基于主客体模型的不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量的相关性研究

雷晓芬，魏绍辉

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

世界卫生组织（WHO）将不孕不育症定义为至少12 个月以上未采取任何避孕措施，性生活正常却没有成功妊娠[1]。不孕不育被认为是一个全球性的社会和公共卫生问题。据统计，世界上约15%的人口受到不孕症的影响[2]。在美国，10%～15%的夫妇有生育问题[3],而在我国,不孕不育发病率已高达25%，呈上升趋势[4]。不孕症病人由于无法妊娠容易产生抑郁、焦虑、病耻感、社会孤立、压力等负性情绪[5‐7]。越来越多的证据表明，影响不孕症病人生活质量的主要因素与抑郁、生育压力有关[8‐11]。不孕不育本身和治疗过程不仅会对病人产生不利影响，还会对其配偶产生影响。目前国内对于不孕不育病人抑郁、生育压力、生活质量的研究主要集中于病人个体[5,9]，较少将不孕不育夫妇作为整体研究夫妇间抑郁、生育压力、生活质量的交互影响关系。由于不孕不育是夫妻中常见的问题，痛苦和幸福可能受到个人对不孕症看法的影响，也可能受到配偶看法的影响。因此，主客体互倚模型（actor‐partner interdependence model,APIM）作为一种创新的二元分析方法，适用于不孕不育的研究，同时可估计一个人自身的特征与一个人的伴侣的特征对结果变量的影响[12]。为此，本研究在主客体互倚模型的基础上建立不孕不育夫妇的主客体假设模型，旨在比较夫妇间不孕压力、抑郁和生活质量水平，并研究三者之间的路径关系，为制定不孕不育夫妇护理干预措施提供理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2020 年5 月—10 月在山西医科大学第一医院生殖中心就诊的450 对不孕不育夫妇，采用问卷调查的方法进行横断面研究。纳入标准:①夫妻双方至少有一方被诊断为不孕不育症；②确定进入治疗周期的夫妇；③小学以上文化程度，有阅读并理解问卷内容的能力；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①有严重器质性疾病和严重精神障碍；②有认知障碍致无法完成问卷作答；③临床资料不全、信息填写不全的病人。根据Kendall 样本量粗略估计的计算方法，样本量=量表最大条目数×（5～10）[13]，本研究使用的调查量表条目数最多有46 个条目，考虑到20%的样本流失量，故确定样本量为470对夫妇。研究初期发放940 份调查问卷，最终共回收900 份有效问卷，问卷回收有效率为95.74%。

1.2 研究方法 对纳入的研究对象，在生殖中心门诊要求就诊的夫妇分开独立填写调查问卷。研究者向研究对象讲解本次调查目的、内容、填写要求、资料保密性,对知情同意参加研究的夫妇发放问卷,填写后当场收回，然后对符合要求问卷编码录入。

1.2.1 不孕不育夫妇基本情况调查表 本调查表为自行设计，包括人口社会学资料和不孕不育疾病特征资料。人口社会学资料包括性别、年龄、居住地、文化程度、就业状况、家庭月收入、结婚时间、生育史；疾病相关资料包括不孕不育原因、类型等。

1.2.2 病人健康问卷抑郁量表（PHQ‐9） PHQ‐9 为自评工具，包括9 个条目，采用Likert 4 级评分标准，“完全不会”计0 分，“几天”计1 分，“一半以上的日子”计2 分，“几乎每天”计3 分，总分0～27 分，0～4 分为没有抑郁症，得分越高，抑郁症状越重。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.957[14]。

1.2.3 生育困难压力量表（FPI） FPI 为测量不孕不育病人生育困难压力的特定评价工具，共有46 个条目，包括5 个维度，即社会压力、夫妻关系压力、父母角色需求、无子女压力和性压力。该量表采用Likert 6 级评分标准，“完全不认同”计1 分，“基本不认同”计2 分，“少许不认同”计3 分，“少许认同”计4 分，“基本认同”计5 分，“完全认同”计6 分，总分46～276 分，得 分越高，生育困难压力越高[15]。此量表在本研究中的Cron‐bach′s α 系数为0.977。

1.2.4 生育生活质量量表（FertiQoL） FertiQoL 为验证不孕病人生活质量的特定量表[16‐17]，包含34 个条目，由核心的生育生活质量模块和可选的治疗模块2个主要模块组成。核心的生育生活质量模块包括身心关系、情绪反应、社会关系、婚姻关系4 个维度，共24 个条目；可选的治疗模块分为环境和耐受性2 个维度，共10 个条目。FertiQoL 采用5 级评分法，每个条目为0～4 分，量表中7 个条目为反向计分，标准得分为0～100分。子量表和总量表的标准得分计算方法为相关原始分数×25/条目数。得分越高，生活质量越高。此量表在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.972。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0 和AMOS24.0 进行数据分析。统计分析方法包括描述性统计分析、配对样本t检验、Pearson 相关性分析和结构方程模型。为了确定不孕不育压力和抑郁对生活质量的影响，进行路径分析，采用规范拟合指数(norm fitting index,NFI)、增量拟合指数（incremental fit index,IFI）、比较拟合指数(comparative fit index,CFI)、Tucker‐Lewis 指数（Tucker‐Lewis index，TLI）、拟合优度指数(good‐ness of fit index,GFI)、近似误差均方根(root mean square error of approximat,RMSEA)评估结构方程模型的拟合情况，所有统计检验以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不孕不育夫妇一般特征及不孕不育特征 450对不孕不育夫妇中，女性年龄为23～48 岁，男性年龄为23～51 岁；家庭月收入：5 000 元以下70 对(15.56%),5 000～10 000 元291 对(64.67%),>10 000 元89 对(19.77%)；结婚时间：<4 年146 对(32.44%),≥4 年304对(67.56%)；无生育史342 对(76.00%),有生育史108对(24.00%)；不孕原因：女方因素202 对(44.89%),男方因素133 对(29.56%)，双方因素85 对（18.89%）；原发/继发原因：原因不明30 对(6.67%),原发性不孕243对(54.00%),继发性不孕207 对(46.00%)。其他资料见表1。

表1 不孕不育夫妇一般特征及不孕不育特征（n=450） 单位：例（%）

2.2 不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量得分情况 不孕不育夫妇中，女性抑郁220 例(48.89%)，配偶抑郁112 例(24.89%)，女性的抑郁程度高于丈夫（P<0.01）。女性生育相关压力的4 个维度（除社会压力外）及总分均高于配偶，差异均有统计学意义（P<0.05）。女性生活质量的5 个维度(除耐受性外)及总分低于配偶，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不孕不育夫妇抑郁、生育困难压力、生育生活质量得分情况及比较(±s) 单位：分

表2 不孕不育夫妇抑郁、生育困难压力、生育生活质量得分情况及比较(±s) 单位：分

项目PHQ‐9 得分FPI 总分社会压力夫妻关系压力父母角色需要无子女压力性压力FertiQoL 标准得分身心关系情绪反应婚姻关系社会关系环境耐受性妻子（n=450)7.23±7.49 173.84±49.27 36.26±13.38 37.88±12.48 39.72±11.05 26.78±8.45 29.44±10.46 55.65±19.82 13.47±5.39 12.04±6.53 13.52±4.72 13.84±5.29 13.60±5.33 9.21±3.59丈夫（n=450)3.24±5.09 161.37±51.50 35.47±13.37 33.72±12.23 37.29±14.02 23.52±10.53 28.01±10.61 61.39±22.53 14.94±6.36 15.06±5.79 14.68±5.94 23.52±10.53 14.66±5.85 9.54±4.10 t 值9.539 3.713 0.875 5.050 2.895 5.122 2.041−4.055−3.742−7.339−3.232−2.032−2.853−1.285 P<0.001<0.001 0.382<0.001 0.004<0.001 0.042<0.001<0.001<0.001<0.001 0.042 0.004 0.199

2.3 不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量的相关 性（见表3）

表3 不孕不育夫妇间抑郁、生育困难压力、生育生活质量相关性（r 值）

2.4 不孕不育夫妇抑郁、生育困难压力、生育生活质量主客体互倚模型分析 运用主客体互倚模型的思路构建结构方程模型，分析夫妇抑郁、生育压力与自身及配偶的生活质量的关系模型（见图1）。初始模型中，NFI=0.823，IFI=0.827，TLI=0.344，CFI=0.825，GFI=0.909，RMSEA=0.288，初始模型的GFI 符合建议 标 准，NFI、IFI、CFI 也 处 于 可 接 受 范 围，而TLI、RMSEA 未达到模型拟合要求，需要考虑对初始模型进行修正，根据模型修正指数和初始模型的路径系数建立妻子抑郁与妻子生育压力、丈夫抑郁与丈夫生育压力之间的共变关系，删除妻子抑郁对丈夫生活质量、妻子生育压力与丈夫生活质量这两条不显著的路径，得到修正后的结构方程模型，见图2。修正后模型的拟合指标NFI=0.994，IFI=0.996，TLI=0.970，CFI=0.996，GFI=0.996，RMSEA=0.062，各项模型拟合指标均符合建议标准，表明修正后结构方程模型拟合度较好。由路径系数可知，丈夫抑郁对自身生活质量具有负向影响（β=−0.23，P<0.05），丈夫生育压力对自身生活质量具有负向影响（β=−0.39，P<0.05），丈夫抑郁对妻子生活质量具有负向影响（β=−0.25，P<0.05），丈夫生育压力对妻子生活质量具有负向影响（β=−0.31，P<0.05），妻子抑郁对自身生活质量具有负向影响（β=−0.23，P<0.05），妻子生育压力对自身生活质量也具有负向影响（β=−0.24，P<0.05）。见表4。

图1 不孕不育夫妇抑郁、生育困难压力、生育生活质量的主客体互倚模型

图2 修正后的模型图

表4 最终模型的路径系数统计分析结果

3 讨论

3.1 不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量现状 本研究中不孕不育夫妇中女性抑郁占48.89%，其配偶抑郁占24.89%，表明不孕不育夫妇的抑郁发生率较高，且女性抑郁程度高于其配偶。这一结果与国内外研究结果[18‐19]一致。不孕不育夫妇一般承受着较大的生育压力，女性生育相关压力总分及4 个维度得分均高于其配偶，这与周飞京等[8,20]的结果一致。不孕不育夫妇的生活质量较低，不孕不育女性生育生活质量总分及5 个维度得分均低于其配偶。大多数研究表明不孕女性的生活质量较其配偶低[8,20]。以上结果表明女性比男性更容易受到不孕不育的影响，这可能与以下原因有关：①不孕女性较男性拥有更高水平的抑郁状态和生育压力，承受更多的压力和歧视；②中国传统思想将不孕不育的责任多归咎于女性，致使女性承受更多的心理压力；③男女感知压力的方式不同，女性更为敏感、细致，更容易产生心理问题；④不孕不育的治疗给女性带来更多的伤害，进而使女性拥有较差的生活质量。因此，在关注不孕不育夫妇生活质量时，要更加关注女性，鼓励配偶、家庭及社会给予女性更多的理解和支持。

3.2 不孕不育夫妇间抑郁、生育困难压力、生育生活质量的主客体效应

3.2.1 主体效应：不孕不育夫妇自身的抑郁、生育困难压力会负向预测自身的生活质量 研究发现，不孕不育夫妇自身的抑郁、生育困难压力与自身的生育生活质量呈负相关，即抑郁程度越高，生活质量越低；生育困难压力越大，生活质量越低；反之亦然。这与国内外研究结果[7‐8,21]相一致。不孕不育及其治疗过程会给不孕不育病人带来心理压力，使病人产生抑郁、焦虑、生育压力等负性情绪，影响生活质量，而抑郁、生育压力、较差的生活质量又会反过来影响不孕不育的治疗及妊娠结局。因此，应依据不孕不育夫妇间抑郁、生育困难压力、生育生活质量的相关性制定干预方案，以期为提高不孕不育夫妇的生活质量提供理论依据，同时制定心理干预方案，以改善抑郁、生育压力，进而提高生活质量。

3.2.2 客体效应：不孕不育夫妇生活质量不仅受到来自个体的主体效应影响，还受到来自配偶的客体效应的影响 研究发现，不孕不育夫妇生活质量不仅受到自身的抑郁、生育困难压力的影响，还会受到配偶因素的影响，即男性的抑郁、生育困难压力会对其配偶的生活质量产生影响，其原因可能为：①女性自身敏感的性格特征使其更容易受到来自外界、家庭、社会的影响，受丈夫因素的影响；②受男人是一家之主的中国传统思想影响，男性在家庭中占据主导地位，男性的决定会影响女性；③面对不孕不育时，女性本身承受着较大的生育压力和心理负担，丈夫的抑郁、生育压力会增加妻子的压力与心理负担，从而影响生活质量。因此，从整体的角度评估不孕不育夫妇双方，可以更好地解释不孕不育夫妇双方抑郁、生育压力、生活质量的复杂性，为制定干预措施提供理论依据。

4 小结

本研究发现不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量存在性别差异，且个体及其配偶的抑郁和生育困难压力会对不孕不育夫妇生活质量可产生影响。可见，对不孕不育夫妇实施身体干预和咨询过程中必须考虑性别差异和伴侣对情感方面的影响。本研究为横断面研究，样本仅来源于1 所三级甲等医院，有待扩大，且对不孕不育夫妇仅进行了1 次调查研究，无法反映不孕不育夫妇抑郁、生育压力、生活质量的动态变化，需要结合纵向研究进一步验证、探讨研究结果。