胱抑素 C、尿酸诊断妊娠期高血压疾病肾脏损伤的临床价值

陶春 陈先侠

[摘要]目的探尋胱抑素 C（CysC）、尿酸（UA）在妊娠期高血压疾病诊断肾脏损伤的临床价值。方法收集2018年1—12月于安徽省妇幼保健院确诊并分娩的妊娠期高血压疾病患者550例，并根据妊娠期高血压疾病分类分为妊娠期高血压组242例，轻度子痫前期组161例，重度子痫前期组147例以及安徽省妇幼保健院同时期分娩的正常妊娠孕妇50例;将妊娠期高血压疾病病例根据有无肾脏损伤分为肾脏损伤阳性组137例和阴性组413例;比较妊娠期高血压疾病组间和正常妊娠组以及肾脏损伤阳性组和阴性组的血清CysC、UA 的差异性。结果妊娠期高血压疾病组的CysC与 UA 明显高于正常妊娠组，差异有统计学意义（P <0.05），CysC、 UA 在妊娠期高血压疾病组间比较，妊娠期高血压组最低，其次是轻度子痫前期，重度子痫前期组最高，差异有统计学意义（P <0.05）;CysC、UA 在肾脏损伤组中比较，阳性组高于阴性组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论CysC、UA 均对诊断肾功能损伤有一定临床价值，两者联合诊断较单独诊断CysC或 UA 效果更好。

[关键词]妊娠期高血压疾病;血清胱抑素 C;尿酸;肾脏功能

[中图分类号] R714.246  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0088-04

The clinical value of cystatin C and uric acid in diagnosing kidney damage in hypertensive disorders ofpregnancy

TAO  Chun    CHEN  Xianxia

Critical Care Obstetrics Second Ward， Anhui Maternal and Child Health Hospital， Anhui， Hefei 230000， China   [Abstract] Objective To explore the clinical value of Cystatin C （CysC） and uric acid （UA） in the diagnosis of kidney damage in hypertensive disorders of pregnancy. Methods Collect January to December 2018 in Anhui Maternal and Child Health Hospital and diagnosis of 550 cases of patients with gestational hypertension disease， childbirth and according to the gestational hypertension disease classification is divided into 242 cases of gestational hypertension group， mild preeclampsia group 161 cases， 147 cases of severe preeclampsia group and anhui province maternity and child care at the same time delivery of 50 cases of normal pregnancy pregnant women; the patients with hypertension during pregnancy were divided into positive renal injury group （n=137） and negative renal injury group （n=413） according to kidney injury. The difference of serum CysC， UA between hypertensive disease group and normal pregnancy group and between positive and negative renal injury group was compared. Results CysC and UA in the hypertensive disease group during pregnancy were significantly higher than those in the normal pregnancy group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. CysC and UA were the lowest in gestational hypertension group， followed by mild preeclampsia group and severe preeclampsia group， with statistical significance （P <0.05）. CysC and UA in the kidney injury group were higher in the positive group than in the negative group， with statistical significance （P <0.05）. Conclusion Both CysC and UA have a certain clinical value in diagnosing renal impairment， and the combination of the two is more effective than CysC or UA alone.

[Key words] Hypertensive disorders pregnancy;Serum Cystatin C;Uric acid; Renal function

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders pregnancy，HDP）是妊娠期特有的疾病，是我国乃至全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血压疾病患者多伴有高血压、水肿、蛋白尿等症状，且早期症状不明显，更有严重患者易发生全身多器官功能损伤。HDP 进展迅速且无特异性预测指标，常易累及肾脏[2-3]。目前臨床以血肌酐（serumcreatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）评估肾脏功能，但早期肾脏损伤时SCr、BUN 下降不明显或不下降，敏感度差，有文献报道血清胱抑素 C（Cystatin C，CysC）和尿酸（uric acid， UA）判断早期肾脏损伤较SCr、BUN 灵敏度更高，也有相关文献指出这些标志物未大规模应用于临床，其有效性有待于大数据验证[4-5]。本研究通过检测 HDP 患者血清CysC及 UA 水平对诊断肾功能损伤情况进行分析。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月于安徽省妇幼保健院（我院）定期产检并确诊为 HDP 的患者550例，根据高血压疾病分类将其分成：①妊娠期高血压组242例，年龄20～40岁，平均（29.5±4.5）岁，平均孕周（39.6±1.4）周，平均身高（162.2±5.0）cm，平均体重（75.5±10.4）kg;②轻度子痫前期组161例，年龄22～41岁，平均（29.5±4.5）岁，平均孕周（39.2±1.4）周，平均身高（162.9±4.4）cm，平均体重（76.4±9.5）kg;③重度子痫前期组147例，年龄19～42岁，平均（29.3±5.2）岁，平均孕周（36.9±2.9）周，平均身高（160.9±4.6）cm，平均体重（78.3±11.0）kg;④选取同时间段内产检并在我院分娩的正常妊娠孕妇50例，年龄24～36岁，平均（28.2±3.8）岁，平均孕周（39.6±1.4）周，平均身高（162.2±5.0）cm，平均体重（74.9±5.1）kg。妊娠期高血压疾病组各组和正常妊娠组之间除孕周以外的一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。文献报道， UA 在孕晚期代谢及排泄与孕周无明显相关性[6]。纳入标准：①年龄18～45岁;②单胎妊娠;③符合第9版《妇产科学》妊娠期高血压疾病诊断标准[7]。排除标准：①多胎（双胎及以上）妊娠者;②合并精神、心理障碍患者;③原有确诊的或其他疾病导致肾脏损伤患者，以及合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病者;④具有其他严重内外科疾病，如合并严重的甲状腺疾病、肝脏疾病或心脑血管疾病者;⑤原有高尿酸或者痛风患者;⑥临床资料不完整者。本研究经医院医学伦理委员会批准，已取得患者及其家属知情同意。

1.2 方法

生化指标测量。所有孕妇入院后抽血前禁食水6h，在第2天清晨空腹抽取静脉血，使用BeckmanLX 20分析仪测量血清CysC、UA、SCr、 BUN 等血清学指标，试剂均由 Beckman 公司提供。SCr、BUN 正常参考值范围： BUN ≥4.64 mmol/L、SCr ≥79.0μmol/L，为肾脏损伤阳性。根据以上指标将妊娠期高血压疾病患者分为肾脏损伤阳性组和阴性组。妊娠期高血压组中肾脏损伤阳性45例，阴性197例;轻度子痫前期组肾脏损伤阳性36例，阴性125例;重度子痫前期组肾脏损伤阳性56例，阴性91例。

1.3 观察指标

比较分析各组孕妇CysC、UA 以及肾功能指标的差异。肾功能相关指标检测方式：选择日立7180全自动生化分析仪测定血清CysC、UA、SCr、 BUN。根据血清SCr、BUN 值诊断肾功能有无损伤。灵敏度=（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，多组组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。采用 ROC 曲线分析相关指标的诊断价值。

2结果

2.1 四组血清CysC、UA的比较

四组血清CysC比较，正常妊娠组最低，其次是妊娠期高血压组及轻度子痫前期组，重度子痫前期组最高，差异有统计学意义（P <0.05）;四组血清 UA 结果比较，正常妊娠组最低，其次是妊娠期高血压组及轻度子痫前期组，重度子痫前期组最高，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2 妊娠期高血压组中肾功能与血清CysC、UA的关系

肾脏损伤阳性组血清CysC高于阴性组，差异有统计学意义（P <0.05），阳性组 UA 值高于阴性组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3 妊娠期高血压组中血清CysC、UA及联合诊断的 ROC曲线结果分析

CysC的诊断阈值为1.02 mg/L，敏感度72.2%，特异度61.3%， UA 的诊断阈值为407.7μmol/L，敏感度73.3%，特异度75.6%;CysC、UA 及联合诊断的 AUC 均在0.7～0.9，联合诊断敏感度66.7%，特异度80.6%。UA 的敏感度、特异度高于CysC，联合

3讨论

HDP 是全世界孕产妇及婴儿死亡的重要原因之一，在我国发生率为5%～12%，若能早期预测、早发现、早诊断、早治疗，可有效降低孕产妇及围产儿病死率[8]，但至今仍缺乏理想的预测指标。HDP 现广泛接受的病理生理变化有全身血管内皮损伤、全身小动脉痉挛、子宫螺旋动脉重铸不足等导致全身血流重新分布，各器官脏器灌注减少，最先累及肾脏，现临床常用的SCr、BUN 在肾脏损伤早期仍维持正常水平，当SCr、BUN 显著升高时，多为肾脏损伤严重，疾病进行性加重[9-10];众多研究提示SCr、BUN 易受年龄、性别、饮食等因素的影响[11-13]。若能提前发现、诊断肾脏损伤，则可提前预防并积极治疗，能避免或延缓 HDP 进展，对降低孕产妇及围产儿病死率有着积极意义[14]。

CysC是由机体有核细胞产生的一种碱性非糖蛋白，CysC不受年龄、性别、饮食等因素影响，且自由滤过肾小球并在肾小管近端小管被细胞吸收，是预测肾脏损伤的理想标志物之一。在本研究中，各组中CysC的水平比较：重度子痫前期组最高，其次是轻度子痫前期组，最后是妊娠期高血压组及正常妊娠组，这可能是由于在妊娠期高血压疾病的进展中，机体内出现全身血流重新分布，炎症反应的发生与进展及血管内皮损伤等导致细胞损伤，使得体内CysC生成增多;同时在妊娠期高血压疾病发生的早期就已发生肾小球滤过率的改变，使得CysC排泄受阻，导致血清CysC浓度升高。在CysC诊断肾脏损伤的 ROC 曲线中， AUC 为0.708，提示CysC对诊断肾功能损伤有一定的准确度，这一结果与 Gomes 等报道一致[15]。

UA 是人體内嘌呤代谢的产物，主要来源人体自身核蛋白分解（占80%），其他来源于摄入的食物（占20%）。人体内约70%的 UA 通过肾脏排泄，不足30%的 UA 通过小肠排泄。血清中 UA 通过肾小球后约99%在近段小管被重吸收，再由近端小管分泌出50%的 UA，最终滤过量的10%在远端小管被分泌并随尿液排出，而其余被重吸收。相关人内皮细胞实验[16]指出， UA 升高时显著增加了活性氧和血管紧张素Ⅱ的产生，并且当 UA 浓度超过357.12μmol/L 和535.68μmol/L 时可分别诱导内皮细胞衰老和凋亡，而血管内皮细胞损伤正是妊娠期高血压疾病发生及进展的主要机制之一。本研究中，随着疾病进展加重，血清 UA 值逐渐升高，且轻、重度子痫前期血清 UA 均值均高于357.12μmol/L，这提示在轻度子痫前期中 UA 水平升高导致血管内皮细胞衰老，随着血清 UA 升高，使得内皮细胞凋亡，严重损伤内皮血管，加快疾病进展。Bainbridge 等[17]发现使用不同浓度的 UA 处理滋养细胞结果提示，血清 UA 浓度越高，血管内皮细胞层集聚减少越严重，同时滋养细胞的浸润能力越下降，这提示高 UA 在损伤内皮细胞的同时，还影响滋养细胞浸润能力，造成胎盘浅着床和螺旋动脉重铸不足，这是 HDP 进展的重要机制。有学者[18-20]指出，当血清 UA 水平过高时，易引起的肾脏损伤包括传入动脉病变、肾小球硬化和小管间质纤维化，在本研究中，肾脏损伤阳性组血清 UA 显著高于肾脏损伤阴性组，在 UA 诊断肾脏损伤的 ROC 曲线中，诊断阈值为407.7μmol/L， AUC 为0.792，提示 UA 对诊断肾功能损伤有一定的准确度，与上述结果一致。可能是血清高 UA 水平损伤内皮系细胞、肾脏组织，干扰胎盘滋养层浸润等，诱导了 HDP 的进展;同时在 HDP 进展过程中，人体内大量细胞损伤，特别是肾脏血管内皮细胞损伤，嘌呤代谢增加致尿酸生成增加，由此形成恶性循环，导致肾脏损伤加重和 HDP 的快速进展，严重威胁母胎双方的安全。这提示在 HDP 患者中，孕期检测血清 UA 的波动可预测肾脏损伤情况进而预测 HDP 的进展，同时对于高 UA 的孕妇予以指导饮食、碱化尿液等降尿酸治疗，可有效减缓 HDP 的进展甚至避免其发生。

在CysC、UA 和两者联合诊断肾脏损伤的 ROC 曲线结果中，三者的 AUC 比较，两者联合诊断效果最好，其次是 UA，最后是CysC，三者 AUC 值均位于0.7～0.9，提示三者对于诊断肾脏损伤具有一定的准确度，且联合诊断可靠性最高，这与部分学者结果一致[21]。本研究中，血清CysC、UA 对诊断肾脏损伤有一定的准确度，而临床上检验血清CysC、UA 成本低廉，这提示在孕早期开始，每次产检可检查SCr、BUN、CysC、UA，此中存在一项指标异常时，则肾脏损伤可能会发生，此时再完善肾脏功能检测及血压监控，必要时予以一定的治疗措施，这为临床发现、治疗 HDP、肾脏损伤提供一定的临床指导意义。

综上所述，HDP 患者易伴随肾功能损害，根据血清CysC、UA 变化情况，能提高诊断肾脏损伤的准确度，可有效预测 HDP 和肾脏损伤，做到早预测、早发现、早诊断、早治疗，提高母胎的安全性。

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（收稿日期：2021-10-20）