梁未雯 赵永新 周 英 吴士英 李连兄 姜和平 刘 瑞 裴小娟
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍性疾病,在育龄期女性最为多见,症状表现主要有腹部肥胖、痤疮、多毛、不孕、经期紊乱等[1]。近年来该病的发病趋势逐年上升,对广大女性患者的生活质量及生育能力产生了巨大影响。主要的治疗方式包括药物促排、手术治疗及辅助生殖[2]。对育龄期妇女来说,减重并帮助其解决生育问题是首要的。生酮饮食作为一种新兴、安全、有效的体质量管理方式,在多囊患者的临床治疗中起到不可替代的作用[3]。体质量减轻10%~15%可以使部分患者恢复自发月经,胰岛素抵抗改善后,40%~50%的PCOS患者在没有药物干预的情况下,可恢复规律月经[4]。也有不少文献报道,通过中医调周法、补肾、化痰等治疗原则,重建月经周期[5]。本研究将中医调周法与生酮饮食相结合,标本同治,目前国内外少见报道,具有创新性。旨在寻求改善青海地区PCOS患者生育功能的更佳、不良作用更小的最优方案,造福当地患者。
1.1 一般资料选择2019年8月—2020年6月就诊于青海省妇幼保健院妇科门诊,确诊为PCOS的患者,共80例。80例患者随机分成中医调周法联合生酮饮食组20例,中医调周法组20例,生酮饮食组20例,来曲唑组20例。因患者未严格执行营养饮食方案、试管、中途退组等原因,中医调周法联合生酮饮食组最终获得有效病例19例,患者年龄24~30岁,平均年龄(28.74±2.71)岁;不孕病程1~7年,平均病程(4.05±1.62)年。中医调周法组患者年龄25~33岁,平均年龄(28.00±2.45)岁;不孕病程1~8年,平均病程(4.00±1.78)年。生酮饮食组患者年龄23~35岁,平均年龄(27.94±2.96)岁;不孕病程1~8年,平均病程(3.78±1.93)年。来曲唑组患者年龄24~30岁,平均年龄(27.68±1.73)岁;不孕病程2~7年,平均病程(3.47±1.43)年。各组一般资料比较,差异未见统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准符合西医诊断标准及证候诊断标准者。
1.3 纳入与排除标准纳入标准:根据2018年版《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6];年龄20~45岁的育龄妇女,有生育要求者;3个月内未服用过包括来曲唑在内的促排卵药物者;自愿签署知情同意书。排除标准:性腺发育不全、生殖道畸形及生殖器官器质性病变引起的月经不调;其他原因引起的与PCOS临床及内分泌征象相仿的疾病;卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素者;具有生酮饮食的绝对和相对禁忌证,影响脂肪代谢的疾病。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法(1)中医调周法联合生酮饮食组。调周法方药组方如下:①行经期方:熟地黄15 g,白芍15 g,川芎15 g,当归15 g,益母草30 g,菟丝子20 g。②经后期方:菟丝子30 g,白芍10 g,桑寄生15 g,白术10 g,续断15 g,法半夏10 g,泽泻15~20 g,陈皮10 g,茯苓15 g,当归10 g,川芎10 g。③经前期方:经后期方加远志10 g,泽兰15~20 g。服用方法:中药颗粒剂,2次/d,早、晚各半袋温水冲服。并统一制定患者每日饮食。采用“柔性生酮”方式启动生酮饮食,每周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食执行过程中,碳水化合物摄入量<50 g/d。能量供应参照每位纳入患者的基础代谢率计算。生酮减脂饮食三大营养素供能比:脂肪 70%~75%、碳水化合物 5%~10%、蛋白质18%~27%[8]。(2)中医调周法组方法同(1)。(3)生酮饮食组方法同(1)。(4)来曲唑组。自月经周期第5天开始,每天2次,每次口服来曲唑片2.5 mg,连用5 d。
1.4.2 观察指标观察4组患者治疗前后激素水平改变(FSH、LH)、AMH(月经来潮第2~4天)、子宫内膜厚度(HCG注射日)、子宫动脉血流的阻力指数(RI)及搏动指数(PI)、体质量指数(BMI)变化情况;以及2组患者治疗后周期优卵泡数、妊娠率、早期流产率、周期排卵率的情况。
1.4.3 疗效判定标准卵泡监测:于月经来潮的第9天开始观察排卵情况:以阴道彩超观察直径>18 mm的卵泡消失定为排卵日。子宫内膜厚度:前后壁内膜叠加厚度。妊娠的监测:末次月经后≥42 d查超声提示宫腔内见孕囊声像及心管搏动,即为临床妊娠。计算:排卵率=有排卵周期数/治疗周期数×100%;妊娠率=妊娠数/总例数×100%;流产率=流产例数/总妊娠例数×100%。
2.1 体质量指数(BMI)经过3个月经周期治疗干预后,中医调周联合生酮饮食组共入组19例,中医调周法组19例,生酮饮食组18例,来曲唑组19例,治疗前4组患者BMI比较,差异未见统计学意义(P>0.05)。治疗后,4组BMI值明显降低(P<0.05),且中医调周法联合生酮饮食低于其他3组(P<0.05)。见表1。
表1 4组PCOS患者治疗前后体质量指数比较
2.2 LH FSH AMH水平经过3个月经周期治疗干预后,中医调周法联合生酮饮食组19例患者,已妊娠7例;中医调周法组19例患者,已妊娠6例;生酮饮食组18例患者,已妊娠5例;来曲唑组19例患者,已妊娠5例。复查LH、FSH、AMH均在治疗3个月后,23例已妊娠患者孕期性激素水平发生显著变化,故未复查LH、FSH、AMH值。因此,4组病例只对未妊娠患者做出比较,其中中医调周法联合生酮饮食组12例,中医调周法组13例,生酮饮食组13例,来曲唑组14例,4组治疗前LH、FSH、AMH比较,差异未见统计学意义(P>0.05)。4组治疗后血清LH、AMH水平降低,差异有统计学意义(P<0.05)。且中医调周法联合生酮饮食组明显低于其他3组(P<0.05),除来曲唑组,其他3组治疗后血清FSH,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 4组PCOS患者治疗前后LH FSH AMH水平比较 (例,
2.3 子宫动脉血流PI RI中医调周法联合生酮饮食组有2例患者,中医调周法组、生酮饮食组、来曲唑组各有1例患者,在第2个促排周期妊娠成功,受孕后子宫动脉血流PI、RI产生改变,此5例患者未行复查。因此,中医调周法联合生酮饮食组17例,中医调周法组18例,生酮饮食组17例,来曲唑组18例。治疗前,4组子宫动脉血流PI、RI比较,差异未见统计学意义(P>0.05)。治疗后,中医调周法联合生酮饮食组子宫动脉血流PI、RI比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 4组PCOS患者治疗前后子宫动脉血流PI RI比较 (例,
2.4 妊娠结局影响经过3个月经周期治疗干预后,中医调周法联合生酮饮食组妊娠率及排卵率较高,内膜厚度较厚,差异有统计学意义(P<0.05);4组患者周期优势卵泡数、流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 4组PCOS患者治疗后妊娠结局影响 (例,
PCOS所导致的不孕,主要以激素紊乱、排卵功能障碍为主,临床上通过调控女性生殖轴上相关受体的敏感性,达到调整月经周期、控制内分泌水平、诱发排卵的作用[7]。中医学认为,多囊所致的生育功能下降,总归于肾,涉及五脏六腑,或兼有气滞、血瘀、痰湿凝结等因素,最终导致卵泡不能正常发育成熟,出现排卵功能异常。根据PCOS的主要临床症状,可参照中医学的“不孕”“闭经”“月经先后不定期”等相类似病症对症施治[8]。
中医调周法是在中医学理论指导下,将月经周期分为行经期、经后期及经前期[9],选用不同方剂配伍治疗。行经期配伍四物汤加益母草、菟丝子,补血配活血,有补血活血调经之功[10],又配以菟丝子滋补肝肾,若服药期间受孕,亦可有保胎之功。经后期配伍寿胎丸去阿胶加二陈汤、当归芍药散,有补肾安胎调肝、健脾利湿之功。经前期配伍寿胎丸去阿胶加二陈汤去法半夏加当归芍药散加远志、泽兰,因考虑法半夏有生殖毒性,故在经前方里去掉。目前,已有部分研究认为饮食干预在PCOS的治疗中起到了至关重要作用,体质量过高可加重胰岛素抵抗,机体代偿性出现高胰岛素血症,而过高胰岛素水平可刺激肾上腺、卵巢合成雄激素,引起卵泡发育障碍。生酮饮食是一种创新、简便的治疗方式,可提高患者的受众群体及依从性[17]。
本研究将中医调周法与生酮饮食相结合,可调节PCOS患者性激素水平、卵巢储备能力,有效降低LH、AMH及体质量指数,提高卵子治疗以及子宫内膜容受性,显著提升妊娠率。充分说明生酮饮食能更好地管理患者体质量,治疗期间,以蛋白质、脂肪为主,让机体短时间内处于饥饿状态,增加脂肪的代谢分解。同时,严格限制患者的主食摄入,减少肠道单糖吸收,降低血糖,充分分解脂肪,并抑制脂肪合成。调节脂代谢紊乱,改善胰岛素,改善患者激素水平,显著提高患者的生育能力[11]。由于青海普遍海拔在2000 m以上,地域特殊,气候多变,民族多样化。且青海回族、藏族居多,饮食以牛、羊肉为主,少食蔬菜,喜食酥油茶、糌粑等厚腻之物,极易导致肾虚痰湿型PCOS的发生。今后应广泛提高高原地区患者对PCOS认识,从根本上降低PCOS的发生率。