基于格林模式儿童哮喘控制水平影响因素问卷的编制

陈园 谢鑑辉

[摘要]目的编制信效度良好且能全面评估儿童哮喘控制水平影响因素的问卷。方法以格林模式理论为框架，通过文献回顾、小组讨论及专家咨询，编制初始问卷。通过对湖南省儿童医院2020年8—11月门诊就诊的384例哮喘患儿家长进行调查后，采用临界比值法对各条目进行筛选，并分析问卷信效度。结果基于格林模式编制的儿童哮喘控制影响因素问卷包括35个条目，划分为知识因素、态度因素、行为因素、促进因素和强化因素5个维度，维度累计方差贡献率为62.943%。项目分析结果显示，各条目临界比值为-17.937～-4.046（ P <0.05），问卷总内容效度为0.981，条目级内容效度指数为0.833～1.000。问卷总 Cronbach’s α值为0.919，各维度 Cronbach’s α值在0.754～0.937。结论基于格林模式编制儿童哮喘控制影响因素问卷具有良好的信效度，可作为评估儿童哮喘控制水平影响因素的工具。

[關键词]格林模式;儿童哮喘控制;问卷;信效度

[中图分类号] R473.76  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0016-05

Preparation of a questionnaire on factors influencing the control level of childhood asthma based on the Precede-Proceed model

CHEN  Yuan    XIE  Jianhui

1. School of Nursing， University of South China， Hunan， Hengyang 421001， China;2. Nursing Department， Hunan Children’s Hospital， Hunan， Changsha 410007， China

[Abstract] Objective  To prepare a questionnaire with good reliability and validity and which can comprehensively assess the factors influencing the control level of childhood asthma. Methods An initial questionnaire was prepared through literature review， group discussion and expert consultation， using the Precede-Proceed model as a framework. After a survey of the parents of 384 children with asthma attending the Outpatient Clinic of Hunan Children’s Hospital from August to November 2020， the entries were screened by the critical ratio method， and the reliability and validity of the questionnaire were analyzed. Results The questionnaire on the influencing factors of childhood asthma control based on the Precede-Proceed model consisted of 35 entries， which were divided into 5 dimensions： knowledge factor， attitude factor， behavior factor， facilitation factor and reinforcement factor， with a cumulative variance contribution rate of 62.943%. Through analysis， it was found that the critical ratio of each entry ranged from -17.937 to -4.046（P <0.05）， the total content validity of the questionnaire was 0.981， and the entry-level content validity index ranged from 0.833 to 1.000. The total Cronbach’s α value of the questionnaire was 0.919， and the Cronbach’s α values of each dimension ranged from 0.754 to 0.937. Conclusion The questionnaire on factors influencing childhood asthma control that is prepared based on the Precede-Proceed model has good reliability and validity， and can be used as a tool to assess factors influencing the control level of childhood asthma.

[Key words] Precede-Proceed model; Childhood asthma control; Questionnaire; Reliability and validity

近年来，哮喘疾病是影响人类健康的重要危害因素之一，并且由于其难以根治的特点，使得这类疾病越来越被人们重视。其治疗目标是达到并维持哮喘症状的控制状态，但由于哮喘疾病的诱因多样、反复发作等特点导致其控制效果并不理想[2-4]。为提高哮喘患儿控制水平，医护人员首先需全面、系统评估儿童哮喘控制的影响因素，在全方位评估的基础上才能更好地为患儿提供个体化的治疗方案。目前，临床上在评估哮喘病情控制影响因素上无统一的工具，大多根据经验采用自行编制问卷，问卷缺乏科学的理论模式指导，且内容不全面，大多数评估仅基于患儿本身，未考虑到家庭、学校等社会支持情况。格林模式I5-6正是一种综合运用各种行为改变理论的组织框架制订行为干预策略的方法，要求在制订健康干预计划前先对患儿整体进行评估诊断处理，归纳总结出影响健康问题的倾向因素、促进因素和强化因素，现已广泛应用于诸多领域，并取得良好效果[7-9]。因此，本研究基于格林模式构建儿童哮喘控制影响因素问卷，探讨儿童哮喘控制影响因素。

1资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样，选择2020年8—11月至湖南省儿童医院就诊的384例患儿家长，并在征得其同意的情况下进行数据收集。纳入标准：①患儿4～11岁，符合2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南中哮喘的诊断标准[10]，诊断为哮喘不少于3个月，并且按照 GINA 方案实施治疗;②患儿家长熟悉了解病情，能正确理解并填写问卷;③患儿家长自愿填写知情同意书。排除标准：①患儿处于哮喘急性发作期;②患儿合并呼吸系统其他疾病或合并心、肝、肾等其他严重内科疾病。

1.2 方法

1.2.1 问卷初稿的编制①建立研究小组：由研究者及4名呼吸科专科护士组成，职称均在主管护师以上，其中2名为呼吸科护士长，具有丰富的慢病管理经验。②建立条目池：参考格林模式健康问题影响因素（倾向因素、促成因素及强化因素）的理论框架，通过文献回顾、小组讨论、半结构访谈及专家咨询，并结合临床实践经验，编制问卷的维度和条目池。③专家函询：拟定专家函询问卷，采用发邮件的方式，邀请6名小儿呼吸科专家对问卷初稿进行评价，同时设置开放性问题以了解专家对条目的补充建议。总共进行两轮函询。

1.2.2 预调查通过便利抽样的方法，选取30例哮喘患儿家长实施调查，收集受试者建议。

1.2.3 正式调查问卷以问卷星的形式发布，患儿家长扫码填写。专业调查人员经过统一培训，并具有优秀的沟通能力，确保被试者充分理解并独立答题。填完后，调查员现场检查是否填写规范，有无漏项。

1.3 统计学方法

将上述问卷得出的数据导入 SPSS 26.0统计学软件，按照统计学方法处理。

1.3.1 项目分析按照临界比值法处理：先对各个项目信息分析项求和，进而将其分成高分和低分组（以27%和73%分位数为界），然后使用独立样本 t 检验比较两组的差异情况，若存在较大差异，说明研究未出现明显问题，若基本无差异或差异较小，则说明问卷量表需要进一步修改[11]。

1.3.2 效度分析①结构效度：首先使用（KMO）检验，当 KMO>0.7，则认为可以采用因子分析法;再采用主成分分析（PCA）提取特征值>1的公因子，当其累计离差平方和解释率>0.6时，说明结构效度良好。最后，采用最大方差转轴法进行正交旋转，如旋转成分矩阵中某个题项在对应的公因子上的因子载荷>0.5，并且没有任何一个题项在两个及以上的公因子载荷都>0.4时，是最为理想的情况，否则需要删除题项[11]。②内容效度（CVI）：通过计算专家评分，检测问卷条目内容效度（I-CVI）和总内容效度（S-CVI）。如果函询专家数量≥6，则需 I-CVI ≥0.78， S-CVI ≥0.9。

1.3.3 信度分析①内在一致性信度分析：用 Cronbach’s α系数表示，当其值>0.7時，认为同质性较高;②将问卷根据奇偶拆成两半，对其进行相关检验。另外，本研究还检测了项总相关性系数（CITC），若 CITC <0.4，则应删除题项。

2结果

2.1 专家函询结果

参加本次函询的专家无一疏漏。第1轮专家函询中，共有6名专家给予了15条反馈;第2轮专家函询中，共有2名专家给予了3条反馈。将这些反馈整理分析，原有32个条目中，删除4个条目，1个条目拆分成2个条目，增加6个条目，修改2个条目，最终形成共35个条目的儿童哮喘控制影响因素的问卷。见表1。

2.2 调查结果

2.2.1 一般资料问卷条目数为35个，按照因子分析要求的5～10倍确定研究样本量[12]，再考虑到20%的无效问卷量，本研究样本量的范围上限为420名患儿家长。选取420名患儿家长填写问卷，共有384例家长有效提交，有效率为91.43%。

2.2.2 项目分析取总条目的前后104人作为本研究的高分组与低分组，以 t 检验对两组平均值进行分析。结果显示，两组比较差异有统计学意义（ P <0.05），可以逐一对比，全部予以保留。见表2。

2.3 问卷效度分析

①结构效度： KMO 值为0.932， bartlett 球体检验值为7983.246， P <0.05。使用 PCA 法，特征值>1的因子共有5个，其维度特征值解释率累计为62.943%，见表3。旋转成分矩阵显示每个条目在其归属的因子上载荷值均>0.4。对于提取出的5个公因子分别命名为知识因素、信念和态度因素、行为因素、促成因素和强化因素。②内容效度：I-CVI 为0.833～1.000， S-CVI 为0.981。

2.4 问卷信度分析

问卷总 Cronbach’s α值为0.919，知识因素、信念和态度因素、行为因素、促成因素和强化因素5个维度所对应的 Cronbach’s α值分别0.931、0.927、0.937、0.754和0.822。同时，各题项的 CITC 值均>0.4，各条目删除后的量表 Cronbach’s α系数均小于对应维度的 Cronbach’s α系数值，符合研究要求。见表4。

3讨论

3.1 基于格林模式编制的儿童哮喘疾病控制影响因素问卷的科学性

本研究问卷的维度与条目拟定始终围绕影响哮喘患儿疾病控制的倾向因素、促成因素和强化因素，通过文献回顾、小组讨论及专家咨询等多个步骤，形成最终问卷，充分保证了问卷内容的全面、系统、科学。将本研究中的384份问卷进行统计学分析，首先采用临界比值法对条目进行筛选。 PCA 法提取出公因子后，测出离差平方和的贡献率62.943%，35个条目中因子载荷都>0.4。问卷总内容效度为0.981，条目效度范围为0.833～1.000，问卷总 Cronbach’s α总体系数为0.919，分条目 Cronbach’s α系数范围为0.754～0.937，表明问卷信效度良好。因此，本研究认为该包涵5个维度、35个条目的儿童哮喘控制影响因素问卷科学、有效，可以作为评估儿童哮喘控制情况影响因素的工具。

3.2 基于格林模式编制的儿童哮喘疾病控制影响因素问卷的意义及应用价值

我国一直对哮喘疾病防治很重视，而这种疾病的克服难点在于其具有遗传性的特征，属于多基因遗传病[13-14]，哮喘控制水平受多重因素影响。经查阅文献，众多研究因评估工具不一致得出儿童哮喘疾病控制的影响因素也是不一样的。WONG 等[3]对亚洲988例0～16岁哮喘患儿进行研究，结果显示影响儿童哮喘疾病控制的因素主要有上呼吸道感染、超重/肥胖，以及各种诱因;中国哮喘儿童家长知信行调查项目组通过自行编制问卷后调查全国多个地区儿童哮喘疾病的水平控制情况，结果表明，大部分儿童哮喘疾病加重的原因是家属的管控不当以及缺乏相关的医疗知识，家长盲目用药使得患儿哮喘程度加重[4];李跃凯等[15]得出患儿无良好的生活环境或长期处于空气质量极差的密闭空间中是导致哮喘复发或病情加重的主要原因。还有研究顯示[16]，哮喘患儿家庭得到社会援助或政府援助的程度尚有欠缺，一些医院管理制度尚未完善，药品提供渠道较为狭窄，社区对于哮喘疾病类知识了解过少;绝大多数患儿家属无法做好对患儿长期治疗的心理准备，面临着生活和治疗的双重压力，缺乏有效的经济来源和援助，导致很多家长心生放弃的念头。可见，哮喘控制不佳的因素是多方面的。

随着护理理念的发展，护理模式由“以患者为中心”逐渐向“以家庭为中心（family-centered care， FCC）”转变。基于格林模式全方位评估哮喘患儿及其家庭情况是提高护理质量及疾病控制水平的基本前提。然而，目前国内没有统一的关于哮喘控制水平影响因素的评估工具，很多学者根据经验自行设计问卷，问卷缺乏科学的理论框架，评估内容大多仅考虑患儿本身。本研究基于格林模式编制的儿童哮喘疾病控制影响因素调查问卷涵盖患儿发病的内因、外因，家长知信行情况，医疗资源可及性及家庭、学校社会支持系统等方面，可全方位、多维度评估儿童哮喘控制的影响因素，这对于推进个体化护理进程、制订个体化护理方案具有重要的意义。查阅文献，西方学者Sabzmakan和其团队[17]曾基于格林模式编制了自助行为改变的问卷，证实了基于格林模式理论设计的问卷较其他工具更能全面深入地评估患者行为改变状况;有研究在格林模式理论指导下，构建了变应性鼻炎患者、突聋患者生活质量影响因素问卷，信效度高，且取得了良好的应用效果[18-19]。

综上，本研究基于格林模式编制儿童哮喘控制影响因素问卷信效度良好，条目内容全面、通俗易懂，在临床工作中可行性强且具有良好的实用性，可用于儿童哮喘控制影响因素的评估。但是本研究对象仅限于湖南省1所儿童医院，样本量少且代表性不足。因此，在今后的研究中应进一步扩大样本量，提高样本代表性，以期进一步验证研究结果。

[参考文献]

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J].中华儿科杂志，2020，58（9）：708-717.

[2]徐通，王宁，吕菊红，等.儿童哮喘的疾病控制水平及其影响因素分析[J].中国妇幼健康研究，2020，31（10）：1295-1300.

[3] WONG GW，KWON N，HONG JG，et a1.Pediatricasthma control in Asia： phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific （AIRIAP 2） survey[J].Allergy，2013，68（4）：524-530.

[4]中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素[J].中华儿科杂志，2013，51（2）：90-95.

[5] Green LW，KreuterMW.Health promotion planning： Aneducational and environmental approach[M].2nd.Mountain View CA：Mayfield，1991：44-214.

[6]何国平，赵秋利.社区护理理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2012：55-56.

[7]陈燕，程云.格林模式促进高职护生职业防护知信行的效果研究[J].中华护理杂志，2013，48（9）：804-807.

[8]马琴，余茴香，李善玲，等.格林模式联合微信平台对老年髋部骨折患者康复的影响[J].护理学杂志，2018，33（13）：80-83.

[9]孔怡儒，贾绍静，米光丽.基于格林模式的健康教育在2型糖尿病高危人群中的应用[J].中国护理管理，2018，18（12）：1644-1649.

[10]鲍一笑，陈爱欢，符州，等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.

[11]吴明隆.问卷统计分析实务-SPSS 操作与应用[M].重庆：重庆大学出版社，2010：158-265.

[12]夏万元，钟晓妮，陶浩，等.参考值范围样本量估计中参数的适度性研究[J].中国卫生统计，2019，36（5）：644-648.

[13] Tesse R，Pandey RC，KabeschM.Genetic variationsin toll-like receptor pathway genes influent asthma and atopy[J].Allergy，2011，66（3）：307-316.

[14] Tischer CG，Hohmann C，Thiering E，et al.Meta-analysis of mould and dampness exposure on asthma and allergy in eight European birth cohorts： an ENRIECO initiative[J].Allergy，2011，66（12）：1570-1579.

[15]李跃凯，黄帅，雷艳菲.影响哮喘控制水平的相关危险因素探究[J].临床肺科杂志，2019，24（10）：1799-1803.

[16]顾希茜，段红梅，候小妮，等.哮喘儿童照顾者家庭疾病管理体验的质性研究[J].中华现代护理杂志，2014，20（16）：1921-1925.

[17] Sabzmakan L，Hazavehei S，MorowatisharifabadM，et al.The effects of a Precede-based educational program on deprssion， general health， and quality of life of coronary artery bypass grafting patients[J]. Asian J Psychiatry，2010，3（2）：79-83.

[18]杜婧，王斌全，寧艳，等.基于格林模式突发性聋患者生活质量影响因素问卷的编制[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，34（5）：411-416.

[19]何霞.基于格林模式改善变应性鼻炎患者的生活质量[D].太原：山西医科大学，2018：8-21.

（收稿日期：2021-11-29）