腹横肌平面阻滞可降低患者术后疼痛程度，减少镇痛补救药物的应用次数。其结果与俞建国等[20]结果相一致，该结果显示A组术后不同时间点疼痛程度低于B组，24 h曲马多补救次数（0.2±0.1）次少于B组的（1.1±0.4）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因分析超声引导下腹横肌平面阻滞范围在第8胸椎至第1腰椎神经前皮支，支配的皮肉组织延伸至正中线，通常妇科腹腔镜前腹壁切口位于第7胸椎至第1腰椎脊神经前支，且前皮支行走在腹横肌筋膜层，此时采用超声引导下腹横肌平面阻滞正好阻滞术中及术后腹壁疼痛，而且对内脏痛也能提供一定的镇痛作用。

本组研究，观察组术后苏醒时间、拔管时间、肛门排气时间短于对照组，术后与麻醉相关的不良反应发生率8.00%低于对照组的26.00%（P＜0.05）。其结果与其他学者研究有高度一致性，陈培等[21]结果报道B组（罗哌卡因腹横肌平面阻滞）麻醉唤醒时间、拔管时间短于A组，不良反应发生率13.33%低于A组的33.33%（P＜0.05）。韩雪等[22]报道观察组术后苏醒时间、肛门排气时间短于对照组，不良反应发生率17.78%低于对照组的44.44%（P＜0.05）。多结果证实，超声引导下腹横肌平面阻滞可减少患者术后恶心呕吐、躁动等并发症发生，加快患者苏醒速度。原因是超声引导下腹横肌平面阻滞可阻断外周伤害性刺激的传导过程，减轻机体应激反应，减少术后镇痛药物的补充，故能降低因阿片类药物导致的恶心呕吐等并发症发生率；罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药物，镇痛作用持久、显著，麻醉作用确切，而且可药物作用持续、长久，减少术中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物剂量，避免过量麻醉药物导致的苏醒延迟；同时腹横肌阻滞主要是对腹横肌平面内的胸神经与部分腰神经前支进行阻滞，并不会影响患者胃肠功能，有利于患者术后恢复。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术中取得让人满意的应用效果，术后镇痛效果好，麻醉药物剂量减少，缩短患者术后苏醒时间，应用意义高，值得推广应用。