血管内介入联合静脉溶栓治疗对老年急性缺血性脑血管病患者神经功能、凝血功能及脑血管血流状态的影响

刘炜，张换立，高超

(河北中石油中心医院神经外科，河北 廊坊 065000)

脑血管病是指脑血管病变所导致脑功能障碍的一类疾病，其中约有3/4患者为缺血性脑血管病，好发于老年人群，受人口老龄化及生活习惯改变等因素的影响，发病率呈上升趋势[1]。急性缺血性脑血管病因具有起病急、病情进展迅速等特点，可引起较高的致残率及死亡率，并可能有增加中枢系统相关并发症的风险，因此及时采取有效治疗措施尤为重要[2]。大量研究[3-4]证实，静脉溶栓治疗易操作，且对阻塞血管的再通具有促进作用，能够有效恢复血流灌注、改善脑组织的缺血性坏死程度，是目前临床上治疗急性缺血性脑血管病的主要方式。但另有研究[5-6]也指出，静脉溶栓治疗后患者血管再通率较低，部分患者需要采取二次手术治疗，且对于存在大血管闭塞或病情危重的患者，静脉溶栓治疗可能导致其致残风险增加。近年来，随着医疗水平及微创技术的不断发展，临床已逐渐采用血管内介入的方式治疗急性缺血性脑血管病，并提出将其与静脉溶栓治疗相结合有利于血管的有效重构，提升血管再通率[7]。但也有研究[8]指出，采取介入治疗后可能导致患者凝血功能异常、加剧血液高凝状态。本研究旨在探讨血管内介入联合静脉溶栓治疗对老年急性缺血性脑血管病患者神经功能、凝血功能及脑血管血流状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年月至2020年12月河北中石油中心医院收治的280例老年急性缺血性脑血管病患者为研究对象。其中，男性157例，女性123例；年龄65～80岁，平均年龄(72.70±8.05)岁；合并高血压144例，糖尿病74例，高血脂症52例；发病至入院时间0.5～4.5 h，平均(3.11±1.30)h。根据治疗方式不同对照组(n=136)和观察组(n=144)。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合《内科学》[9]中急性缺血性脑血管病相关诊断标准，经CT/MRI检查显示提示前循环近端颅内动脉闭塞，未见出血情况；(2)首次发病、急性发病，发病至入院时间<4.5 h；(3)年龄>65岁，性别不限；(4)无溶栓及血管内介入治疗禁忌症；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他颅内疾病患者；(2)合并精神系统疾病、认知功能障碍患者；(3)合并严重感染、自身免疫系统、血液系统、凝血功能障碍及服用影响凝血功能药物患者；(4)合并严重心、肝、肾功能障碍及恶性肿瘤患者；(5)重大外伤史及大手术史患者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者入院后均进行常规治疗，包括控制血压、血糖、维持水电解质平衡以及纠正酸碱失衡等。对照组患者采取静脉溶栓治疗：选择注射用阿替普酶(boehringer ingelheim pharma GmbH&Co.KG)，总注射剂量为按照患者实际体重(kg)×0.9，首次静脉注射计量为总注射剂量的10%，随后对静脉滴注速度进行调整，并于60 min将剩余量滴注完毕。观察组患者采取血管内介入联合静脉溶栓治疗，阿替普酶静脉滴注方案同对照组，滴注结束后行数字减影血管造影(DSA)，并根据检查结果选择合适的血管内介入治疗方法(包括机械取栓、球囊扩张及支架置入)。术后均给予氯吡格雷(赛诺菲制药有限公司分装)、阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)抗血小板聚集药物及阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司)稳定内膜斑块。

1.3 观察指标

(1)神经功能：分别于治疗前、治疗后24 h，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评估；同时，收集患者静脉血，室温静置30 min，3 000 rpm离心10 min，酶联免疫吸附实验测定(ELISA)血清脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)、S100β蛋白表达水平。BDNF试剂盒和NGF试剂盒购于南京赛泓瑞生物科技有限公司，S100β试剂盒购于上海酶研生物科技有限公司操作严格按试剂盒说明书进行；(2)脑血流参数：分别于治疗前、治疗后24 h，采用FV-5018经颅多普勒血管检查仪(日本，SONY公司)测定，包括收缩期最大血流速度(Vs)、舒张期最小血流流速(Vd)、平均血流速度(Vm)；(3)凝血功能：分别于治疗前、治疗后24 h，采用CA-530全自动血凝分析仪(日本，SYSMEX)测定两组患者血清凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)水平；(4)血管再通情况：治疗后1个月，采用头颅CT血管成像评估，血管再通率=(完全再通+部分再通)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者神经功能比较

治疗前，两组患者NHISS评分及血清BDNF、NGF、S100β蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者NHISS评分及血清S100β蛋白水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；两组患者血清BDNF及NGF水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者神经功能比较

2.2 两组患者脑血流参数比较

治疗前，两组患者大脑中动脉Vs、Vd、Vm比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者Vs、Vd、Vm均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血流参数比较

2.3 两组患者凝血功能比较

治疗前，两组患者血清PT、APTT、FIB及D-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血清PT及APTT水平均高于治疗前(P<0.05)，血清FIB及D-D水平均低于治疗前(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者凝血功能比较

2.4 两组患者血管再通情况比较

治疗后，观察组患者血管再通率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血管再通情况比较[n(%)]

3 讨论

急性缺血性脑血管疾病是目前全球范围内临床上常见疾病之一，血栓形成、血流动力学异常为主要病理生理机制。目前，药物治疗仍是该类疾病的首选治理方式，但疗效仍有待提高[10]。血管内介入手术是指在影像学技术手段的辅助下，通过穿刺针、导丝及导管等器械进行诊断及治疗操作，实现促进血管开放及局部血液循环的效果[11-12]。由于急性缺血性脑血管疾病患者脑部存在血液循环障碍，所引起的乳酸过量堆积可能导致酸中毒，从而损伤神经元，影响患者神经功能[13]。

本研究将两种治疗方式相结合，结果发现，治疗后，观察组患者NHISS评分及血清S100β蛋白水平均低于治疗前及对照组(P<0.05)，血清BDNF及NGF水平均高于治疗前及对照组(P<0.05)。NHISS评分用于反映患者神经功能、高浓度的S100β蛋白环境下神经组织会受到损伤、BDNF与NGF与修复神经损伤相关[14-16]。该结果提示在静脉溶栓治疗的基础上联合血管内介入治疗有利于促进急性缺血性脑血管疾病患者神经功能恢复、改善神经因子水平，可能机制如下：(1)先给与静脉溶栓治疗有利于促进侧支循环通路继发血栓溶解，延长了缺血半暗带进展为核心的梗死时间；(2)与静脉溶栓治疗相比，联合血管内介入治疗可依托血管自身弹性，发挥扩大血管内径的作用，从根本上解决病变血管狭窄的问题，并能够最大限度地改善管腔狭窄；(3)联合血管内介入治疗清除血栓更迅速，有利于促使受损神经元及早获取血液灌注，进而降低神经元的继发性损伤。

研究[17-18]表明，急性缺血性脑血管疾病患者脑血流动力学参数与健康人群存在差异，其通常表现为血管内径缩小、血流速度降低。本研究中，观察组患者治疗后Vs、Vd、Vm均高于治疗前及对照组(P<0.05)，血管再通率高于对照组(P<0.05)，提示联合应用血管内介入治疗有利于促进患者血流速度恢复、提升血管再通率，可能机制如下：(1)血管内介入能够促使大血管内血栓负荷量降低，避免不稳定型斑块纤维帽破裂所导致的斑块内出血与血栓形成；(2)血管内介入与静脉溶栓治疗相结合提升了闭塞动脉血管疏通速度，使得闭塞血管开通时间缩短，从而改善脑组织血流状态；(3)血管内介入治疗的应用避免了由于狭窄栓子脱落所导致的远端血管栓塞。值得指出的是，有研究[19-20]表明，血管内介入操作可能造成血管内膜锁上，进而引发血小板聚集，最终影响患者凝血功能，导致继发性血栓出现。但在本研究中，两组患者治疗后血清PT、APTT、FIB及D-D水平差异均无统计学意义(P>0.05)，提示联合应用血管内介入治疗并未对患者凝血功能产生明显不良影响，原因可能是前期应用阿替普酶溶栓治疗有利于降低凝血因子的持续性消耗。

综上所述，血管内介入联合静脉溶栓治疗有利于改善老年急性缺血性脑血管病患者神经功能及脑血管血流状态，提升其血管再通率，且对凝血功能无不良影响，值得在临床中推广应用。