糖尿病足溃疡合并下肢动脉病变的临床特点及相关危险因素

糖尿病足溃疡（DFU）作为糖尿病最严重并发症之一，具有高致残率、高病死率、高负担及高患病率的特点。在2017年糖尿病足全球流行病学的统计中，全球糖尿病足患病率为6.3%。2019年中国糖尿病足防治指南也指出，在中国50岁以上的糖尿病病人中，DFU的发病率高达8.1%。DFU合并下肢动脉病变（LEAD）作为DFU愈合不良的独立危险因素，在西方国家DFU溃疡患者出现LEAD的概率高达约50%。在中国的一项多中心调查显示，2019年中国糖尿病足患者中LEAD发病率约为59%。另有研究表明，合并LEAD 的DFU患者愈合更差，截肢风险更高，高达50%的病人生存不到5年。既往针对糖尿病合并下肢动脉病变的研究大都是从糖尿病患者人群来研究分析，目前缺乏糖尿病足患者特定亚组的数据分析。本研究回顾性调查在我科住院的650例DFU患者，分析合并LEAD的DFU患者及未合并LEAD的DFU患者的相关临床特点及发生LEAD 的危险因素，旨在早期预防和诊治DFU并发LEAD，延缓DFU进展，避免截肢，改善DFU的预后。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究采用回顾性分析方法，收集2017年1 月～2019 年12 月南方医科大学南方医院内分泌代谢科住院治疗的DFU 患者650 例。纳入标准：2型糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》诊断标准；确诊为DFU且Wagner分级≥1级的患者。排除标准：非糖尿病性相关性溃疡患者，如恶性肿瘤溃疡、糖皮质激素的长期应用；合并恶性肿瘤或心衰、严重呼吸衰竭、肝衰的患者；数据资料严重缺失患者等。LEAD诊断标准：如果患者静息踝肱指数（ABI）≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%～20%，应该诊断LEAD；患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；如果患者静息ABI＜0.40或踝动脉压＜50 mmHg或趾动脉压＜30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLI）。本研究经过南方医科大学南方医院伦理委员会审查（NCT04787770）。

（1）加强水运通道建设。以实施高等级航道达标升级专项工程为抓手，切实推进长江、岷江、嘉陵江、渠江和金沙江5条国家高等级航道达标升级项目19个，破除航道瓶颈，为加快长江经济带建设奠定坚实的交通基础。启动实施省内高等级航道升级改造工程，推动涪江遂宁、沱江自贡以下航道达到四级标准，实现干支衔接。全省1 692km高等级航道全线达标。2018年，将继续推进已开工建设的岷江犍为、龙溪口枢纽等8个续建项目，新开工岷江龙溪口至宜宾段航道整治等4个项目，同步推进岷江东风岩等4个项目前期工作，全面完成30个高等级航道专项养护工程，完成水运建设投资60亿元。

1.2 研究方法

统计650例患者病历资料，包括性别、年龄、居住地、入院季节、住院费用、吸烟史、糖尿病病程、血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、Wagner分级、足部溃疡诱因、部位、愈合时间、临床结局。下肢血管病变检查包括：ABI、影像学结果（下肢血管超声、下肢血管CT造影）。根据影像学结果将血管狭窄程度分为轻度：＜50%、中度：50～69%、重度：≥70%。

由图2可知，随着硬化温度的升高，香辣藕片的硬度呈现先上升后缓慢下降的趋势，而感官评分呈先增后降的趋势。当硬化温度为30 ℃时，香辣藕片的硬度最大，为632.97 gf，此时感官评分也最高，为82.71分；硬化温度在20～30 ℃这一阶段时，感官评分变化大，藕片由软变脆，口感变化明显；在30 ℃之后，随着硬化温度的升高，硬度减小，感官评分呈下降趋势，但在品尝时口感上的变化不是很明显，并且会降低生产效率。

1.3 随访

本研究中650例DFU患者具体Wagner分级的情况中，87.2%的患者为Wagner2-4级，病情较重，说明大部分的患者病情在一定程度有所延误，因此，我们仍应加大糖尿病足早期防治的宣传，以改善糖尿病足的预后。DFU患者的具体来源城市以粤东北地区为主，一方面可能与当地患者的就诊习惯有关，另一方面考虑可能与当地医疗条件偏差相关。基线数据发现DFU的发病以男性为主，这与既往的研究一致，可能与男性吸烟率高于女性及生活习惯相关。纳入病例中大于60%的病人均为老年且血糖控制欠佳患者，提示在糖尿病患者慢病管理过程中仍需重点关注此类人群，预防下肢动脉病变的发生，早期干预，降低DFU的发病率。650例DFU患者平均住院费用高，且平均治疗周期长，这也验证了DFU对家庭及社会确是个极大的社会医疗负担，这与当前共识一致。另发现DFU中LEAD的发病率高达72.46%（471/650），这与多项研究一致，提示我们在糖尿病管理中应重视LEAD的早期筛查及诊治，延缓疾病的进展。

1.4 统计学方法

在650例DFU患者中，其中男性394例，占比61%，女性256 例，占比39%。年龄21～89 岁，平均（63.10±11.27）岁，大于61.4%的患者年龄大于60岁。36.3%的患者病程大于10 年；61.69%的患者HbA1c 大于8%；61.23%的患者Wagner分级大于2级，具体Wagner分级数量分布如图（图1）。患者住院费用为33610.14±34233.53元；平均愈合时间为2.55个月。其中75.8%的DFU位于前足，24.2%位于后足。DFU合并LEAD的为471例，占比约72.4%，未合并LEAD的为179例（表1）。197例（30%）的患者来源于广州，其次为揭阳、清远、河源、汕头、湖南，前20名DFU病例地域分布（图2）。650例DFU最终结局愈合的为453例，截肢的为183例，其中踝以上截肢41例，踝以下截肢142例，愈合人数达到69.69%。

DFU患者常合并周围血管病变，下肢动脉病变也是导致DFU最主要的危险因素之一，同时也是影响DFU预后最重要的影响因素，是截肢的主要危险因素，而截肢又是DFU患者死亡的重要危险因素。因此对于糖尿病患者而言，LEAD的早期防治显得尤为重要，早期尽快治疗糖尿病相关的外周动脉损伤可以提高患者的生活质量和预期寿命，减轻社会医疗负担，是一个重大的公共卫生问题。但目前仍缺少从糖尿病足溃疡合并下肢动脉病变亚组角度出发对下肢动脉病变的相关研究数据，早期预防存在难点，因此本研究特定从此亚组进行分析研究，为改善该领域研究、提高糖尿病足预后奠定基础。

2 结果

2.1 DFU患者的基本特点

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布连续性变量采用均数±标准差表示，组间比较采用检验，分类变量采用例数（百分率）表示，组间比较采用非参数检验以及χ检验。使用单因素logistic 回归筛选出可能相关变量，最后进行多因素logistic 回归分析DFU合并LEAD的危险因素。＜0.05为差异具有统计学意义。

2.2 DFU合并LEAD患者的基线特征比较

以是否合并LEAD 为因变量，对年龄、吸烟史、DBP、愈合时间、病程、HbA1c、血脂、诱因、DFU部位等进行单因素logistic 回归分析，发现年龄、吸烟史、DBP、病程、HbA1c、TG、CHOL、愈合时间可能对合并LEAD有影响。

2.3 单因素logistic回归分析DFU合并LEAD危险因素

合并LEAD的DFU患者较未合并LEAD的DFU患者年龄、住院费用、DBP、HbA1c、TG、CHOL、病程、ABI、愈合时间，吸烟率，愈合结局、Wagner分级、影像学结果其差异有统计学意义（＜0.05）。性别、SBP、HDL、LDL、DFU部位、入院季节、DFU诱因差异无统计学意义（＞0.05，表2）。

本研究发现，650例DFU患者平均ABI值为1.08±0.69，在合并LEAD组中的平均ABI值为0.95±0.32，进一步分析LEAD组中ABI值≤0.9的病例数为163例，占比为34.6%，部分糖尿病足合并LEAD的患者ABI值＞0.9，但影像学结果显示下肢血管已有狭窄。因糖尿病患者常伴有动脉钙化，即胫后动脉或胫前动脉虽已狭窄、肢体供血已减少，但踝动脉压或ABI并不低，则出现“假性高压”，引起ABI值升高，故ABI＞1.3时通常提示动脉钙化，这与本研究结论一致。LEAD组与非LEAD组相比，LEAD组患者年龄更大、住院费用更高、SBP控制更差、病程更长、其吸烟人数占比更高，并且ABI值更低、Wagner分级更高、影像学结果显示更严重，这与大部分研究共识的发现一致。特别发现，LEAD组的患者糖化血红蛋白、TG、CHOL、LDL平均值较非LEAD组水平低，一方面，因LEAD组的年龄较非LEAD的平均年龄大，而老年患者常伴有贫血及低蛋白血症，进而可能对糖化血红蛋白的检测造成干扰；另一方面，China-DiaLEAD研究也提示新诊断LEAD的患者血糖、血脂水平高于已经诊断为LEAD的患者，不排除可能与诊断LEAD后尽早的血糖血脂控制以及近年逐渐规范的糖尿病足管理起到一定的效果相关。此外LEAD组患者临床结局截肢率为32.06%，非LEAD组则为18.43%，LEAD组患者临床结局愈合率为65.18%，而非LEAD组则为79.88%，说明合并下肢动脉病变的糖尿病足患者截肢率更高，临床结局更糟糕，且从数据显示LEAD组愈合时间更长，这从另一方面也验证了下肢动脉病变是造成DFU预后不佳的重要的影响因素。

2.4 多因素logistic回归分析DFU合并LEAD危险因素

结合单因素分析结果，以是否合并LEAD为因变量，以年龄、病程、吸烟史、DBP、HbA1c、TG、CHOL、诱因、DFU部位、愈合时间为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果发现，年龄（OR=1.070，95%1.049-1.091）、吸烟史（OR=2.013，95%1.268-3.195）、DBP下降（OR=0.980，95%0.963-0.997）为DFU 合并LEAD的独立危险因素（表3），愈合时间长则为DFU合并LEAD的临床特点。

3 讨论

对COPD患者而言，肺康复训练是一项长期的医疗过程，因此需患者具有较强的耐力和毅力。在肺康复训练中需对患者实施有效的健康宣教，这有利于后期训练，提高患者对疾病的认知度，促进患者养成良好的生活饮食习惯，提高其治疗依从性，也一定程度增强患者对治疗疾病的信心，使患者掌握正确肺康复方法并持之以恒，能避免疾病加重[9]。

对纳入的650例糖尿病足患者进行每周换药随访，不能坚持门诊换药者以电话及微信进行随访，随访终点为溃疡痊愈时间或2020年9月30日，平均随访时间约3.5个月，随访内容包括伤口愈合情况、愈合时间及临床结局。

通过分析结果可知： 目前高校大学生尤其是独立学院的大学生经常进行跨文化交际的不足3%，从未有过跨文化交际经历的大学生占到76%，这样的现状与“一带一路”背景下复合型国际人才培养的目标相差甚远，问题主要集中在以下三方面：

多因素Logistic回归分析提示，年龄、吸烟史、DBP下降为DFU合并下肢动脉病变的独立危险因素，其中老龄化、血压控制不佳、吸烟可增加DFU下肢血管病变的发生概率。老年性动脉硬化发病率的增高是导致DFU下肢血管病变发病的风险增加和加重病变程度的主要原因。有研究提示吸烟是动脉粥样硬化斑块形成的重要的危险因素，而外周严重动脉粥样硬化随着疾病的进展会出现血管管腔狭窄闭塞，进而导致足部组织缺血，引起组织损伤和伤口愈合缓慢，同样吸烟也是影响DFU病变程度的危险因素，是DFU患者死亡、截肢的有效预测因子。收缩压（SBP）在很多临床研究中均表明为DFU下肢血管病变的危险因素，但舒张压与LEAD的关系仍存在争议，本研究组间比较提示LEAD组的平均舒张压较非LEAD组的低，且发现DBP下降为DFU合并下肢动脉病变的独立危险因素，随着舒张压的降低，糖尿病下肢血管病变的发生反而增高。考虑大动脉弹性回位作用是形成舒张压的动力，血管弹性越好，血管病变程度较轻，从而保证舒张压不致过低。但舒张压跟DFU下肢血管病变的具体病理机制仍需进一步研究探讨。

本研究在统计过程中未对周围神经病变、感染及并发症情况进行数据收集，且为单中心数据，具有一定的局限性。

有灰色底纹的部分代表了当前连接的数据库名称、角色名、密码，在项目里添加好之前写好的连接数据库的工具类文件就可以连接数据库了[5]。

综上所述，糖尿病足下肢动脉病变发病率高，且危害性极大，本研究分析并筛选出DFU合并LEAD的独立危险因素，有助于临床早期对LEAD的综合防治，早筛查、早诊断、早治疗，改善DFU的预后，减少心脑血管意外事件的发生。