多层螺旋CT扫描用于Ⅲ期非小细胞肺癌患者三维适形放射治疗计划中的价值分析

王冠军，牛忠锋

肺癌是我国乃至全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）是最为常见的肺癌组织学类型，占全部肺癌的80%～85%[1-2]。临床目前缺少灵敏的NSCLC早期诊断手段，加之该病早期症状不明显，造成多数患者在确诊时已处于中晚期，放疗和化疗成为此类患者最重要的治疗手段。随着放疗技术的快速发展，以三维适形放射（3DCRT）为代表的新型放疗手段在NSCLC治疗中被广泛接受和使用[3-4]。精确定位、精确计划及精确治疗是3DCRT的基本要求，其中靶区勾画是其中最为基础且最为关键的一个环节。传统CT不能完全满足靶区勾画所需要的全部信息，特别是患者合并肺不张、阻塞性肺炎等疾病时，难以准确区分局部肿瘤和非肿瘤[5]。有报道称，多层螺旋CT扫描能够准确定位病灶位置和边界，提高放疗有效性[6-7]。因此，本研究以行3DCRT治疗的150例NSCLC患者作为研究对象，探讨多层螺旋CT在Ⅲ期NSCLC患者3DCRT治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2018年2月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受3DCRT的150例Ⅲ期NSCLC患者，按扫描方法不同分为对照组和观察组，各75例。纳入标准：（1）经手术切除或穿刺活检组织病理学确诊为Ⅲ期NSCLC；（2）卡氏评分＞70分；（3）无既往放疗史；（4）无碘过敏史或用碘禁忌证；（5）临床资料完整；（6）对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并肝肾功能、造血功能严重障碍；（3）合并肺部感染及慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组采用常规CT方法制定3DCRT放疗计划。观察组采用MSCT扫描技术制定放疗计划，将定位创、真空负压装置放置在扫描床上，患者取仰卧位，保持负压垫处于真空状态，采用Philips公司Brilliance多层螺旋CT对患者进行平扫和增强扫描，扫描厚度为5 mm，扫描范围从下颈部到膈肌下缘。治疗计划系统使用拓能公司3DCRT和电动多叶光栅，并使用西门子直线加速器6MVX射线进行照射，2.0 Gy/次，30～35 min/次，照射量达到36～40 Gy时进行CT复查，将扫描获取的资料传输至WIMRT系统中进行三维图像重建，由影像医师勾画大体肿瘤体积（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），再逐层勾画肺、食管等邻近的敏感器官，根据靶区三维图像设置4～6个共面、非共面照射野照射剂量，依照患者每次放疗前肿瘤缩小程度调整照射野，并重新制定治疗计划，患者照射总剂量为60～70 Gy，保证关键部位PTV均匀性为±5%，PTV内最大剂量≤110%，在6～7周内完成全部照射。

1.3 观察指标 近期疗效：完成治疗后进行疗效评价，（1）完全缓解（CR），所有目标病灶消失；（2）部分缓解（PR），肿瘤直径缩小≥30%；（3）稳定（SD），肿瘤体积有缩小但未达PR或有增加但未达PD；（4）进展（PD），肿瘤直径增加≥20%或出现新病灶[8-9]。以CR+PR计算客观缓解率ORR，以CR+PR+SD计算疾病控制率（DCR）。实验室指标：分别于治疗前后采集患者5 ml空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附法测定血清中癌胚抗原（CEA）、血管内皮生长因子（VEGF）及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平。毒副作用：毒副作用每周期均根据NCICTC标准[5]对毒副反应进行评价和分级。

1.4 统计方法 采用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 对照组DCR 84.00%，观察组DCR93.33%，两组DCR差异无统计学意义（2=3.351，P＞0.05）；观察组ORR 80.00%，高于对照组的57.33%（2=8.955，P＜0.05），见表2。

表2 两组近期疗效比较 例（%）

2.2两组CEA、VEGF和MMP-9水平比较 观察组治疗后血清CEA、VEGF和MMP-9水平均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组CEA、VEGF和MMP-9水平比较

2.3 两组毒副反应发生情况比较 两组放疗过程中急性毒副反应以放射性肺炎、放射性食管炎及放射性皮炎等为主。观察组放射性肺炎、放射性食管炎发生率均低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组毒副反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

在首次确诊NSCLC患者中，仅25%为Ⅰ期和Ⅱ期患者，能够接受根治性手术，而大多数患者在初诊时已经为Ⅲa～Ⅲb期，不适合手术，且5年生存率不足10%[10]，针对此类患者以放疗、化疗为主要治疗方案[11]。通过单一CT、MRI或X线片对肿瘤病灶体积进行观察和计算是以往放疗治疗计划的主要方法，但需要认识到常规CT对于肺内小肿瘤的影像学特点，在肿瘤病灶鉴别、显示合并肺不张或阻塞性肺炎等仍有一定局限性[12-13]。多层螺旋CT增强扫描采集速度快，分辨力高等优势，能够更加清楚地分辨肺内动脉、静脉等结构，对于NSCLC的评估能够提供邻近结构侵犯、淋巴结转移状态等更多有价值的信息，能够更准确定位肿瘤病灶位置、体积和边界，进而制定更为有效的放疗计划。

本研究结果显示观察组ORR为80.00%，明显高于对照组的57.33%，且观察组治疗后血清CEA、VEGF和MMP-9水平均低于对照组（均P＜0.05），这说明MSCT扫描能够明显提高Ⅲ期NSCLC患者3DCRT的治疗效果。多层螺旋CT增强扫描在患者屏气期快速收集扫描，避免了呼吸产生的伪影，图像分辨率提高，病灶组织内部情况更加明显，多模式重建评价病变与组织之间的关系，从而提高诊断与治疗的辨别能力，对调整治疗的针对性起到积极作用，由此来改善治疗效果。另外，本研究结果显示观察组放射性肺炎和放射性食管炎发生率分别为10.67%和12.00%，均低于对照组的25.33%和32.00%（均P＜0.05），这与MSCT能够更精准定位病灶大小、位置及边界，使照射更加精准有关。

综上所述，多层螺旋CT能够增加Ⅲ期NSCLC患者3DCRT的定位准确性，提高患者放疗有效率，减少放射毒副反应。