王 蕾,王 颖*,鲁志卉,黄子菁,马婉秋
1.华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 430030;2.华中科技大学同济医学院护理学院
跌倒恐惧(fear of falling,FOF)是指在进行活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[1]。研究表明,跌倒或未跌倒的老年人均存在跌倒恐惧现象[2]。老年人由于身体自然衰老,新陈代谢减缓,机体功能减退,致疾病康复过程所需时间往往较长。而跌倒恐惧降低了老年人进行日常活动的信心,促使老年人减少活动,肌力下降,日常活动受限,躯体功能进一步减退[3],延缓康复进程,进一步增加老年病人心理与经济负担以及社会医疗负担。故对老年病人害怕跌倒心理的评估非常重要。目前,国内用于测量跌倒恐惧的工具更侧重对受试者跌倒效能的测量,间接反映其跌倒恐惧的程度,即受试者跌倒效能低则其跌倒恐惧程度高。跌倒恐惧与跌倒效能在既往研究中常被互换使用,然而二者之间并不等同。既往研究表明,跌倒效能更多地受受试者躯体功能的影响而与恐惧、焦虑状态等心理因素相关性相对较弱[4]。本研究旨在引入修订版跌倒恐惧问卷(Fear of Falling Questionnaire‐Reversed,FFQ‐R),评价其在我国住院老年病人中应用的信度和效度,以期为临床筛查老年人跌倒恐惧提供高效、可信的测评工具。
1.1 研究对象 采用方便抽样法,选取2021 年1 月—2 月在武汉市某三级甲等综合医院住院的病人作为研究对象。纳入标准:①年龄≥65 岁;②病情稳定,无严重的心、脑、肺疾病以及精神疾患。排除标准:①有语言或听力障碍、交流困难者;②绝对卧床病人。研究对象均知情同意并自愿参加本研究。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 包括病人的年龄、性别、受教育程度、跌倒史、走路时是否需要工具辅助等。
1.2.2 FFQ‐R FFQ‐R 由美国学者Emily S Bower 团队[5]在原FFQ 调查问卷的基础上修订而成,包括威胁程度(degree of threat)、未来预期(future expectancy)、应对潜力(coping potential)和伤害后果(harm outcomes)4个维度, 共15 个条目。采用Likert 4 级评分法,1 分表示非常不同意,4 分表示非常同意,总分15~60 分。其中8 题、9 题、11 题、13 题为反向计分题。得分越高代表跌倒恐惧程度越高。英文版原问卷有着较好的信效度(Cronbach′s α 系数为0.72~0.83,重测信度为0.82)[5]。1.2.3 修订版跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES) MFES 是Hill 等[6]在 跌 倒 效 能 量 表(Fall Efficacy Scale,FES)的基础上进一步修订而成,用于测试受试对象在做指定活动时不发生跌倒的信心,也是对受试对象跌倒效能的测试,从而反映受试对象是否有跌倒恐惧以及程度如何。MFES 包括14 个活动条目,前9 个为室内活动条目,后5 个为室外活动条目,每项计0~10 分,共11 个评分等级,0 分为没有信心,5 分为一般信心,10 分为信心十足,各条目的累计平均分为最后得分。得分越低信心越不足,跌倒效能越低,恐惧跌倒程度越高。郝燕萍等[7]对MFES 进行汉化并在我国老年人群中使用,结果显示中文版MFES 具有较好的信效度。
1.3 研究方法
1.3.1 FFQ‐R 的翻译与汉化 在获得FFQ‐R 问卷作者Emily S Bower 的授权后,按照Brislin 翻译模式[8]对FFQ‐R 进行翻译和汉化。①直译:由2 名母语为中文的双语研究人员分别对问卷进行单独翻译,形成中文版FFQ‐R。研究者本人对2 个版本进行比较,组织2名翻译者对两者存在的差异及问题与初始翻译者进行讨论,综合后形成初试版本。②回译:由另外2 名均未
接触过原问卷的双语护理专家分别对初试版本进行回译,形成2 个回译版本。③文化调适:由3 名护理学专家与研究者、翻译者、回译者对FFQ‐R 回译问卷和原问卷不同之处进行讨论分析,对条目内容、语言习惯进行修改讨论,并结合原作者的意见确定中文版FFQ‐R的具体条目内容,要求各条目简洁、易懂,符合中国人的语言表达习惯,再次调整后形成中文版FFQ‐R。④专家咨询。本研究共邀请15 名专家,逐一审查初步形成的FFQ‐R 中英文对照条目,评价其概念、语义、内容对等性和内容效度,并增设备注项,以便专家对各条目提出意见或建议。专家选择标准:学历为本科及以上;专业技术职称为副高级及以上;具有10 年及以上的护理安全管理工作经验;熟悉相关研究内容;自愿参加本次研究。⑤预试验:参考预测试样本量应在10~40人[9],结合实际情况,采用方便抽样法,于2020 年12 月在武汉市某三级甲等医院肿瘤科选取16 例住院病人进行预试验,记录测试中研究对象的反应,对FFQ‐R的语言与内容进行调整,形成中文版FFQ‐R 最终版。1.3.2 问卷调查 调查者根据知情同意及自愿参与的原则向调查对象解释研究目的,研究者采用面对面形式匿名调查,问卷现场发放,填写完毕后当场回收。本研究共发放问卷140 份,回收有效问卷124 份,有效回收率为88.57%,每份问卷完成时间为10~15 min。1.3.3 统计学方法 采用Excel 2019 录入数据,采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。定性资料采用频数和构成比(%)描述,定量资料以均数±标准差(±s)描述,组间比较采用独立样本t检验,相关性分析采用Pearson 相关分析,以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 调查对象的一般资料 124 例调查对象中,男85例,女39 例;年龄(74.35±9.84)岁;文化程度:小学及以下24 例,初中36 例,中专/高中30 例,专科及以上34例;有跌倒史14 例;55 例行走需要拐杖等工具的辅助。
2.2 专家积极性和权威性 本研究邀请15 名专家评定问卷条目的内容相关性,回收专家咨询问卷14 份,有效回收率为93.33%,表明专家积极性较高。专家的权威程度一般由三部分构成,即专家的学术水平、对咨询内容的判断依据和对内容的熟悉程度,分别对应学术水平Q1(正高级计1.0 分,副高级计0.9 分)、判断依据Q2 和熟悉程度Q3(很熟悉计1.0 分,熟悉计0.8 分,了解计0.6 分,不清楚计0.4 分)[10],专家判断依据赋值方法见表1,专家权威系数(Q)=(Q1+Q2+Q3)/3。本研究各位专家的权威系数为0.82~0.98,表明专家权威程度较高。咨询结果显示各条目的变异系数为0.000~0.185,专 家 意 见 协 调 系 数Kendall′s W=0.306(P<0.001)。
表1 专家判断依据赋值方法 单位:分
2.3 效度
2.3.1 内容效度 条目水平的内容效度指数(I‐CVI)为0.87~0.93,量表水平的内容效度指数(S‐CVI)为0.90。
2.3.2 结构效度 探索性因子分析结果显示,KMO值 为0.801,Bartlett′s 球 形 检 验χ2值 为468.992(自 由 度为105,P<0.001),适合进行因子分析。本研究采用主成分分析和最大方差正交旋转法对量表进行分析,共提取4 个公因子(各公因子特征值均>1),可解释总变异的55.599%。因子1 为威胁程度,因子2 为未来预期,因子3 为应对潜力,因子4 为伤害后果。最大方差正交旋转后的成分矩阵中各条目在所属因子上的载荷均>0.40,无条目删除。中文版FFQ‐R 旋转后因子载荷矩阵见表2。
表2 中文版FFQ‐R 的因子载荷矩阵
2.3.3 效标关联效度 MFES 是目前国际上测评老年人跌倒效能常用的工具之一,其中文版的信效度较好,本研究采用MFES 作为效标问卷,结果显示FFQ‐R总分与MFES 总分呈负相关(r=−0.624,P<0.01)。
2.3.4 区分效度 以住院期间是否跌倒为分组变量分为跌倒组(n=14)和非跌倒组(n=110),跌倒组中文版FFQ‐R 得分为(40.15±5.65)分,非跌倒组得分为(38.50±2.10)分,方差齐性检验结果表明方差不齐,两组比较,差异具有统计学意义(t′=2.113,P=0.04)。
2.4 信度 采用Cronbach′s α 系数评估问卷的内部一致性。问卷总的Cronbach′s α 系数为0.747。将条目按奇偶顺序分为两部分,由于两部分条目数不相同,Spearman‐Brown 分半信度取不等长的值为0.770。
采取等距抽样法自124 例病人中随机抽取25 例进行评估者一致性测试,计算FFQ‐R 总分的组内相关系数(ICC),即对收集到的病例依次由1 到124 进行编号,抽样间隔为5,用5 张卡片从1~5 编号,从中随机抽取1 张作为起抽号,结果确定4 为起抽号,从4 号开始每隔5 号抽选1 个,抽取25 例病人。2 名不同调查人员指导 评 估 的FFQ ‐R 总 分 的ICC=0.979(P<0.001),95%CI(0.960,0.991)。
3.1 中文版FFQ‐R 的汉化 为使2 个版本的FFQ‐R实现跨文化的对等性,本研究采用国际上较常用的Brislin 翻译模式对FFQ‐R 进行汉化,实施步骤科学、完整。翻译时避免使用专业术语,并请专家对2 个版本的问卷条目逐一进行评价,尽量使其与原量表在语义、概念、内容上保持等价性,并使条目用语更加通俗化,符合我国老年人用语习惯和文化背景,易于被调查者作答。
3.2 中文版FFQ‐R 的专家咨询 一般认为专家权威系数≥0.70 即具有较好的权威性[10]。本研究专家咨询的权威系数为0.82~0.98,均在0.80 以上,表明专家权威程度较高,故认为此次咨询结果可靠。函询结果还显示各条目的变异系数为0.000~0.185,均<0.25,表明专家对各条目的意见趋于一致[11]。专家意见协调系数Kendall′s W=0.306(P<0.001),表 明 专 家 函 询 意 见的协调性较好,结果可取。
3.3 中文版FFQ‐R 的效度评价 内容效度是指测量内容与测量目标之间的相符性和适合性[12]。中文版FFQ‐R 的各条目水平的I‐CVI 为0.87~0.93,S‐CVI 为0.90,提示量表的内容效度良好[13]。在结构效度分析中,探索性因子分析提取了4 个公因子,累计方差贡献率为55.599%以上。因子载荷值>0.40 且公因子能够解释总变异度的50%以上,说明量表具有较好的结构效度[14]。本研究结果显示结构效度较好。效标关联效度是指以经验性的方法,研究测验分数与外在效标间的关系,一般认为效标效度在0.4~0.8 比较理想[12]。在住院老年病人害怕跌倒的评定工具中没有绝对的金标准,MFES 是目前国际上测量老年人跌倒效能并反映跌倒恐惧常用的工具之一,其中文版信效度较好。本研究结果显示中文版FFQ‐R 与中文版MFES 总分呈负相关(r=−0.624,P<0.01),说明中文版FFQ‐R可较好地反映老年病人害怕跌倒的心理状况。同时在有跌倒史和无跌倒史老年人中使用,中文版FFQ‐R 能敏感地反映跌倒效能的差异(t′=2.113,P=0.04),具有较好的区分效度。
3.4 中文版FFQ‐R 的信度评价 Cronbach′s α 系数用以评价量表的内在一致性信度。中文版FFQ‐R 的Cronbach′s α 系 数 为0.747,提 示 该 量 表 的 内 部 一 致 性信度较好[15],结果的可靠性好。折半信度为0.770,说明各条目之间的同质性和内在相关性较好。中文版FFR‐Q 的同类相关系数ICC=0.979(P<0.001),表明该量表有良好的评估者间信度。根据心理测量理论原则,信度系数>0.70 的量表可以用于团体比较[16]。因此,该量表适合用于对住院病人跌倒恐惧的测量。
3.5 中文版FFQ‐R 的应用价值及研究局限性 目前,国内评估老年人害怕跌倒心理常用的是MFES[6]。然而住院老年病人在回答该量表中条目,如准备简单的饭菜、购物、使用交通工具等时,表示未进行过或在住院期间无法进行这些活动,回答时需靠自我想象进行该活动时的场景而作答,测评结果真实性有待考证。且其中部分条目如“应门或接电话”并不适用于当下。如今人们普遍使用手机,固定电话的使用已基本淘汰,在接电话时只需随手拿起手机,而不用到固定的地方接听。因此,在测试中该条目的得分较高,使得测评结果存在一定偏差。而中文版FFQ‐R 并不局限于一些具体活动,而是通过“如果我跌倒了,我的生活将会发生很大变化”“我会改变一些生活方式来预防跌倒”“年纪越大的人越容易跌倒”等心理感受条目对害怕跌倒进行测量。害怕跌倒的多维性使得跌倒效能可能无法捕捉害怕跌倒的全部体验,而中文版FFQ‐R 的多维度则能有效地弥补此不足[17]。同时,在调查过程中,部分老年病人表示填写MFES 时难以理解0~10 分的计分方式,有时由于选项太多易勾选错误,且在不跌倒信心程度相近分值处(如3 分、4 分、5 分、6 分)较难做出选择,需调查人员给予一定解释说明,较耗费精力。而中文版FFQ‐R 选项设置更简明易懂、耗时短,适合临床筛查使用。
本研究采用方便抽样,研究对象仅来自1 所综合医院,无法代表所有的临床病人。研究样本量虽然满足量表条目5~10 倍的基本要求,但也可能不足。如条目4 在威胁程度的因子载荷为0.579,在应对潜力的因子载荷为0.441,说明条目4 的区分度不够高,需扩大样本量进一步验证。另外,由于问卷数据收集时间临近春节,病人陆续出院,因而未能收集更多的样本进行验证性因子分析,也未能在数周后重新找到病人进行重测信度的检验。
本研究对英文版FFQ‐R 进行了汉化,并在住院老年病人中检测其信效度良好,初步证明中文版FFQ‐R可以作为评估老年人跌倒恐惧的有效工具。尽管量表的汉化严格按标准进行,但本研究也存在一定的局限性,其测试人群仅为1 所医院的病人,且未进行验证性因子分析与重测信度的检验。后续研究可以继续完善相关验证,扩大样本的来源,开展多中心研究以确定其应用价值,进一步完善中文版FFQ‐R 的适用范围。