益生菌预防儿童龋齿效果的系统评价

饶宜迅,郭 晶,楼菁菁,易永余

杭州医学院护理学院,浙江310053

龋病(dental caries)俗称龋齿,是一种儿童常见的口腔疾病,由于口腔中内源性产酸细菌(如变异链球菌、乳酸杆菌)增多,牙齿表面生态平衡紊乱,导致牙釉质在持续酸性条件下脱矿和再矿化交替进行而形成的结果[1-2]。2018年第4次中国口腔健康流行病学调查报道显示,中国3～5岁年龄组的乳牙患龋率为50.8%～71.9%,患病率较高[3]。龋病会导致疼痛、咀嚼困难,继而影响到儿童牙颌系统的正常发育,造成牙齿后天畸形、面部畸形,还可能引起心内膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病,严重影响儿童的生活质量[4-7]。益生菌(probiotics)是指含有足够数量明确微生物制剂或产品,能通过分泌抑菌物质、与口腔致病菌争夺营养和黏附位置等途径,干扰口腔致病菌的生长,从而抑制龋齿发生[8-12]。尽管目前已有Laleman等[13]的研究对益生菌减少人类口腔变异链球菌的计数进行了系统评价,但该系统评价发布于2014年,缺乏对过去7年的原始研究的补充和更新,且研究对象方面,未对儿童龋齿进行深度探讨。本研究通过系统检索现有益生菌对于儿童龋齿预防作用的随机对照试验,并进行系统评价,以探讨益生菌对儿童龋齿预防的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),限中英文文献。

1.1.2 研究对象

儿童,年龄<18岁[14],非龋齿病人,人种不限。

1.1.3 干预措施

干预组使用益生菌进行干预,益生菌的种类、剂量、干预时间、给药方式不限。对照组使用不含益生菌的安慰剂进行干预,如不含益生菌的凝乳、牛奶、锭剂等。

1.1.4 结局指标

变异链球菌、乳酸杆菌菌落数变化、唾液中pH值变化、龋齿发生率。

1.2 排除标准

①重复发表的文献;②数据报道不全且联系作者后仍无法获取;③未报道以上结局指标的文献。

1.3 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于益生菌干预对预防儿童龋齿效果的随机对照试验研究,同时利用CNKI、WanFang Data、Proquest、ICTRP等数据库补充检索会议论文、学位论文、临床在线数据库等资源。检索时限均从建库至2021年4月19日。英文检索词包括:child、children、infant、nestling、runabout、probiotics、bifidobacterium、streptococcus thermophilus、LGG、lactobacillus bulgaricus、lactobacillus fermentans、lactobacillus plantarum、lactobacillus、salivarius、lactobacillus case、lactobacillus reuteri、dental caries、caries、cariogenic bacterium、cariogenic flora、cariogenic agents、cariogenic bacteria、streptococcus mutans、streptococcus、lactobacillus、actinomyces、enamel、demineralization、tooth demineralization、enamel remineralization;中文检索词包括:儿童、幼儿、孩子、益生菌、双歧杆菌属、嗜热链球菌、鼠李糖乳杆菌、保加利亚乳酸杆菌、发酵乳杆菌、植物乳杆菌、唾液乳杆菌、干酪乳杆菌、罗伊乳杆菌、龋齿、龋病、龋洞、蛀牙、虫牙、致龋菌、致龋物、龋病致病菌、变异链球菌、唾液酵母菌、链球菌属、乳杆菌属、放线菌属、牙齿脱矿等。此外,追溯纳入研究的参考文献和相关系统评价的纳入文献,以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。以PubMed为例,其具体检索策略如下。

#1 child[MeSH]

#2 children[Title/Abstract] OR child[Title/Abstract] OR infant[Title/Abstract] OR nestling[Title/Abstract]

OR runabout[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 probiotics[MeSH]

#5 probiotics[Title/Abstract] OR bifidobacterium[Title/Abstract] OR streptococcus thermophilus

[Title/Abstract] OR LGG[Title/Abstract]OR lactobacillus bulgaricus[Title/Abstract] OR lactobacillusplantarum[Title/Abstract] OR lactobacillus salivarius[Title/Abstract] OR lactobacillus casei[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 dental caries[MeSH]

#8 caries[Title/Abstract]OR cariogenic bacterium[Title/Abstract] OR cariogenic flora[Title/Abstract]OR cariogenic agents[Title/Abstract]OR cariogenic bacteria[Title/Abstract] OR streptococcus mutans[Title/Abstract]OR streptococcus[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR lactobacillus[Title/Abstract]OR actinomyces[Title/Abstract]OR enameldemineralization[Title/Abstract]OR tooth demineralization[Title/Abstract]OR enamel remineralization[Title/Abstract]OR remineralization of teeth[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选及资料提取,相互核对,如有分歧则通过与第3名研究者讨论解决。提取内容主要包括:①纳入研究的基本信息,如作者、发表年份等;②研究对象的基本情况,如样本量、年龄、国籍等;③干预措施的具体细节、评估时间、干预益生菌种类、剂量等;④偏倚风险评价的关键要素;⑤所关注的结局指标,包括致龋菌如变异链球菌、乳酸杆菌菌落数变化、唾液中pH值变化、龋齿发生率。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

根据Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的RCT偏倚风险评估工具,分别从7个方面对纳入的RCT进行偏倚风险评价,得出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的结果。偏倚风险评价由2名研究者独立进行,若有分歧通过与第3名研究者讨论解决。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用均方差(MD)及95%置信区间(CI)表示,均数相差较大的连续性变量采用标准化均方差(SMD)及95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1),同时结合I2定量判断其异质性大小。若各研究结果间异质性较小(P>0.1且I2<50%)则采用固定效应模型行Meta分析;若各研究结果间异质性较大(P≤0.1且I2≥50%),则需进一步分析其异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型行Meta分析。如发现明显的临床异质性,可采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理,或对其进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过数据库共获得文献相关26 130篇,其中中文文献76篇、英文文献26 054篇；通过其他途径资源补充获得相关文献8篇。去除重复文献后,剩余文献21 987篇。按照研究的纳入及排除标准,通过对文献题目及摘要进行初筛后,剔除文献21 927篇;对剩余的60篇文献进行全文阅读后,剔除文献41篇。最终纳入文献19篇[15-33],涉及13项RCT[15-27]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果(见图2)

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 变异链球菌菌落数

共纳入15项RCT[15-29],研究对象1 109例,采用变异链球菌菌落数评价益生菌对儿童龋齿的影响。对13项量性研究[15-27]进行合并分析显示,各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=95%),进一步对所处地区、研究对象年龄、益生菌的种类、剂量、干预时机、疗程以及随访时间进行亚组分析，均未发现存在临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,干预组的口腔变异链球菌菌落数明显低于对照组,两组差异有统计学意义[SMD=-1.71,95%CI(-2.44，-0.97),P<0.000 01],详见图3。另外,Megha等[28-29]的定性研究发现,食用益生菌对减少唾液中变异链球菌数量方面也有显著效果,且变异链球菌菌落数水平升高的风险明显低于对照组。进行发表偏倚检测,显示漏斗图不对称,可能存在发表偏倚,详见图4。

图3 益生菌对儿童唾液变异链球菌菌落数影响的Meta分析

图4 益生菌对儿童唾液变异链球菌菌落数影响的漏斗图

2.4.2 唾液pH值

5项研究[16-17,19,22,26]采用唾液pH值评价益生菌对儿童龋齿的影响，研究对象共177例,各研究间异质性较大(P=0.005,I2=73%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组的唾液pH值高于对照组,差异有统计学意义[MD=0.19,95%CI(0.01,0.37),P=0.04],详见图5。

图5 益生菌对儿童唾液pH值影响的Meta分析

2.4.3 乳酸杆菌菌落数、龋齿发生率

Alamoudi等[30]的研究通过对178例沙特阿拉伯儿童的研究得出食用含有罗伊乳酸杆菌的益生菌锭剂可显著减少乳酸杆菌等致龋菌相关细菌计数的结论。另有3项研究[31-33]显示,儿童长期定期摄入益生菌能够降低儿童的龋齿发生率,减少儿童早期龋齿的发生。

2.5 敏感性分析

将所有纳入研究尝试逐个剔除后行敏感性分析,合并效应量结果未见明显改变,提示Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

龋齿是我国儿童常见的口腔健康问题,不仅会引起疼痛、进食困难、失眠等不适感,同时会导致心理障碍、牙齿后天畸形、心内膜炎、哮喘、肺炎等全身性疾病[4-7,34-35]。龋齿的发生受诸多因素的影响,其可能与儿童的食物种类、刷牙方式、父母文化程度及家长对口腔健康的认知程度有密切关系。有研究结果表明,当口腔微生物环境因某些因素受到改变,如碳水化合物的长时间蓄积,可导致口腔内微生物稳态被打破,从而促使龋齿的发生[36]。Giacaman等[37-38]研究指出,龋病发生过程中,糖类会促进相关微生物的增殖,使生物膜微环境酸化,有机质被破坏,导致龋齿。Kumar等[39]研究通过荟萃分析指出刷牙方式对龋齿发生率也有影响,与刷牙频率>2次/天的人相比,≤2次/天的人患龋率更高[OR=1.50,95%CI(1.34,1.69)]。Sheiham等[40]的研究也指出饮食中额外添加糖,尤其是精制糖,会显著提升龋齿发生率。Kumar等[41]研究了父母的相关因素对6～12岁儿童恒牙列龋齿影响,指出家庭经济情况、父母文化程度、父母口腔卫生状况等行为与儿童的龋齿水平之间有一定联系。

益生菌用于预防龋齿发生的机制,可从以下4个方面加以解释:①益生菌能够分泌抑菌物质，改变口腔微生态,抑制细菌增殖，减少口腔中的致龋菌;②能够与致病菌竞争,争夺某些必需的营养素或生长所需化学物质,抑制致龋菌生长;③可与口腔致龋菌争夺黏附位置,使致龋菌没有合适黏附位置,繁殖受限[42-44];④能够通过抑制致龋菌产生有机酸,从而升高唾液pH值,避免有机酸加速腐蚀牙釉质,从而预防龋齿的发生[45]。

本系统评价结果显示,益生菌对儿童唾液致龋菌菌落数和唾液pH值变化方面有积极作用,能够降低儿童唾液中致龋菌数量,升高唾液pH值,提示益生菌对儿童龋齿有预防作用,且安全性[46-47]较好,建议临床推广使用。同时研究中还发现,部分以高蛋白、高糖食物作为载体的实验方式,虽然因含糖高能够使孩子更容易接受,但却可能给口腔中致龋菌营造适宜的生长环境,从而降低益生菌抑制致龋菌的效果,而使用漱口水和牙膏等为载体的益生菌干预能够有效改善口腔微环境,提高龋齿预防效果[16-17,22,30,32-33]。因此，建议在临床推广时,应以漱口水和牙膏而非高蛋白、高糖等食物作为益生菌的载体,从而增强龋齿预防的效果。

本研究的局限性:①纳入研究的质量一般,其中有近半数研究的随机方法和分配隐藏不清楚,部分研究的分配隐藏不恰当。②本研究仅纳入了中英文文献,可能存在漏检或检索不全的问题。③纳入研究的益生菌种类、干预持续时间、受试儿童年龄、食物种类、刷牙方式等因素存在不一致,可能对本研究结果造成一定影响。