《膝骨关节炎的非手术治疗：最佳实践专家共识》要点解读

韦 蓉，陆海英，王 恬，刘晓宇

上海中医药大学护理学院，上海 201203

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）指膝关节软骨完整性受破坏, 关节边缘和软骨下骨发生相应的病理改变而引起的关节症候群，是最常见的骨关节炎之一。随着人口老龄化和肥胖患病率的增加，近年来，KOA 病 例 不 断 增 多，2010 年—2019 年，全 球 范 围 内 的KOA 发 病 率 增 加 了27.5%[1‐2]。据 报 道，我 国KOA 患病率达到18%[3]。该病发病率高、致残率高，可引起关节疼痛、僵硬、畸形和功能性残疾，严重降低了病人的生活质量[4]。KOA 的干预手段包括手术治疗和非手术治疗。全膝关节置换术是治疗终末期KOA 的有效方法，应用较广泛，但不足之处在于选择最佳手术时机较为困难。而使用非手术治疗的KOA 病人在临床上也取得了一定的改善效果，且与手术治疗相比，具有不良结局发生风险低的优势[5]。治疗KOA 的难点在于该疾病的内在复杂性，需要多学科专家根据其主要临床表现和病人的功能状态来选择治疗措施。意大利多学科小组通过分析现有文献和该领域专家提出的建议，形成了一套关于KOA 非手术治疗的最佳实践管理专家共识，即《膝骨关节炎的非手术治疗：最佳实践专家共识》[6]，共包含26 项实践建议。本研究拟对该共识进行要点解读，以期为研究人员和临床工作者理解共识及开展实践提供参考。

1 主要内容

1.1 一般治疗

1.1.1 生活方式和健康教育中鼓励病人采取健康的生活方式并进行自我管理 为KOA 病人提供疾病和治疗的相关信息，并鼓励其改变原有不良生活方式，采取可产生有益影响或能避免病情恶化的健康行为，如锻炼、减肥、穿着舒适的鞋等[7‐9]。注意应根据每例病人的特殊性、社会和家庭背景等特征，提出具有针对性的干预策略。

1.1.2 体重管理强烈建议KOA 病人进行体重管理 体重过高是KOA 发展的主要危险因素之一，超重[体 质 指 数（BMI）25.0～29.9 kg/m2]或 肥 胖（BMI≥30.0 kg/m2）病人应适当进行饮食和锻炼相结合的减肥计划，且最低减重量至少为初始体重的5.0%～7.5%。有研究表明，仅通过减肥无法对KOA 病人的疼痛和功能产生显著影响，但似乎体重下降越多，病人获益也越多。此外，专家着重强调了多学科评估方法的重要性，包括机体代谢和心血管评估等，以多学科评估结果为依据，提出最适合病人个体特征的减肥方案[7]。对于体重正常的病人，需做好健康教育，告知其保持健康体重的重要性。

1.2 保守治疗

1.2.1 理疗 KOA 病人可考虑使用激光、超声波、电疗和热疗等物理疗法。物理治疗仪是通过热、光、电、电磁波、超声波等物理介质或手段，达到治疗肌肉及骨骼系统疾病的目的。①激光治疗：利用两种激光源形成的电磁能所产生的效应进行治疗。②超声治疗：超声波是一种频率高于人类听觉极限的声波，辐射时会产生一种高强度的微信号，深入到组织内部。细胞及细胞内结构的振动、冲击和摩擦能产生热量，因此超声波既有机械效应，也有热效应。③电疗：经皮神经电刺激是目前应用最广泛的止痛物理疗法，对许多神经、骨关节、韧带和肌腱疾病的治疗极为有效。该技术是在皮肤上施加特定的电脉冲，通过导电板刺激位于皮肤下方的触觉敏感神经纤维，产生的神经冲动经感觉神经向上传递到脊髓，从而阻断“疼痛之门”。④热疗：热能可通过多种机制传递给组织，包括传导、对流、转换和辐射。每种机制均可以将热能传递到更深的组织或直接作用于浅表结构，从而达到缓解肌肉酸痛、改善血液循环的作用。物理治疗仪均是通过调节能量供应的参数产生作用，其主要治疗形式见表1[10‐11]。

表1 理疗方法分类

1.2.2 身心锻炼 推荐KOA 病人进行传统瑜伽、太极气功和孙式太极拳等身心锻炼[12]。身心锻炼结合了身体运动、冥想和呼吸技巧，具有改善身体力量、平衡性、灵活性和总体健康状况等益处[13]。①哈他瑜伽：建议老年KOA 女性病人进行为期8 周的哈他瑜伽训练，每周参加1 次60 min 的课程训练和4 次30 min 的家庭训练，具有缓解疼痛的效果。②太极气功：推荐KOA病人进行为期8 周的太极气功训练，每周2 次，每次60 min，主要提高其生活质量。③孙式太极拳：推荐KOA 病人进行为期12 周的孙式太极拳锻炼，每周1 次，每次60 min，主要改善其身体机能。共识还强烈推荐20 周的孙式太极拳锻炼，可缓解疼痛和改善身体机能。

1.2.3 肌肉强化锻炼 KOA 病人可选择不同阻抗类型（弹力带/自身体重/器械）、收缩类型（等长/等张/离心收缩）、监督方式或运动强度和持续时间的肌肉强化运动，作为缓解疼痛、改善身体功能和生活质量的有效干预[14]。

1.2.4 有氧运动 建议KOA 病人定期进行有氧运动，如快走、跑步和骑自行车等。短期运动（如3 个月有氧运动，每周3 次，每次1 h）可减轻KOA 病人的疼痛程度，改善其身体功能和生活质量[12,15]。但目前仍缺乏高质量研究证明有氧运动的短期和长期疗效。

1.2.5 水中运动 水中运动是水与运动的结合，利用水的特性使病人在水中进行锻炼，水产生的自然阻力可以达到增强肌肉力量的效果。KOA 病人进行水中运动具有改善身体功能和生活质量等益处，此外热水还能发挥止痛的作用，尤其适用于因过度疼痛而无法进行完全负重锻炼的病人[16]。与陆上锻炼相比，水中运动具有提高病人的舒适感、耐受性等优势，因此当病人不能忍受陆上锻炼时，可选择此法代替。

1.2.6 浴疗法 指通过热疗（矿泉水、泥浆或其他疗效泥）达到治疗的目的，是一种对KOA 病人疼痛和身体功能具有短期和长期疗效的补充方法，适用于有合并症、药物治疗禁忌证或不耐受的病人，需与仅使用饮用水的水疗进行辨别[16]。多项系统评价和随机对照研究表明，浴疗法对KOA 病人疼痛、功能表现和生活质量有显著影响，其临床疗效可维持3 个月以上[17‐22]。

1.2.7 针刺 不推荐为KOA 病人提供针刺治疗。有证据表明，针刺能改善KOA 病人的疼痛和功能，但这些益处并不显著，还可能会给病人造成一定的经济损失，因此不推荐使用[7,9]。但不同的是，我国发布的“KOA 中医诊疗指南（2020 年版）”[23]推荐将针刺作为KOA 的中医疗法之一，包括毫针疗法、温针疗法和电针疗法等，并证实了该疗法对KOA 病人的疼痛缓解和关节功能改善具有积极作用。《千金翼方·卷第二十六》中提出针刺具有外治作用，《医学纲目·卷之十二》亦提到了治疗KOA 的针刺手法及取穴，总体以局部取穴为主，配合针刺手法操作，可达到止痛的目的[24]。针刺属于中医治疗范畴，在我国的发展源远流长，其对KOA病人的治疗作用均得到了大量古籍的记载和研究的证实，因此，针对KOA 病人可酌情采用针刺进行治疗。

1.2.8 髌骨带 髌骨带应用属于一种自我管理干预策略，KOA 病人可考虑使用[7]。具有髌骨疼痛症状的病人应用髌骨带可使疼痛得到缓解，并能参加身体活动和康复锻炼，但目前仍缺乏高质量证据证明其疗效。

1.3 关节内注射

1.3.1 透明质酸 KOA 病人可采取关节内注射透明质酸治疗。关节内注射透明质酸能改善KOA 病人的疼痛和关节功能，疗效可持续长达6 个月；制剂分子质量越高，止痛效果也越好；且重复给药具有安全性和有效性，可多疗程给药[10,25]。

1.3.2 皮质类固醇 关节内注射皮质类固醇适用于KOA 中重度疼痛病人。皮质类固醇对疼痛症状具有短期疗效，可快速缓解疼痛，通常能在1 周内减轻疼痛，但疗效仅持续3～4 周[7,16]。经保守治疗无效或存在药物治疗禁忌证的病人可考虑使用该方法，应特别注意重复给药具有潜在危害。

1.3.3 富血小板血浆 关节内注射富血小板血浆可应用于KOA 病人。富血小板血浆通常是在超声引导下注入膝关节间隙，可刺激软骨细胞增殖，修复软骨、缓解症状，且至今未有严重不良反应报道[26]。未来还需进行大量研究来证实其长期疗效。

1.4 药物治疗

1.4.1 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖可改善KOA 病人的疼痛和功能症状[27‐29]。氨基葡萄糖的治疗作用可持续长达12 个月，且不易发生不良反应，是一种安全的治疗方法。Gregori 等[27]的研究表明，仅硫酸氨基葡萄糖具有长期疗效，并且不适合与其他氨基葡萄糖盐混合使用。

1.4.2 软骨素 软骨素仅能短期内（最长6 个月）用于治疗KOA 性疼痛和功能症状，其疗效具有安全性[28]。但其关节治疗效果次于硫酸氨基葡萄糖。

1.4.3 鳄梨大豆未皂化物 鳄梨大豆未皂化物是鳄梨和大豆油的提取物，每天的正常使用剂量为300 mg左右，可用于改善KOA 病人的疼痛和功能症状，但其疗效尚无科学证据支撑[7‐8]。

1.4.4 非甾体抗炎药 口服非甾体抗炎药包括环氧化酶−2 抑制剂等，具有抗炎、镇痛的功效，可应用于KOA 病人[7,9,16]。医务人员应在有限的时间内，以对疼痛和功能的最低有效剂量给药，注意观察病人的合并症，监测是否有胃肠道、肝、肾和心血管的相关不良反应发生。目前尚无针对非甾体抗炎药长期疗效的研究，因此无法确定长期使用该药的益处及危害。

1.4.5 阿片类药物 KOA 病人需谨慎使用阿片类药物。具有非甾体抗炎药禁忌证或治疗无效的KOA 病人可考虑选择阿片类药物进行止痛[7]。但该药的止痛效果不显著，且风险较大，因此用药时需密切观察病人反应，使用最低有效剂量。

1.4.6 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚可缓解KOA 病人的轻度疼痛。与非甾体抗炎药和阿片类药物相比，对乙酰氨基酚安全性较高，但短期用药量过多或长期应用会产生严重不良反应，因此需定期进行停药试验，对于用药收益大于潜在危害的病人，应使用最低有效剂量[7,16,30]。对乙酰氨基酚有增加肝功能异常的风险，与酒精同时使用时会产生加倍的副作用。

1.4.7 外用制剂 外用制剂可考虑使用非甾体抗炎药，其具有凝胶、乳膏、喷雾剂或膏药等剂型，用于疼痛且皮肤未破损处，可穿透皮肤进入深层组织或关节，达到止痛的目的。外用非甾体抗炎药在血液中的浓度比口服非甾体抗炎药要低得多。由于使用其他制剂缺乏科学依据，不建议KOA 病人使用[7,9]。

1.5 辅助器

1.5.1 助行器 助行器包括手杖、拐杖和助步器等，可通过减少下肢负荷、增强稳定性以及辅助运动来帮助病人行走，降低跌倒风险。应在评估病人的合并症、偏好和行动能力后，适当选择上述辅助工具供病人使用，教会病人助行器的使用方法，确保其有效性和安全性[7]。

1.5.2 矫形支具 KOA 病人可考虑使用膝关节支具，如膝内翻矫正支具、膝外翻矫正支具和髌股支具。①膝内翻矫正支具通过提供一个内翻方向的力来矫正胫股关节，该力旨在减少膝关节外侧胫股间室骨关节炎病人的外翻错位。②膝外翻矫正支具则提供一个外翻方向的力量，旨在减少膝关节内侧胫股间室骨关节炎病人的内翻错位。③髌股支具旨在为髌股关节炎病人调整髌骨位置[7]。但目前仍缺乏有力证据证明膝关节支具对KOA 病人疼痛和身体功能的影响。

1.5.3 足部矫形器 KOA 病人可适当使用足部矫形器，如楔形鞋垫、减震鞋垫和足弓支撑鞋垫。①楔形鞋垫是放置在鞋内的矫正器，其内侧或外侧呈一定角度，从而改变胫股间的负荷分布：内侧楔形鞋垫在内侧更高，可将重量转移到内侧胫股间室，因此适用于膝关节外侧胫股间室骨关节炎和膝关节外翻畸形者；外侧楔形鞋垫则是外侧较高，可将重量向外侧胫股间室转移，适用于膝关节内侧胫股间室骨关节炎和内翻畸形者。②减震鞋垫具有吸收行走过程中产生的冲击负荷的作用。③足弓支撑鞋垫可用来支撑和调整足部[7]。但目前关于足部矫形器对KOA 病人疼痛、功能和生活质量等应用效果的高质量研究较少。

2 手术治疗

2.1 关节镜手术 不推荐常规采用关节镜手术治疗，包括清创术、半月板切除术和软骨修复手术等。关节镜手术可考虑用于消除因膝关节闭锁、急性损伤、松动体等造成的机械关节堵塞，尤其适用于保守治疗无效的 轻 中 度KOA 病 人[7,16,30]。

2.2 截骨矫形术 符合以下特征的轻中度症状局限性KOA 病人，可推荐采用截骨矫形术（胫骨/股骨）：①关节错位；②年轻病人；③高功能需求（活动期病人）；④轻度或中度单侧KOA；⑤体重正常[30]。

2.3 全膝关节置换术 对于症状严重且经药物和保守治疗无效的病人，应考虑使用全膝关节置换术。目前还没有全膝关节置换术的标准化适应证，一般是基于病人临床情况、意向以及医生评估进行决定，最重要的手术依据为其主要适应证。根据文献摘要和综述等总结出的全膝关节置换术适应证和禁忌证，详见表2[31‐32]。

表2 全膝关节置换术应用依据

3 小结

《膝骨关节炎的非手术治疗：最佳实践专家共识》是由来自生理学、风湿病学、骨科学和骨质疏松学科的专家共同组成的多学科小组所制定的KOA 最佳实践共识。该共识提出了健康教育、物理治疗、非药物治疗、药物治疗和器具应用等一系列非手术治疗措施，以及采用手术治疗的适应证，为临床医务人员选择KOA最佳治疗方法提供了指导和科学依据。但目前关于KOA 病人的非手术治疗效果仍然缺乏高质量证据的支持，后续还需开展大量研究来加以验证。我国关于KOA 的中西医临床治疗方法多种多样，其中包括非手术治疗，但目前关于非手术治疗的专家共识还较少。需要注意的是，该共识不推荐将针刺用于KOA 病人的治疗，但在我国却得到了广泛应用。国内多项研究表明，针刺疗法可有效改善KOA 病人的骨性关节炎指数和膝关节功能，缓解疼痛，提高生存质量，且具有较高的治疗安全性[33‐34]。因此，可根据病人的临床表现、疾病发展等，适当选择针刺疗法进行治疗。本研究通过对该共识进行解读，以期促进国内现有非手术治疗措施与国外相结合，为广大KOA 病人提供更完善的医疗服务。