同伴教育干预对高血压管理效果的Meta分析

陈 静,胡 蓉，胡硕婷

中南大学湘雅医院,湖南410008

高血压会使血管损伤并增加心脏负荷,导致多种严重的健康状况,例如心力衰竭、肾衰竭、脑卒中和冠状动脉疾病,增加了医疗资源和服务的使用和成本[1]。研究表明有意或无意的药物依从性差是高血压管理不成功的主要原因,其主要因素包括由于衰老过程而导致的身体、心理和心理功能的改变以及缺乏对高血压疾病的了解[2]。2021年据卫生部门调查显示,我国高血压病人达到了3亿多人。国务院发布的《中国居民营养与慢性病状况报道(2020年)》指出我国慢性病病人基数仍将不断扩大,居民不健康生活方式仍然普遍存在,且2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%,其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%,防控工作仍面临巨大的挑战[3]。研究表明健康促进行为的变化受教育、知识、自我效能、感知障碍、社会支持和情境影响,且同伴影响是情景影响的一个方面,需更好的病人教育、咨询服务以及家庭成员和同伴的积极参与来提高治疗依从性[4-5]。同伴教育(peer education)又称朋辈教育,最早应用于预防艾滋病领域,指的是人们通常愿意听取年龄相仿、知识背景、兴趣爱好相近的同伴、朋友的意见和建议,首先对有影响力和号召力的同伴进行有目的的培训,使其掌握一定的知识和技巧,然后再由他们向周围的人传播知识和技能,甚至向更广泛的范围传播,以达到教育的目的,可包括小组式教育、个体式教育、志愿者支撑性教育,是一种新型的健康教育形式之一[6-7]。目前同伴教育干预已应用于高血压[7]、糖尿病[8]、艾滋病[9]、癌症术后[10-11]等多学科领域且效果良好。故本研究拟探讨同伴教育干预在高血压管理效果的Meta分析,为进一步提高高血压病人的自我管理能力和健康教育提供建议。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：公开发表的随机对照试验(RCT);②研究对象：原发性高血压病人,经医院诊断为高血压或符合高血压防治指南中高血压诊断标准[在未服用抗高血压药情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒张压≥90 mmHg]，年龄不限;③干预措施：试验组采用同伴支持教育,对照组采用常规健康教育;④评价指标：收缩压;舒张压;血清三酰甘油(TG);总胆固醇(TC);赵秋利等[12]编制的高血压自我管理行为测评量表(用药管理、病情监测、情绪管理、饮食管理、运动管理、工作及休息管理)。

1.1.2 排除标准

①合并心、脑、肺、肾等并发症;②数据错误、缺失;③研究对象不符合,如妊娠高血压、代谢综合征等;④结果指标不符合;⑤无法获取全文。

1.2 检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、中国知网、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。检索时间是从建立数据库开始到2021年8月22日。中文检索采用主题词进行检索：“同伴”AND“高血压”。英文检索式为：(peer education OR companion education OR peer support)AND (high blood pressure OR hypertension)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员分别进行文献筛选与资料提取。首先将所有获得文献导入EndNote查重,筛除重复文献,然后独立阅读题目与摘要,排除不相关的文献;阅读全文进行复筛,相关文献求助全国图书馆参考咨询联盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)获得全文,确定最终纳入文献。资料提取内容包括作者、发表年份、地区、干预时间、病人来源、病人(样本量和年龄)、干预措施(试验组和对照组)、结果评价指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员依据澳大利亚the Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心用于RCT的真实性评价工具独立对纳入文献进行质量评价,共13个条目,每条标准均采用“是、否、不清楚”进行评价。文献质量分为3个等级,A级为完全满足标准 ;B级为部分满足标准;C级为完全不满足标准。评价结果有分歧时,通过讨论得到解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析,首先通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性,若P≥0.1且I2<50%则认为各研究间异质性较小,采用固定效应模型进行分析;若P<0.1且I2≥50%,则认为各研究间异质性较大,采用亚组分析尽可能找出异质性的来源,如仍无法消除异质性,采用随机效应模型。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析,或只做描述性分析。数值型变量资料或连续性变量资料采用加权均方差(mean difference,MD)为效果分析统计量,对定性资料采取比值比(odds ratios，OR)表示,并计算95%置信区间(95%CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1 105篇,排除重复文献后阅读文题和摘要初筛文献853篇,进一步阅读全文,最终纳入文献9篇[13-21]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

纳入RCT发表于2014年—2021年,共纳入1 181例病人,纳入研究的基本特征见表1。根据JBI循证卫生保健中心RCT的质量评价标准对纳入文献进行严格的质量评价,纳入研究的方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 收缩压

7项研究[13-15,17,19-21]报道了基于同伴教育干预对病人收缩压的影响,合并结果显示各研究间异质性较大[P<0.000 01，I2=91%],采用随机效应模型,Meta分析显示同伴教育干预可以改善病人的收缩压,差异有统计学意义[WMD=-10.15,95%CI(-10.94,-9.36),P<0.000 01]。亚组分析发现来自社区病人的收缩压改善异质性可以接受[P=0.59,I2=0%],Meta分析结果显示试验组明显优于对照组[WMD=-8.51,95%CI(-9.57,-7.45),P<0.000 01]。亚组分析还发现来自医院病人的收缩压改善异质性可以接受[P=0.98,I2=0%],Meta分析结果显示试验组优于对照组,差异有统计学意义[WMD=-18.14,95%CI(-20.36,-15.93),P<0.000 01]。亚组分析发现来自其他来源病人(农村、企业)的收缩压改善异质性较大[P=0.009,I2=85%],Meta分析结果显示试验组优于对照组,差异有统计学意义[WMD=-9.83,95%CI(-11.23,-8.42),P<0.000 01]。见图2。

图2 同伴教育干预对病人收缩压影响的Meta分析

2.3.2 舒张压

7项研究[13-15,17,19-21]报道了基于同伴教育干预对病人舒张压的影响,合并结果显示各研究间异质性较大[P<0.000 1,I2=79%],采用随机效应模型,Meta分析显示同伴教育干预可以改善病人的舒张压,差异有统计学意义[WMD=-4.60,95%CI(-6.42,-2.79),P<0.000 1]。亚组分析发现来自干预时间≥8个月的舒张压改善异质性可以接受[P=0.64,I2=0%],Meta分析结果显示试验组优于对照组,差异有统计学意义[WMD=-5.77,95%CI(-6.67,-4.87),P<0.000 01]。亚组分析发现来自干预时间<8个月的舒张压改善异质性可以接受[P=0.71,I2=0%],但是Meta分析结果差异无统计学意义[WMD=-1.09,95%CI(-2.65,0.46),P=0.17]。见图3。

图3 同伴教育干预对病人舒张压影响的Meta分析

2.3.3 TG

3项研究[16,18,21]报道了基于同伴教育干预对病人TG的影响,合并结果显示各研究间异质性较大[P<0.000 01,I2=98%],采用随机效应模型,Meta分析显示同伴教育干预对改善病人的TG无统计学意义[WMD=-1.01,95%CI(-2.11,0.09),P=0.07]。见图4。

图4 同伴教育干预对病人TG影响的Meta分析

2.3.4 TC

3项研究[16,18,21]报道了基于同伴教育干预对病人TC的影响,合并结果显示各研究间异质性较大[P<0.000 01,I2=98%],采用随机效应模型,Meta分析显示同伴教育干预可以改善病人的TC,差异有统计学意义[WMD=-1.20,95%CI(-2.31,-0.09),P=0.03]。见图5。

图5 同伴教育干预对病人TC影响的Meta分析

2.3.5 自我管理能力

2项研究[17-18]报道了基于同伴教育干预对病人自我管理能力的影响,合并结果显示各研究间异质性较大[P=0.000 4,I2=67%],采用随机效应模型,Meta分析显示同伴教育干预可以改善病人的自我管理能力,差异有统计学意义[WMD=2.15,95%CI(1.59,2.70),P<0.000 01]。亚组分析显示同伴教育干预可以改善病人的用药管理[WMD=2.02,95%CI(1.26,2.78),P<0.000 01],且异质性可以接受[P=0.21,I2=36%]。亚组分析显示同伴教育干预可以改善病人的病情监测[WMD=1.10,95%CI(0.42,1.79),P=0.002],且异质性可以接受[P=0.53，I2=0%]。亚组分析还显示同伴教育干预可以改善病人的情绪管理[WMD=2.02,95%CI(1.04,3.00),P<0.000 1],有统计学意义,且异质性可以接受[P=0.35,I2=0%]。亚组分析还显示同伴教育干预可以改善病人的饮食管理[WMD=4.95,95%CI(2.41,7.49),P=0.000 1],但异质性较大[P=0.05,I2=74%]。亚组分析还显示同伴教育干预可以改善病人的运动管理，差异有统计学意义[WMD=1.80,95%CI(0.84,2.76),P=0.000 2],但异质性较大[P=0.11,I2=60%]。进行亚组分析显示同伴教育干预可以改善病人的工作及休息管理，差异有统计学意义[WMD=2.22,95%CI(1.27,3.16),P<0.000 01]，且异质性可以接受[P=0.97,I2=0%]。见图6。

图6 同伴教育干预对病人自我管理能力影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本研究共纳入9篇文献,全为中文文献,经过质量评价后总体质量中等(全为B级)。纳入文献中提及随机数字表有4篇[13,16,19-20],掷投硬币法有1篇[21],仅提随机有3篇[14,17-18],没有提随机有1篇[15]。纳入文献中提及失访有2篇[17，19],但是所有文献并未提及是否对研究对象、干预者或结果测评者实施了盲法以及是否分配隐藏,故在实施研究和资料分析过程中可能存在有不同于标准RCT。

3.2 同伴教育对高血压管理具有优势

同伴教育是一种客观存在、灵活、持续和社会化的教育行为,可相互传递思想、情感,以唤起感情上的共鸣。本研究通过Meta分析显示同伴教育可以改善收缩压、舒张压、TC以及自我管理能力,但是降低血清TG效果无统计学意义,需关注同伴教育对高血压管理的效果。Goldfinger等[22]研究表明，同伴教育实行健康饮食计划,导致体重减轻和行为改变,改善了与健康相关的生活质量。Hayes等[23]研究表明，同伴教育可获得健康知识、技能和信心,获得的健康信息资源可加强慢性病自我管理。通过自我管理和激励策略、健康跟踪、教育工具以及同伴社区和支持,有助于加强慢性病管理[24]。但是在朋友和家人的影响下维持高血压自我管理存在动机和障碍,病人必须努力调整行为干预以维持日常自我保健活动[25],以及不断同同伴教育者以及高血压病人进行双向反馈,评估管理方案上的缺陷以及改进措施,不断提高干预效果。

3.3 同伴教育者的培训管理

同伴支持者选择可以是高血压控制和沟通能力良好、责任心强且年龄相仿的同行病人[21]，还可以是护士主导,可提高专业的知识和答疑解惑,可提高自测血压行为[26];医生也可参加,进行现场指导和案例剖析等的专业培训,但医疗保健提供者应分配充足的时间来教育和与病人及家属沟通[27]。何爱萍等[28]研究表明，厅级干部高血压病人选择身边的工作人员,如秘书和司机,故同伴教育的选择应根据不同的地点、职位、地位、生活方式等进行选择。Lynch等[29]研究表明，根据病人文化程度制定教育计划,以及行为技能培训和同伴支持,能够有效促进相关生理指标和健康行为的改变。但是应采取自愿原则。Mosack等[30]自愿成为同伴健康领导者的个人可能会获得重要的好处,故志愿同行领导参与能在健康干预中受益。

同伴教育模式的建立应参照相关理论或模式,如授权理论、社会认知理论、知信行理论、健康信念模式等,建议先确定同伴教育需求,得到工作场所的支持并在实施过程中进行适当监督。培训内容可以是高血压防治知识、如何进行心理疏导以及生活相关指导,如包括症状监测、平衡膳食、自我血压测量、合理用药、规律运动、情绪调控和并发症预防和急救等,建立健康生活行为,循序渐进、从浅入深,并增加个人辅导[14-16,21]。同伴支持模式可采用面授、健康知识热线或电话、微信、电子邮件,并通过发放健康手册、集中授课、示教、实践操作、小组沙龙、图片、讲座、幻灯片、放录像、成功案例分享和知识竞赛等形式,加强随访和沟通,举办经验交流会,定期进行小组讨论,互帮互助,经验分享,举行户外活动,如体育锻炼、太极拳、健身操等[14,16,18,21]。建议采用互联网干预的同伴教育方式。陈静等[31]研究表明，基于“互联网+”的健康教育能够改善中青年高血压病人的服药依从性和定期复查率。陈碧等[20]对社区病人选择同伴网络化干预,通过问题分析、节点内小组商议以及身份模拟互换等方式建立和改善计划,可提高治疗依从性。陈小慧等[19]研究表明，基于微视频的同伴教育干预是根据高血压指南制作,配合形象化的图片、动画和音乐,可改善收缩压水平,但是对舒张压改善不是很明显。建议采取适当的形式进行同伴教育。杨雪敏等[17]通过微信平台的同伴教育,包括健康教育推送、答疑解惑等,以提高病人医疗、护理和自我管理相关知识水平,此方式简单操作,可快速发送语音、图片、视频和文字,可不受时间、地域和服务机构等的限制,及时传递信息,覆盖面广。还应鼓励相关软件和专利的开发,如司海龙等[32]制作了传递的智能手环,降低了同伴教育知识的宣传效率和学习效率。

3.4 异质性分析

本研究显示，异质性来源与病人来源有关,且来自医院或社区的病人异质性较低,而来自农村、企业的高血压病人异质性较大,还需纳入更多的文献进行研究。李慧[33]研究表明，农村高血压病人文化程度不高,教育水平有限,男性自我社会地位评价较高等,高血压的管理效果存在性别差异,需发挥同伴教育者的优势。还应关注特殊职业的影响,如程玉桂等[21]研究表明，同伴支持模式对控制电工作业工人高血压有一定效果,但对戒烟和空腹血糖控制效果不明显。本研究表明干预时间也是异质性来源之一,干预时间≥8个月异质性较低,而干预时间<8个月无统计学意义,故需关注长期的同伴教育干预的影响。

3.5 不足与展望

本研究存在一些不足。首先,本研究只检索了中文和英文数据库,而其他语言的数据库没有检索。第二,由于受研究干预、研究结果等的限制,本研究只纳入了中文文献。第三,本研究并未纳入合并症或并发症的病人,且只有部分文献提到干预前病人的病程、吸烟、饮食、运动并发症，以及文化程度和医疗来源等情况[13,19,21],希望研究者今后继续探索其他效果。虽然部分文献干预措施存在差异,但是需适合每个或每类病人,解决相同的需求和困惑来取得显著效果。研究表明，个性化的同伴教育能够提高依从性和增强高血压的治疗和管理效果[34]。最后,部分文献存在样本量少和方法学缺陷,以及没有一篇提到盲法和分配隐藏,希望今后研究者对研究过程有更清晰的说明。

4 小结

本研究通过同伴教育干预对高血压管理效果的Meta分析,发现同伴教育干预能有效改善收缩压、舒张压、TC以及自我管理能力。但是对血清TG的改善不明显,受病人来源以及干预时间的影响,短时间的干预改善效果不明显,长期干预可能会有一定效果。但纳入文献有限,还需大样本、更高质量的文献进行分析。