病人非计划重返重症监护室危险因素的Meta分析

周 娥,刘胤佃,何金爱

暨南大学护理学院(暨南大学附属第一医院),广东510510

非计划重返重症监护室(ICU)是指病人在同一次住院期间,因病情加重需要再次返回ICU治疗。我国国家卫生健康委员关于医院质量指标中,将从ICU转出48 h内非计划重返ICU作为ICU质量指标之一[1],欧洲重症监护医学学会和重症监护医学学会安全与质量工作组已将非计划重返ICU确定为质量指标之一[2-3]。尽管有大量研究来降低病人非计划重返ICU的发生,但目前由于病人转出ICU的决定通常很大程度上依赖于医生对病人病情及生命体征的判断与决策,这些决策往往受到病区工作量增加、缺乏ICU床位以及提高住院病人周转的影响,这种提高临床效率和病人周转,有时会以将具有高风险非计划重返ICU病人提早转出,导致病人需要再次返回ICU治疗,这种非计划重返ICU通常会增加病人住院时间和死亡率[4],导致病人预后不佳和住院费用增加[5]。因此，寻找与非计划重返ICU相关的危险因素,并制定相应预测指标来识别高风险病人是有必要的,对于高风险病人延迟转出ICU,对于低风险病人实施转出,不仅可以提高临床效率,同时也最大可能保障病人安全。目前,国内外有许多关于非计划重返ICU危险因素的研究报道,但研究结果有很多不一致的地方。本研究旨在筛选危险因素,为临床提供决策依据,以降低病人非计划重返ICU的发生率。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型:病例对照研究、队列研究。②研究对象:所纳入文献中病人在同一住院期间因病情加重需要再次返回ICU的成人病人(年龄≥18岁),病人种族、性别、病例数不限。③暴露因素:与非计划重返ICU相关的危险因素。④结局指标:病人同一次住院期间出现非计划重返ICU。

1.1.2 排除标准

①重复发表的研究;②非中、英文文献;③数据不完整或无法从文献中计算得到统计量者以及数据描述不详的文献;④参考采用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对文献进行质量评价,质量低于5星;⑤排除无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索英文数据库如PubMed、EMbase、the Cochrane Library、MedLine、Web of Science(WOS)和中文数据库如中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)。检索年限为建库至2021年5月31日。检索采取主题词和自由词相结合的方式,英文检索词包括：unplanned、unschduled、unexpected、readmi*、return*、reback*、intensive care units、risk factors、case-control studies、cohort studies,中文检索词包括非计划、重返、重症监护室、危险因素、原因。以PubMed为例,具体检索策略如下：

#1 "unplanned"[Title/Abstract] OR "unschduled"[Title/Abstract] OR "unexpected"[Title/Abstract]

#2 "readmi*"[Title/Abstract] OR "return*"[Title/Abstract] OR reback*[Title/Abstract]

#3 "intensive care units"[MeSH] OR "intensive care unit"[Title/Abstract] OR "unit,intensive care"[Title/Abstract] OR "icu intensive care units"[Title/Abstract]

#4 "risk factors"[MeSH] OR "factor,risk"[Title/Abstract]OR "factors,risk"[Title/Abstract] OR "risk factor"[Title/Abstract]

#5 "case-control studies"[MeSH] OR "case-control study"[Title/Abstract] OR "studies,case-control"[Title/Abstract] OR "study,case-control"[Title/Abstract] OR "case-comparison studies"[Title/Abstract] OR "case comparison studies"[Title/Abstract] OR "case-comparison study"[Title/Abstract] OR "studies,case-comparison"[Title/Abstract] OR "study,case-comparison"[Title/Abstract] OR "case control studies"[Title/Abstract] OR "case control study"[Title/Abstract] OR "studies,case control"[Title/Abstract] OR "study,case control"[Title/Abstract] OR "cohort studies"[Title/Abstract] OR "cohort study"[Title/Abstract] OR "studies,cohort"[Title/Abstract] OR "study,cohort"[Title/Abstract]

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.3 纳入研究的方法学质量评价

参照文献筛选流程对所搜集的文献,由2名评价员采用NOS文献评分系统以互盲形式对文献进行方法学质量评价,NOS文献评分系统采用了星级系统的量化原则,满分为9颗星。意见不统一时,由第3名评价员进行文献质量评价打分。

1.4 统计学方法

采用Stata 16.1 统计软件对文献进行Meta分析,首先对研究资料进行异质性检。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1),同时结合I2定量判断异质性大小。若异质性检验P>0.1且I2≤50%,认为各研究间异质性较小,选择固定效应模型合并效应量;若P≤0.1且I2>50%,认为各研究结果间异质性较大,则进一步分析异质性来源,即进行亚组分析和敏感性分析,计算排除导致异质性研究后的综合效应量,或只行描述性分析。若结果仍不同,采用随机效应模型合并效应量。Meta分析的水准设为α=0.05。对纳入文献≥10篇的结局指标进行偏倚检验,绘制漏斗图并结合Egger′s检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

初检共获取2 387篇文献,经逐层筛选,最终纳入30篇文献[5-34],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价结果

纳入30项研究中,中文4项,英文26项,病例对照研究4项,队列研究26项,纳入研究基本特征见表1,纳入病例对照和队列研究的方法学质量评价结果见表2和表3。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入病例对照研究的方法学质量评价结果 单位：分

表3 纳入队列研究的方法学质量评价结果 单位：分

(续表)

(续表)

2.3 Meta分析结果(见表4)

表4 病人非计划重返重症监护室危险因素Meta分析

2.3.1 一般因素

研究设计的一般因素有年龄[5-15]、男性[8,13,16-18],各研究间异质性较大,分别对年龄、男性进行异质性检验。年龄因素中,Chrusch等[12]、Chu等[13]和Renton等[5]研究是异质性主要来源,予排出后,剩余8项研究间异质性较小(P=0.402,I2=3.6%),使用固定效应模型进行Meta分析,差异有统计学意义(P<0.01),得到年龄越大是非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.010,95%CI(1.007,1.013),Z=6.29,P<0.01]。男性因素中,纳入5项队列研究间异质性较大，经异质性检验和敏感性分析结果均无明显变化,证明本次研究结果稳定，选择随机效应进行Meta分析，得到男性是非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.16，95%CI(1.14,1.19),Z=11.81,P<0.01]。

2.3.2 疾病因素

研究设计的疾病因素包括糖尿病史[16-17,19]、COPD史[9,20]、肝硬化[10,20]、HAP[13,21-22]。其中糖尿病史3项研究[16-17,19]、COPD史2项研究[9,20]、肝硬化2项研究[10,20],各研究间异质性均较小,使用固定效应模型进行Meta分析,差异有统计学意义(P<0.01),具体结果见表4,即糖尿病史、COPD病史、肝硬化史是病人非计划重返ICU的危险因素。住院期间患HAP 3项研究[13,21-22]间异质性较大,其中病例对照的2项研究[21-22]间异质性较小(P=0.944,I2=0%),使用固定效应模型进行Meta分析,得到该因素为非计划重返ICU的独立危险因素[OR=12.63,95%CI(7.35,21.69),Z=9.19,P<0.001]。

2.3.3 治疗因素

研究设计的疾病因素包括住院期间有非择期手术[5-6,15]、留置人工气道[11,14,21-23]、首次入ICU为普通病房转入[11,15,20,23-24]、夜间转出ICU[5,12,25-27]、ICU住院时长[5,9-13,28]、ICU住院期间使用机械通气[8,11,15,18,21-23]、ICU住院期间使用透析治疗[11,16-17,23]、ICU住院期间液体正平衡[9,29]。其中留置人工气道5项研究[11,14,21-23]、首次入ICU为普通病房转入5项研究[11,15,20,23-24]、夜间转出ICU 5项研究[5,12,25-27]、ICU住院期间液体正平衡2项研究[9,29],各研究间异质性较小,应用固定效应模型进行Meta分析,差异有统计学意义(P<0.01),具体结果见表4,即以上因素是病人非计划重返ICU的独立危险因素。

住院期间非择期手术因素的3项队列研究[5-6，15]间异质性较大，经异质性检验和敏感性分析结果均无明显变化，证明本次研究结果稳定，选择随机效应进行Meta分析，得到非择期手术是非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.13，95%CI(1.08,1.18),Z=5.18,P<0.01]。ICU住院时长因素中的7项队列研究[5，9-13，28]各研究间异质性较大,经敏感性检验,排除Chrusch等[12]、Chu等[13]和Gajic等[28]对结果影响大的文献,剩余4项研究间异质性较小(P=0.347,I2=9.2%),使用固定效应模型进行Meta分析,得到该因素为非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.017,95%CI(1.015,1.019),Z=17.56,P<0.01]。

ICU住院期间使用机械通气因素根据不同研究类型(病例对照、队列研究)进行亚组分析,结果无变化,经敏感性分析,排除Oh等[8]、Santamaria等[11]和Metnitz等[18]对结果影响大的文献,剩余4项研究[15，21-23]间异质性较小(P=0.336,I2=11.3%),使用固定效应模型进行Meta分析,得到该因素为非计划重返ICU的独立危险因素[OR=2.01,95%CI(1.68,2.40),Z=7.69,P<0.01]。

ICU住院期间使用透析治疗因素中的4项队列研究[11，16-17，23]间异质性较大,经敏感性检验,排除Suk等[17]对结果影响大的研究,剩余3项研究间异质性较小(P=0.163,I2=44.9%),使用固定效应模型进行Meta分析,得到该因素为非计划重返ICU的独立危险因素[OR=2.80,95%CI(1.93,4.06),Z=5.45,P<0.01]。

2.3.4 相关评估

研究设计的相关评估因素包括SOFA[7,9-10,26]、APACHE Ⅱ评分[8,21-22,30-31]、APS评分[21-22,24]、GCS评分[6,11,28]、SWIFT评分[10,32]。其中APS 3项研究[21-22,24]、SWIFT评估2项研究[10,32]间异质性较小,使用固定效应模型进行Meta分析,差异有统计学意义(P<0.01),即APS评估、SWIFT评估是非计划重返ICU的独立危险因素。

SOFA评估因素4项研究[7,9-10，26]根据不同研究类型(病例对照、队列研究)进行亚组分析和敏感性分析,结果均无明显变化，证明本研究结果稳定，选择随机效应进行Meta分析，得到SOFA是非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.09，95%CI(1.06,1.12),Z=6.25,P<0.01]。APACHE Ⅱ评估因素5项研究[8,21-22,30-31]根据不同研究类型(病例对照、队列研究)进行亚组分析,其中3项队列研究[6,11,28]结果无改变,2项病例对照研究间异质性较小(P=0.476,I2=0%),使用固定效应模型进行Meta分析,得到该因素为非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.57,95%CI(1.39,1.77),Z=7.30,P<0.01]。GCS评估3项队列研究间异质性较大,经异质性检验和敏感性分析，结果均无明显变化，证明本研究结果稳定，选择随机效应进行Meta分析，得到GCS评分是非计划重返ICU的独立危险因素[OR=1.29，95%CI(1.20,1.39),Z=6.69,P<0.01]。

2.3.5 检验指标

研究设计的检验指标因素包括嗜酸性粒细胞[19,30]、C-反应蛋白[19,33-34],其中嗜酸性粒细胞2项、C-反应蛋白3项研究间异质性较小,使用固定效应模型进行Meta分析,差异有统计学意义(P<0.01),即以上因素为非计划ICU的独立危险因素。

2.3.6 发表偏倚

对最终纳入Meta分析的年龄因素绘制漏斗图,见图2,图形不对称,且Egger′s对称性检验得到P=0.025,提示年龄因素存在发表偏倚的可能性较大。

图2 年龄因素漏斗图

3 讨论

一般因素中,本研究仅纳入年龄、男性危险因素进行Meta分析，但有文献报道如病人BMI、医保付费方式、文化程度、婚姻状况等是非计划重返ICU的危险因素，但因文献过少无法分析，未来可进行相关研究证实其结果。

疾病因素中,经本次Meta分析,糖尿病、COPD、肝硬化、HAP均是病人非计划重返ICU的独立危险因素,其中COPD和HAP均能使病人呼吸形态改变或清理呼吸道无效,出现呼吸困难或呼吸衰竭而重返ICU。糖尿病通常是由于病人的体内血糖控制稳定性不良,血糖呈现异常波动导致身体机能紊乱,糖、脂肪、蛋白质无法正常代谢,机体组织器官也随之功能减退而出现重返ICU。肝硬化病人会出现凝血功能障碍、营养不良、内分泌紊乱、抵抗力低下等,在手术创伤、卧床等应激状态下,病人易出现全身多器官功能衰竭,导致病人非计划重返ICU。在临床工作中,对于伴有此类疾病病人,要提高警惕。

相关评估中,SOFA评估的目的是确定病人器官功能和衰竭程度。APACHE Ⅱ评估已被广泛用于危重病人病情分类和预后预测,该评分系统包括APS、年龄评分、慢性健康状况评分3部分。SWIFT是由Gajic等[28]于2008年发表的,用于预测ICU转出后1周内的重返或死亡的评估工具,包含ICU住院时长、入院来源、ICU转出时GCS评分、动脉氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)、复杂呼吸护理需求评估指标。Oakes等[35]在巴西南部的某医院ICU病人样本中发现SWIFT具有良好的预测准确性[AUC为0.76，95%CI(0.61，0.91)],但在Rosa等[10，32]的研究中发现SWIFT评分由于准确性较差[AUC为0.58，95%CI(0.55，0.60)],在判断病人是否可以安全转出时并不有利。Kareliusson等[36]研究显示SWIFT评分≥15分的再入院率和30 d死亡率相关,且SWIFT评分可用于ICU重返率和死亡率的风险预测。SWIFT评分在国外已应用广泛,但在国内尚无相关研究证实其在预测非计划重返ICU或者死亡风险的价值。

本次研究存在以下不足：首先,本研究纳入研究对象包括同一次住院期间入住非专科ICU的非计划重返ICU病人,因各专科有其专科疾病特色,非计划重返的原因也不相同,未来可进行专科非计划重返ICU的危险因素的研究。其次,本次研究结果中有些因素纳入Meta分析的文献较少,如糖尿病、COPD、肝硬化、病人HAP、使用透析治疗、ICU住院期间液体正平衡、APACHE Ⅱ评估、APS评估、SWIFT评估、嗜酸性粒细胞、C-反应蛋白,这些危险因素,未来需要更多更高质量的研究来验证是否是病人非计划重返ICU的独立危险因素。