成人下肢创伤性骨折病人术后恐动症的影响因素及路径分析

梁飞燕，王富珍

1.山西医科大学汾阳学院，山西 032200；2.吕梁市人民医院

随着我国各行各业的快速发展及人们生活节奏的加快，各种意外伤害（如交通事故、跌倒坠落、砸伤等）的发生率大幅度上升，因意外伤害入住骨科的骨折病人越来越多[1]。恐动症（kinesophobia）也称运动恐惧症，是1990 年Kori 等[2]提出的，指病人因对疼痛或伤害的过度恐惧，进而对运动产生抵触心理，回避活动甚至避免活动的一种特殊心理现象，主要见于慢性疼痛或外科术后病人。有研究发现，恐动症会造成骨折病人力量恢复不完全，是导致残疾的主要因素[3‐4]。目前，国内已针对不同病种对恐动症的影响因素进行分析，但睡眠质量、创伤后应激障碍等对恐动症是否有影响尚未可知，因此有必要对其进行调查研究。而国外研究未针对睡眠质量、创伤后应激障碍进行详细分析[5‐6]。故本研究针对成人创伤性骨折病人调查恐动症发生现状，详细分析睡眠质量等对发生恐动症的影响，为今后针对性的预防和干预恐动症提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年10 月—2021 年3 月采用便利抽样法在山西省某三级甲等医院骨科住院的下肢创伤性骨折行内固定治疗的病人211 例作为研究对象。纳入标准：①经X 线摄片及临床医生诊断确诊为下肢骨折，且首次行内固定治疗的病人；②术后病情稳定（二级护理），可以进行功能锻炼的病人；③年龄18～80岁，且意识清楚，有基本语言表达和沟通能力；④病人自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折的病人；②合并有下肢深静脉血栓或其他严重并发症，或患有其他限制下肢活动的疾病；③存在认知障碍或既往有精神病史者；④同时参与其他相关研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情况调查表：包括病人的年龄、性别、体质指数（BMI）、致伤原因、骨折部位、有无复合性骨折等。②疼痛数字评分表（NRS）：用0～10表示疼痛强度，0 分表示无痛；1～3 分为轻度疼痛（睡眠不受影响）；4～6 分为中度疼痛（睡眠受影响）；7～10分为重度疼痛（严重影响睡眠）。③恐动症Tampa 评分 表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）：由Kori等[2]编制，胡文[7]于2012 年将其汉化，Cronbach′s α 系数为0.778，重测信度为0.860。量表包括17 个条目，采用Likert 4 级评分法，从“严重反对”到“完全同意”计1～4 分，其中条目4、条目8、条目12、条目16 为反向计分条目，总分17～68 分，>37 分即可诊断为恐动症。④匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）：由Buysse 等[8]编 制，国 内 刘 贤 臣 等[9]将 其 译 成中文，用于评估个体近1 个月的睡眠质量。包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、使用催眠药物、日间功能紊乱7 个因子，每个因子按0～3 分计分，睡眠质量总分为7 个因子得分总和，范围为0～21 分，得分越高，表明睡眠质量越差；总分>7分，表明存在睡眠问题。⑤创伤后应激障碍自评量表（Post‐traumatic Stress Disorder Checklist‐Civilian Version,PCL‐C）：用于创伤后应激障碍的初步筛查。共17 项，评分从“没有”到“极重度”计1～5 分，总分17～85 分，包括3 个核心症状群，即再体验症状（条目1～条目5，任1 项≥3 分为阳性）、回避/麻木症状（条目6～条目12，任3 项≥3 分为阳性）和警觉性增高症状（条目13～条目17，任2 项≥3 分为阳性），以总分41 分为筛查阳性界值[10]。

1.2.2 资料收集方法 所有问卷均由研究者在病人术后病情稳定后发放，采用统一的指导语向病人及家属讲述目的并保证做好隐私保护。在填写过程中研究者不予干预，只当病人有疑问时给予适当解答。问卷当场收回，发现缺失、不明确项目当场补全核实。若病人因听力、视力等问题无法作答，由家属协助作答。

1.3 统计学分析 运用SPSS23.0、AMOS 23.0 进行数据分析。分类资料用频数、百分比（%）描述，单因素分析采用χ2检验、Fisher 确切概率法；多因素分析采用Logistic 回归进行分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢创伤性骨折病人恐动症发生情况 211 例下肢创伤性骨折病人恐动症得分（41.26±5.41）分,其中有140 例存在恐动症，71 例无恐动症，发生率为66.4%。

2.2 影响病人恐动症发生的单因素分析 结果显示，病人致伤原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠障碍、主观睡眠质量、睡眠紊乱、睡眠效率、日间功能紊乱及再体验症状对恐动症有影响（P<0.05）。见表1、表2。

表1 病人一般资料对恐动症发生的影响 单位：例（%）

表2 睡眠质量及创伤后应激障碍对病人恐动症发生的影响 单位：例（%）

（续表）

2.3 影响下肢创伤性骨折病人恐动症的Logistic 回归分析 以单因素分析结果中有统计学意义的变量为自变量、是否发生恐动为因变量，按α入=0.10，α出=0.15的标准进行筛选，结果显示，疼痛程度、主观睡眠质量、睡眠效率、再体验症状是下肢创伤性骨折病人恐动症的主要影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响下肢创伤性骨折病人恐动症的Logistic 回归分析

2.4 下肢创伤性骨折病人恐动症主要影响因素的路径分析 根据相关文献及临床观察，将主观睡眠质量、睡眠效率、再体验症状作为外因变量、疼痛程度作为中介变量、恐动症作为内因变量导入预设模型（见图1）。检验模型适配度，显示各项适配度指标符合标准，可认为预设模型与实际数据相符，具体见表4。路径分析结果（见表5）显示，主观睡眠质量对恐动症的发生起直接作用，还可作用于疼痛对恐动症产生影响，睡眠效率通过对疼痛的影响对恐动症起间接作用。运用Bootstrap 法对模型中介变量进行验证，结果显示95%置信区间均不包括0，即疼痛程度的中介作用成立。效应分析结果见表6。

图1 下肢创伤性骨折病人恐动症影响因素的路径图

表4 预设模型的适配度指标

表5 预设模型的路径分析结果

表6 恐动症影响因素的效应分析

3 讨论

3.1 下肢创伤性骨折病人恐动症现状 本研究中成人下肢创伤性骨折病人恐动症发生率为66.4%，高于全膝关节置换术后发生率（31.88%）[11]，略低于腰椎间盘突出症术后发生率（67.13%）[12]，低于膝骨关节炎病人（75.80%）[13]及学龄期骨折患儿术后（96.92%）[14]。分析原因可能为，骨折病人多因突发事件受伤且遭受了急性剧烈的疼痛，术后存在剧烈疼痛及对后期康复预后的担心，易发生恐动症；而未成年人对疼痛的耐受性及应对方式较成人欠缺，导致患儿更易发生恐动症。

3.2 下肢创伤性骨折病人恐动症影响因素分析 本研究结果显示，疼痛程度是恐动症的主要影响因素，与国内相关研究结果[11‐14]一致。运动所引起的疼痛程度越高，病人对该运动越持回避态度。致伤原因的不同影响病人是否发生恐动症，与李长琴等[14]根据患儿自身原因所占比例分类的研究结果一致，可能原因为与跌/摔倒相比，高处坠落、砸伤、交通事故对病人的心理冲击较大，更易引起病人的恐惧心理。研究结果显示，发生恐动症受不同骨折部位的影响，分析原因可能为，下肢骨折部位越向上，病人活动受限程度越大，术后因惧怕活动引起的疼痛更易发生恐动症。结果显示，睡眠障碍是恐动症的影响因素之一，与国外对系统性红斑狼疮病人的研究结果[5]一致，同时分析得出主观睡眠质量、睡眠效率是恐动症的主要影响因素，可能与在失眠症中快速眼动睡眠可以增强恐惧记忆的保留有关[15]。同时睡眠质量差易引起病人疲劳，疲于应对产生体力消耗的活动，增加了对与疼痛相关运动的恐惧。再体验症状是恐动症的主要影响因素，分析原因可能为，病人不自主地回想创伤性事件，易引起情绪波动、对创伤部位注意力过度集中，增加了对与受伤部位相关的运动的恐惧。但本研究显示创伤后应激障碍与发生恐动症相关性不明显，而国外一项研究显示创伤后应激障碍与更高水平的运动恐惧症有关[6]，可能与研究对象多数为较轻伤病人有关，因此还有待进一步研究。

3.3 疼痛程度在下肢创伤性骨折病人恐动症中的中介作用 研究表明，疼痛程度在主观睡眠质量、睡眠效率对发生恐动症的影响中起中介作用。即睡眠质量差引起疼痛程度加重从而引发恐动症。有研究指出，睡眠不足可以抵消阿片类药物和5‐羟色胺能作用药物治疗的镇痛作用，引起痛觉过敏，同时降低管理疼痛的精神能力，进一步加剧疼痛，易引发病人对疼痛的恐惧而发生恐动症[16]。

4 小结

本研究结果提示，医务人员应尽可能营造良好的睡眠环境，通过药物（镇痛药、促进睡眠药物）、物理疗法及心理疗法改善病人的睡眠质量，帮助病人有足够的精力应对功能锻炼及疼痛带来的不适，降低恐惧感。同时注意病人的心理状况，及时发现，早期给予针对性疏导，并给予充分的术后功能锻炼宣教，缓解病人的心理负担，减轻恐惧。