老年高血压合并冠心病患者肱踝脉搏波传导速度、踝臂指数及HCY与左室舒张功能的相关性

周娇鸣，金静

(长沙市第四医院心血管内科， 湖南 长沙 410006)

高血压病变可造成血管弹性降低、血流阻力增大及血流动力学异常，加速粥样硬化病变，故高血压患者常合并冠状动脉粥样硬化心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)[1]。随着社会经济的发展和人们生活方式的转变，高血压和CHD已成为临床高发的慢性心血管疾病。随着动脉粥样硬化程度的加重可使左室后负荷增加、左室异常肥厚，影响左室舒张功能，诱发多种心血管事件[2]。因此，及时评估高血压合并CHD患者左室舒张功能，可为临床治疗提供依据，促进预后转归。肱踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，BaPWV)是评估动脉管壁硬度指标，常被用于诊断动脉粥样硬化[3]。踝臂指数(ankle brachial index，ABI)即下肢踝部动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，既往用于筛查动脉闭塞疾病，近年来也有临床研究证实可用于衡量动脉僵硬度[4]。此外，同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)在动脉粥样硬化中发挥重要作用，其与心血管疾病后心脏结构和功能变化的相关性颇受关注[5]。本研究拟探讨老年高血压合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY与左室舒张功能的相关性，旨在为高血压合并CHD的临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月到2021年6月长沙市第四医院收治的296例高血压患者作为研究对象，其中合并CHD者184例。纳入标准：满足《中国高血压防治指南》[5]中原发性高血压诊断标准，收缩压≥18.7 Kpa(140 mmHg)，舒张压≥12.0 Kpa(90 mmHg)，CHD组还需满足CHD诊断标准[6]。排除标准：合并严重心力衰竭者；合并心脏瓣膜病、肺源性心脏病、心肌疾病等影响心脏功能和结构疾病者；合并严重心肺功能不全。按照是否合并CHD分为A组(合并CHD)和B组(未合并CHD)，A组184例，B组112例。两组年龄、性别和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 BaPWV和ABI检测 应用全自动动脉硬化检测仪检测(日本科林公司)BaPWV和ABI，患者取仰卧位，将袖带缚于上臂(袖带下端距肘窝横纹2～3 cm，气囊标志处对准肱动脉)及下肢踝部(袖带下端距内踝1～2 cm)。将心电感应置于心前区，记录5 min的动脉脉搏波形，根据自动生成的输出分析图形得到BaPWV值。ABI值则取踝部收缩压的最高值与肱动脉收缩压的最高值之比。连续测量3次，两次检测之间间隔5 min，取其平均值。根据最新标准，baPWV<1 400 cm/s 为周围动脉硬度正常；1 400 cm/s≤PWV≤1 800 cm/s为周围动脉轻度硬化；PWV>1 800 cm/s为周围动脉硬化[7]。国际标准ABI参考值≥0.9，ABI<0.9表示患者有下肢动脉硬化阻塞的可能性[8]。

1.2.2 HCY的检测 患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血3 mL，体检者体检当日清晨抽取空腹静脉血3 mL，置于肝素锂抗凝管中，在低温离心机中离心(3 000 rpm，15 min)。取400 μL血浆采用自动化的荧光偏振免疫分析仪(美国ABBOTTAXSYM)检测HCY含量。由专业人员严格按照说明书进行操作，将样品、标准品与标抗体竞争结合，采用竞争结合的原理制作出Hcy浓度与荧光偏振强度的标准曲线，在标准曲线上查出其Hcy的浓度。

1.3 左室舒张功能不全标准

检测仪器为美国GE Vivid Dimension全数字彩色多普勒超声诊断仪，并配备M3S探头(1.7-3.4MHz)，由专业超声医师根据美国超声协会标准检测各指标水平。嘱患者取左侧卧位，心率平稳后探头置于心尖部四心腔切面，测量舒张早期心室充盈速度最大值，记为心脏舒张功能指标二尖瓣舒张早期血流峰值速度(early diastolic mitral inflow velocity，E)，舒张早期二尖瓣环峰值速度记为e峰，当E/e>15和时即认为左室舒张功能不全[9]。同时在左心房面勾勒出心房内膜，继手动调整后软件可自动计算出左心房容积(Left atrial volume，LAV)，计算公式：左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)=LAV/BSA。计算体表面积(body surface area，BSA)。男性BSA(m2)=0.00 607×身高(cm)+0.0 127×体质量(kg)-0.0 698；女性BSA(m2)=0.00 586×身高(cm)+0.0 126×体质量(kg)-0.0 461[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 A组和B组BaPWV、ABI和HCY水平对比

A组BaPWV、HCY水平高于B组，ABI水平低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 A组和B组BaPWV、ABI和HCY水平对比

2.2 A组和B组E/e、LAVI对比

A组E/e、LAVI均高于B组(P<0.05)。A组中伴舒张功能不全者(E/e>15)86例(46.74%)，未伴舒张功能不全者98例(53.26%)。见表3。

表3 A组和B组E/e、LAVI水平对比

2.3 A组中不同左室舒张功能患者BaPWV、ABI合HCY水平对比

舒张功能不全组BaPWV、HCY水平均高于未伴舒张功能不全组，ABI水平则低于未伴舒张功能不全组(P<0.05)。见表4。

表4 舒张功能不全组和未伴舒张功能不全组BaPWV、ABI和HCY水平对比

2.4 BaPWV、ABI和HCY水平与E/e、LAVI相关性分析

BaPWV、HCY与E/e、LAVI均呈正相关关系(P<0.05)，ABI与E/e、LAVI均呈负相关关系(P<0.05)，见表5、图1及图2。

表5 老年高血压合并CHD患者BaPWV、ABI和HCY水平与E/e、LAVI相关性分析

2.5 老年高血压合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY预测左室舒张功能不全的价值分析

BaPWV、ABI及HCY单项及三者联合早期预测老年高血压合并CHD患者左室舒张功能不全的灵敏度分别为86.00%、82.00%、85.00%、93.00%，特异度分别为87.00%、85.00%、86.00%、88.00%，以联合检测的敏感度最高。ROC曲线显示联合检测AUC最高。见表6及图3。

表6 老年高血压合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY预测左室舒张功能不全的价值

3 结论

CHD的病理基础即为冠状动脉粥样硬化，高血压则可使该病变加速，因此高血压和CHD既相互独立又可互相促进[11]。高血压合并CHD已成为导致老年人群心肌梗死、心功能不全及卒中等疾病的重要危险因素，严重威胁我国老年人生命健康。对于高血压合并CHD的老年患者，心脏结构和功能的改变这一问题十分突出，其中以左室舒张功能不全为主[12]。随着病变的加重将造成左心室、左心房明显增大、心尖下移，造成心肌缺血、血栓等[13]。因此，早期评估高血压合并CHD患者左室舒张功能变化，并尽可能逆转左室肥厚的意义重大。

由于动脉粥样硬化病变参与老年高血压合并CHD患者左室舒张功能不全的全过程，因此检测动脉硬化具有显著临床意义。目前，动脉硬化的无创检测手段包括BaPWV和ABI。其中BaPWV与动脉血管弹性关系密切，代表着动脉功能[14]。脉搏波速度(pulse wave velocity，PWV)即脉搏波在规定时间内沿血管壁传播的间距，与动脉管壁硬度呈正相关关系。BaPWV是监测PWV的方法之一，可同时反映大动脉和中动脉弹性性能以及全身动脉系统的硬化程度[15]。丁和勋[16]认为BaPWV增快是高血压射血分数保留的心衰发生的独立危险因素；而在于昊等[17]研究中，早期高血压患者baPWV与平均E/e’呈正相关。本研究结果显示，A组BaPWV水平高于B组(P<0.05)，提示BaPWV与左室舒张功能恶化有关，可作为评价老年高血压合并CHD患者心脏功能的指标之一。而进一步分析其原因可能在于：BaPWV增快表示大动脉扩张性和缓冲功能的下降，收缩压和脉压水平的升高，左心室后负荷加重，左心室收缩期室壁应力增加，左心室射血时间延长，最终发生左心室肥厚。同时，舒张压的降低，使主要在舒张期的冠状动脉灌注减少，加重了冠状动脉循环的供血不足，从而进一步加重了心脏结构与功能的变化。

本研究结果显示，A组中舒张功能不全组ABI水平低于未伴舒张功能不全组，ABI与E/e、LAVI均呈负相关关系(P<0.05)，表明ABI的降低与高血压合并CHD左室舒张功能不全明显相关。ABI与外周动脉的开放程度相关，代表动脉结构。Ato[18]研究指出ABI检测对发现高血压早期动脉硬化和评估高血压心血管危险度分层有重要的临床参考价值，与本研究结论基本一致。美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告已将根据ABI异常诊断的外周动脉疾病定为冠心病等危症[19]。HCY是一种与血管内皮功能密切相关的含硫氨基酸，既往研究[20]显示，高Hcy者在我国成人高血压患者中所占的比例达75.5%。本研究中，HCY与E/e、LAVI均呈正相关关系，表明HCY与左室功能异常密切相关，对于老年高血压合并CHD患者，定期检测外周血HCY浓度，有助于预防或降低 Hcy 对心血管事件的危害。HCY与动脉粥样硬化的相关性可能与以下机制有关：(1)HCY大量堆积时，可造成一氧化氮合成障碍及血管痉挛缺血，直接损伤血管内皮细胞，导致动脉硬化的发生[21]。(2)HCY能降低机体内超氧化物歧化酶的活性，诱发氧化应激反应，引起体内活性氧积累，最终使血管收缩和动脉硬化[22]。卢厚新[23]指出冠心病患者HCY水平升高，且与患者左心结构、功能指标相关。此外，ROC曲线显示BaPWV、ABI及HCY三者联合检测的AUC最高，提示三项指标联合检测对老年高血压合并CHD患者左室舒张功能不全的诊断价值高于单独检测。

综上所述，老年高血压合并CHD患者BaPWV、ABI及HCY与左室舒张功能不全密切相关，且三项指标联合检测对老年高血压合并CHD患者心脏功能的早期诊断价值高于单一指标检测，为临床尽早干预治疗提供一定的依据。