量化食用藕粉联合肠内营养剂在脑卒中吞咽障碍病人摄食训练管理中的应用

郝贵枝，李赛花，廖丽芳，陈思蓉，张 琴，蒋维连

桂林市人民医院，广西 541002

吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症之一，其发生原因主要是由于脑卒中发生后病人局部大脑发生缺血、缺氧，损伤了脑干与吞咽功能有关的颅神经核，进而引起延髓麻痹，导致病人出现吞咽困难[1‐2]。吞咽障碍使脑卒中病人肺炎发生率高于非吞咽障碍病人，发生残疾、死亡的风险更高，严重影响病人的生活质量和疾病预后[3‐4]。因此，对吞咽障碍的脑卒中病人进行针对性的护理干预，对疾病预后十分必要[5‐6]。吞糊测试是一种通过经口进食评估吞咽功能的测试方法，测试采取的饮食均为指导吞咽障碍病人进食不同稠度的食物或采用增稠剂添加在液体或食物中[7]。但是相关研究中通常将主观认知及日常进食食物的大致性状告知病人进食，例如肉粥、蔬菜泥、各种水果泥、碎肉、鱼片、老酸奶等，对摄入量及增稠剂的剂量没有具体指导，不利于病人康复。本研究采用量化食用藕粉联合肠内营养制剂对脑卒中吞咽障碍病人进行摄食训练管理，旨在探讨其对病人吞咽功能恢复、留置胃管时间及不良反应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年3 月—2021 年3 月在桂林市人民医院神经内科病房一病区、二病区住院的意识清楚、能配合交流的脑卒中合并吞咽障碍病人124例，随机分为对照组和观察组各62 例。纳入标准：符合脑卒中的临床诊断标准[8]；洼田饮水试验示3～5 级的病人；自愿参与该研究并签署知情同意书。排除标准：合并脑部其他病变及糖尿病病人；存在肺部感染病人；气管切开病人；意识不清、无法配合研究的病人。两组病人脑卒中类型、年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)评分等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会伦理审查并获批。

表1 两组病人一般资料

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 遵医嘱常规留置胃管或空肠管道，鼻饲肠内营养制剂，使用抗血小板聚集、稳定血管内斑块、营养神经、改善脑部血管循环、控制血压、控制血糖等治疗；实施留置胃管的常规护理要求、疾病知识宣教、用药观察护理、风险评估指导。指导病人进行咀嚼、舌体运动等吞咽训练。定期评估病人吞咽功能，直至吞咽功能达到2 级后给予拔除胃管或空肠管道。

1.2.2 观察组 观察组病人在常规治疗基础上实施吞糊试验测试，评估病人进食增稠餐的安全性。

1.2.2.1 吞糊实验餐的配制方法 使用不同剂量的食用藕粉（纯藕粉、无糖型）联合肠内营养剂调制成3 种不同稠度的食团（蜂蜜稠度液体、米糊稠度液体、布丁状稠度半固体）进行评估。①食用藕粉3 g 加20 g 肠内营养剂，以40 ℃温开水100 mL 调匀，再用微波炉高火加热2 min 可呈蜂蜜状；②食用藕粉6 g 加20 g 肠内营养剂，以40 ℃温开水100 mL 调匀,再用微波炉高火加热2 min 可呈米糊状；③食用藕粉9 g 加20 g 肠内营养剂，以40 ℃温开水100 mL 调匀,再用微波炉高火加热2 min 可呈布丁状。

1.2.2.2 吞糊试验测试流程 由课题小组2 名高年资护士进行吞糊测试，试验前评估病人的精神状态、合作能力、口腔情况等，向病人解释试验目的及操作的体位配合要求。分别给予病人食用米糊稠度的肠内营养制剂5 mL、10 mL、20 mL；布丁稠度液体肠内营养制剂5 mL、10 mL、20 mL；蜂蜜状稠度半固体肠内营养制剂5 mL、10 mL、20 mL。每种稠度的食物测试结束后2 min，观察病人有无呛咳、声音变浑浊、吞咽延迟、鼻咽反流等吞咽困难症状，监测血氧饱和度有无下降（下降程度>4%），如发生上述任意一种症状即判断为不安全，随即终止测试，选定的试验结果为发生不安全吞咽前一级的黏稠度类型。

1.2.2.3 摄食训练管理方法 ①吞糊测试通过的病人选择的进食方式：选择病人测试通过的稠度的增稠营养餐经口进食训练，根据由易到难的进食原则，按米糊稠度→布丁状稠度→蜂蜜稠度顺序进行摄食训练。②吞糊测试没有通过的病人选择进食方式：经胃管或空肠管道鼻饲肠内营养制剂，定期进行吞糊测试，通过者进行带管摄食训练。③进食体位的选择：病人在进食过程中尽量采取端坐位或30°～60°半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜30°，偏瘫侧肩部用枕头垫起，喂食者站于病人健侧，食团置于病人健侧口腔；进食后应保持坐位或半坐卧位30 min，以防止发生呛咳、呕吐、误吸等不良反应；进食后30 min 内不宜进行翻身、吸痰等操作[9‐10]。④一口量的选择：一口量为最适于吞咽的每次摄食入口量，一口量不宜过多，也不宜过少，过多加大误吸的危险，过少则难以诱发吞咽反射[11]，一般先以1～4 mL 食物先试食，然后酌情增加，最多不超过20 mL，尽量使用薄而小的勺子，比较容易控制每口进食量[12‐13]。⑤控制进食速度：缓慢进食，以防食物残渣误入气管，全程以30～40 min 为宜，在气促、咳嗽、呛咳时停止喂食，予以充分的休息时间。⑥吞咽方法：食物应放至舌中后部用匙背轻压舌部，以刺激病人吞咽；采用健侧吞咽和低头吞咽的方法，可以最大限度地保护气道，扩大咽腔，清除梨状隐窝和会厌食物残留，防止误吸[14]。⑦胃肠管道的拔除：病人摄食训练后每日评估病人吞咽功能，病人每餐安全进食蜂蜜状稠度的营养餐200 mL 连续使用2 d 后无不良反应发生即可拔除胃肠管，继续进食增稠营养餐，每日评估病人吞咽功能，吞咽功能达到洼田饮水试验2 级时，即可停止进食增稠营养餐，指导病人进食软烂的米面食物，避免喝肉汤、果汁等营养的汤剂。

1.2.2.4 摄食训练流程图（见图1）

图1 摄食训练流程图

1.2.2.5 质量控制 ①误吸和窒息的识别、应急预案的培训和演练。对全体医护人员进行培训，掌握误吸、窒息的识别、判断、紧急处理方法。②制定脑卒中吞咽障碍病人经口进食质量监控记录表，内容包括：每餐进食的食物稠度、进食量、进食时间、进食体位、进食中及进食后30 min 内的观察。责任护士在实施摄食训练管理中严密观察并记录脑卒中吞咽障碍病人进食的效果和不良反应的发生；出现呛咳、声音变浑浊、吞咽延迟、鼻咽反流等吞咽困难症状的时候需要立即识别病人发生误吸，及时处理，必要时按照窒息应急预案处理流程进行抢救处理。③制定脑卒中吞咽障碍病人进食指引手册，内容包括：脑卒中吞咽障碍后的危害、吞咽障碍的常见评估方法、增稠食物使用的意义、食用藕粉配制肠内营养制剂的方法、适合吞咽障碍病人进食的食物类型、吞咽障碍病人安全进食的管理策略。④医护一体查房，责任护士每日参加主管医生查房，汇报病人的生命体征、病情观察、留置胃管及经口进食藕粉联合肠内营养制剂后有无误吸、呛咳、呕吐、发热、咳嗽、腹泻等，主管医生对病人进行专科查体，评估病人吞咽功能，同时了解病人进食后的表现及进食体验，排查病人有无肺部感染及胃肠道反应，对病人进食增稠的营养餐给予支持。

1.3 评价指标 入院后每天监测两组病人呕吐、腹泻、发热、咳嗽、咳痰、留置胃管时间、非计划拔管例数，入院第7 天、第10 天两组病人分别采用洼田饮水试验测试病人吞咽功能级别，比较观察两组病人的留置胃管时间、病人吞咽功能疗效、误吸、卒中相关性肺炎发生率和腹泻次数。①留置胃肠管道时间：统计两组病人从留置胃管至病人吞咽功能恢复拔出胃管的时间。②吞咽功能疗效：采用洼田饮水试验进行吞咽功能测试，两组病人在入院后第7 天、第10 天进行测试，观察吞咽功能恢复的疗效。吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高2 级及以上为显效；吞咽障碍改善，吞咽分级提高1 级为有效；治疗前后洼田饮水试验评级无变化为无效。③不良反应发生率：观察两组病人发生误吸、卒中相关性肺炎（SAP）和腹泻的发生率。误吸的观察判断：吞咽中或吞咽后有刺激性呛咳；进食过程中发音异常，进食后出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降≥3%；进食后病人面色和唇色发绀、窒息。上述任意症状出现≥1 次，即判断为发生误吸[15]。卒中相关性肺炎诊断标准：患病后，行胸部影像学检查，有新的肺部浸润性病变检出或原肺部浸润性病变存在进展征象，同时合并>2个以下临床症状，即白细胞计数≤5×109/L 或≥10×109/L，有或无核左移；体温≥38 ℃；肺部湿啰音和（或）肺实变体征；咳嗽、咳痰有或无胸痛伴发；排除其他相近疾病[16]。腹泻判断标准：解液状便，每天排便>3 次，或粪便总量>200 g 且粪便稀薄（含水量>80%）[17]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用Mann‐WhitneyU检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人胃管留置时间比较（见表2）

表2 两组病人胃管留置时间比较 单位：d

2.2 两组病人吞咽功能恢复疗效比较（见表3）

表3 两组病人入院第7 天、第10 天吞咽功能恢复疗效比较 单位：例

2.3 两组病人误吸、非计划拔管、卒中相关性肺炎和腹泻发生率比较（见表4）

表4 两组病人误吸、非计划拔管、卒中相关性肺炎和腹泻发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于吞糊测试的量化食用藕粉联合肠内营养制剂经口摄食训练管理可有效改善脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能，减少留置胃管时间 本研究结果显示，干预后观察组病人吞咽功能、留置胃管时间明显优于对照组（P<0.05），说明基于吞糊测试的量化食用藕粉联合肠内营养制剂经口摄食训练管理可有效改善脑卒中吞咽障碍病人的吞咽功能恢复、减少留置胃管时间，这与霍佰慧等[18‐19]的研究结果一致。病人采用吞糊测试评估，给予测试通过的稠度的营养餐摄食训练，联合规范的饮食指导、质量监控，通过科学的摄食训练，结合病人的吞咽功能，选择合适稠度的食物进食，且吞咽动作本身就是锻炼吞咽功能的极佳练习方式，这有利于脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能的恢复。护士通过及时评估观察病人的吞咽功能、及时帮助病人拔除留置的胃肠管道，减少不必要的留置，可以有效缩短脑卒中吞咽障碍病人的留置管道时间。Vivanti 等[20]认为，合适的食物形态不仅可以补充病人所需的营养，还可以促进吞咽功能的恢复。

3.2 基于吞糊测试的量化食用藕粉联合肠内营养制剂经口摄食训练管理可减少脑卒中吞咽障碍病人不良反应的发生 本研究结果显示，干预后观察组病人误吸、非计划拔管、卒中相关性肺炎和腹泻发生率明显低于对照组（P<0.05）。分析原因可能为，最易使脑卒中后吞咽障碍病人发生误吸的是稀液体，进食流质饮食比进食固体食物更加困难，进食液体时发生误吸者高达93%[21]，脑卒中吞咽障碍病人最容易吞咽的是密度均匀、有适当黏性且不容易松散、通过咽部及食管时容易变形、不易残留在黏膜上的食物[22]，例如稠芝麻糊、米糊或布丁状食物等。故增稠剂被较广泛使用在脑卒中吞咽障碍病人安全进食管理中。本研究采用不同剂量的食用藕粉配制在肠内营养制剂中，利用藕粉特有的凝胶性与肠内营养制剂添加在一起经过微波炉高火加热2 min 后，易形成密度均匀、不易松散的食物，通过咽及食管时容易变形、不易在黏膜上残留，利于病人吞咽、不容易呛咳。不同剂量的食用藕粉添加在肠内营养制剂中，经过微波炉加热后为米糊状或布丁状，病人食用后均表示容易吞咽、味道很好，不容易呛咳、误吸。观察组病人摄食训练的食物类型依据病人吞糊试验组确定的安全食物，即蜂蜜稠度、米糊稠度、布丁状稠度3 种不同稠度的增稠营养餐进行。本研究与相关研究结果[23‐24]一致，相关研究中为预防脑卒中病人进食流质饮食时发生误吸，经口进食的吞咽障碍病人在饮用稀薄流质时，应用食物增稠剂改变食物的性状，可在一定程度上减少误吸率、肺部感染发生率。鼻饲肠内营养制剂过程中，速度不均匀、温度不合适等原因均会导致病人容易出现腹泻、电解质紊乱的并发症。采用经口进食增稠营养餐后，观察组病人腹泻的发生率降低，与营养餐的稠度改变及病人经口摄入后更有利于消化、吸收有关，减少了由于鼻饲过程中的营养餐的滴速速度过快、过慢或温度不合适导致的腹泻发生。

4 小结

量化食用藕粉联合肠内营养剂应用于脑卒中吞咽障碍病人经口摄食训练管理中可有效改善病人吞咽功能，缩短病人留置胃管时间，降低不良反应发生率。但本研究仅在1 所三级甲等医院神经内科应用，样本量较小，且未对其他神经系统疾病吞咽障碍病人应用，后续研究可开展多中心、大样本研究，深入探讨量化食用藕粉联合肠内营养剂应用于神经系统疾病吞咽障碍病人效果的影响。