产妇产后疲乏发生率及其影响因素的系统评价

刘 敏,胡珊珊,吴 蕾,刘 君,蒋盘华

无锡市妇幼保健院,江苏214002

产后疲乏(postnatal/postpartum fatigue)是一种无法抵抗的筋疲力尽的感觉,伴随个体体力劳动及脑力劳动能力下降至正常水平以下[1],其发生率为11.4%～94.7%[2-3],有研究指出产后疲乏从分娩结束一直持续到产后18个月及以上,是产后女性最常见的问题之一,会降低母亲集中注意力的能力,增加产后抑郁症的发生率,从而增加母亲对新生儿有害行为的风险,干扰健康的母婴互动,并导致早期母乳喂养终止和婴儿发育延迟[4-5]。介于产后疲乏对产妇婴幼儿健康产生负面影响,需了解并增加其相关影响因素的知识,做到早期风险识别,构建有针对性的预防及干预策略,促进母婴健康。目前,国内外研究已开展产后疲乏现状调查及影响因素分析,本研究旨在通过系统评价了解产后疲乏发生情况及影响因素,为产后疲乏的识别、干预及管理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：提供产妇产后疲乏发生率或影响因素的原始研究;研究设计为观察性研究。排除标准：重复发表的研究;无法获取全文文献的研究。

1.2 检索策略

计算机检索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)和中国生物医学文献数据库(CBM),检索时段为建库至2021年3月31日;英文检索式：(postpartum OR postpartum period OR puerperium) AND fatigue AND (factor* OR risk factor* OR protective factor*);中文检索式：(疲乏OR疲倦OR疲劳)AND(产妇OR产后OR产褥期OR分娩)AND(因素OR相关因素OR影响因素);检索策略选择主题词与自由词相结合方式,使用布尔运算符AND和OR连接;并对相关研究参考文献进行梳理,提高查全率。

1.3 文献筛选与资料提取

2名学习过循证医学的研究者严格按照纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取,包括作者、发表年份、样本量、产后疲乏发生例数、研究对象、研究设计、研究工具、研究地点、相关因素等,最后结果交叉核对;对有分歧的研究进行讨论确定。

1.4 文献质量评价

参照澳大利亚the Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心(2016)对于描述性论文的质量评价标准[6],包含9条质量标准;2名研究者独立完成文献质量评价,对结果讨论并达成共识。文献质量分为A级、B级、C级。A级：完全满足以上9条质量标准,发生偏倚的可能性较小,可信度高,没有严重影响研究结果的因素;B级：满足其中6条或以上的标准为部分满足,即发生偏倚的可能性为中度,对研究结果有一些不确定因素;C级：其中3条或以上的标准完全不满足即发生偏倚的可能性为高度,可信度低,存在严重影响研究结果可信度的因素。

1.5 统计学方法

采用Stata 12.0软件进行数据分析。运用随机效应模型对产后4～6周产后疲乏发生率行Meta分析,得出产后4～6周产后疲乏发生率及95%置信区间(CI),逐一剔除纳入研究再进行效应量合并行敏感性分析;采用Egger线性回归分析研究的发表偏倚。由于各项研究选取产后疲乏评估工具的差异,研究异质性较大,因此,采用定性分析对探讨产后疲乏相关因素的文献进行分析和总结。

2 结果

2.1 文献筛选结果

严格按照纳入与排除标准进行筛选,共纳入23篇文献[1,3,7-27],其中7篇文献[1,3,7-8,24-25,27]用于产后疲乏的Meta分析,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价结果(见表1)

表1 纳入文献的基本特征和质量评价结果

(续表)

2.3 结果分析

2.3.1 产后4～6周疲乏发生率

有7项研究[1,3,7-8,24-25,27]报道了产后4～6周疲乏发生率。产后疲乏发生率从产后1 d至52周不等,介于报道产后疲乏发生率的研究大部分为产后4～6周,且研究[13,23]认为产后1个月为产后疲乏的高峰时期。因此,基于7项纳入研究结果进行Meta分析计算产后4～6周疲乏发生率,涉及6 091例产妇,结果显示产后4～6周疲乏发生率为58%[95%CI(35%,80%)],见图2。合并结果I2=99.5%,P<0.000 1,采用随机效应模型进行Meta分析,并进行敏感性分析,逐一剔除纳入研究进行效应量合并数据评估结果的稳健性,获得的产后疲乏发生率差异无统计学意义。采用Egger线性回归分析发表偏倚,结果显示t=-0.04,P=0.968,可认为无发表偏倚。

图2 产后疲乏发生率的森林图

2.3.2 产后疲乏的影响因素

有22项研究[1，3，7-23,25-27]报道了产后疲乏相关因素包括人口学变量、工作相关变量、孕产妇健康状况、睡眠问题、母乳喂养问题、育儿问题、负性情绪及其他因素等涉及15 784例产妇。人口学变量包括年龄、产妇及配偶教育程度、经济状况等。有研究认为年龄较大的产妇较易发生产后疲乏[22]；有研究结果显示年龄>40岁的女性在产后3个月的疲乏程度较高[3]；研究发现在产后1个月年龄较大的初产妇表现出睡眠减少的趋势,产后疲乏程度较高[15]；Giallo等[10]研究比较了产后3个月、5个月、7个月的产后疲乏水平,发现产后3个月的产后疲乏与年龄较小相关,而年龄较大与疲乏程度随着时间推移而稳定有关。有研究认为受教育程度较高的女性疲乏程度较低[3]；配偶的受教育程度较高是产后疲乏的保护因素[7]。3项研结果显示经济状况较差是产后疲乏的风险因素究[3,10,13]。有研究发现初产妇有更多的睡眠中断,产后1个月初产妇比经产妇的疲劳程度更高[23]。也有研究发现产后1个月初产妇比经产妇更容易疲劳,尤其是年龄较大的初产妇[15]。此外,研究发现住院期间,初产妇的疲劳水平明显高于经产妇,疲劳水平更接近1个月的高峰,而在产后6个月,经产妇表现出比年轻的初产妇更高的疲乏水平[13]。此外,研究发现子女数较多、剖宫产分娩的女性产后疲乏评分较高[27]。

研究认为孕期参与工作情况影响产后疲乏,孕期参与工作时间越长,产后疲乏程度越低[26]。此外,失业[8,21]和较差的工作关系[7]是产后疲乏的危险因素。

孕产妇的健康状况也是产后疲乏的影响因素,2项研究认为孕期疲乏与产后疲乏相关,Bakker等[7]研究认为孕30周疲乏与产后疲乏有关,而Cheng等[8]研究结果发现孕后期疲乏水平也与产后疲乏相关。此外,铁蛋白和血红蛋白水平降低是产后疲乏的风险因素[14],分娩失血量与产后1周的产后疲乏程度相关[11]。Hsieh等[12]对阴道分娩产后1 d的产妇进行调查，发现第二产程时间较长及会阴疼痛加剧是产后疲乏的风险因素。

多项研究认为睡眠问题是产后疲乏的风险因素,包括睡眠质量差、睡眠不足、睡眠中断、夜间清醒时间更多和白天嗜睡等[3,10,13-17,19,21-23,25-27],研究发现产妇睡眠障碍越多与产后疲乏程度越高相关,且疲乏水平和补充睡眠之间未发现关联[16],多数产后女性都经历了支离破碎的睡眠模式,尤其是在产后的1个月,研究显示睡眠问题与产后4～6周的产后疲乏有较大的相关性[13,15,17,19,22-23,25,27]。

多项研究认为母乳喂养问题是产后疲乏的影响因素[3,9,18,22]。Wambach[22]研究分析了产后3 d及产后3周、6周、9周母乳喂养问题和产后疲乏之间的关系,采用了母乳喂养经验量表,关注与母乳喂养问题相关的5个方面包括乳房不适、哺乳姿势及吸吮问题、其他过程问题、乳量不足、母乳喂养相关社会问题,结果表明,母乳喂养问题和疲劳之间存在中等及以上的相关性。林凤珠等[25，27]研究结果表明母乳喂养的女性疲乏程度高于其他喂养方式的女性。但是,有研究发现在日本≥35岁的产妇中,采用配方奶喂养的女性产后疲乏程度更高[21]。此外,Senol等[18]研究认为分娩时开始母乳喂养的产妇和每隔1 h母乳喂养以及母乳喂养期间不需要协助的产妇产后疲乏评分较低,而婴儿需额外补充配方奶的产妇产后疲乏评分较高。

育儿问题包括婴儿的睡眠特征、无人照顾婴儿、对育儿的担忧、婴儿护理工作量、新生儿烦躁、进食以及为新生儿提供安全等;预计出院后抚养孩子的困难[21],无人照顾婴儿[8],婴儿的夜间睡眠方式[8],婴儿睡眠特征[9],对抚养儿童的担忧[13],照顾新生儿母亲会面临一些问题,包括新生儿烦躁、进食或为新生儿提供安全[22]。Wambach[22]发现育儿困难与产后6～9 周的产后疲乏有中等相关性。Taylor等[20]研究也表明产后疲乏与育儿困难之间呈中等相关性。有2项研究认为婴儿护理工作量较多是产后疲乏的风险因素[25,27]。

负性情绪包括压力、抑郁及焦虑。研究发现产妇焦虑是产后疲乏的风险因素[3,9,17,27],Taylor等[20]研究认为焦虑是强有力的预测指标。多项研究证实了抑郁[3,9,19,22]及压力[19,22,25]是产后疲乏的影响因素。有研究认为产后抑郁和睡眠质量直接影响产后疲劳,而育儿压力通过产后抑郁和睡眠质量对产后疲乏产生间接影响[19]。此外,从事健康行为的自我效能低下[10],用餐时间缩短[13,21],社会支持水平[27],对社会支持的满意度[13]、胆汁质和抑郁质型气质[1],自责、退避型应对方式[1]及被动的应对方式[7]也是产后疲乏的影响因素。

3 讨论

本研究Meta分析结果显示，产后4～6周疲乏发生率为58%[95%CI(35%,80%)],其发生率较高,产后疲乏在产后期间被列为前五大问题之一,对母婴的健康产生严重的负面影响[3],提示相关医务人员应该重视产妇产后疲乏问题,卫生保健提供者应在随访期间评估母亲的疲劳水平,并开展相关研究，以揭示产后疲乏的发生机制,为适当的干预或支持提供借鉴。本研究还发现产后疲乏受多种因素影响,且影响因素与产后疲劳之间的相关性随着产后的发展而变化[7,10],其影响因素可能包括年龄、教育程度、经济状况、工作情况、产后出血、铁蛋白水平较低、血红蛋白水平较低、孕产妇健康状况、睡眠问题、育儿问题、母乳喂养问题、负性情绪及其他因素等。研究认为年龄较大是产后疲乏的风险因素,且随着产后时间延长疲乏趋于稳定,尤其是年龄较大的初产妇,经产妇在产后早期疲乏程度低于初产妇,而后期则表现出更高的疲乏程度,可能是由于具有抚育子女的经验,而后期养育多子女需要更多的精力支出[13,27];经济状况较差、教育程度较低、无业及工作关系较差的产妇疲乏程度较高,可能是由于其在养育婴幼儿时面对更多的经济问题、信息获取困难及社会支持较低[3,7,10],提示在产后随访阶段需加强此类人群管理,提供更多的社会支持。研究认为产后出血、铁蛋白水平较低、血红蛋白水平较低等情况与产后早期疲乏相关,可能是血液的携氧能力下降[28],而通过对症治疗后疲乏改善,提示对于此类产妇及时进行相应治疗。本研究发现孕后期疲乏是产后疲乏的风险因素,提示可以在孕期进行积极干预预防产后疲乏。睡眠问题几乎是每个产妇无法回避的,产后护理应着重于促进充足的睡眠,提供情感支持以及促进年龄较大的初产妇的角色适应,分娩后睡眠效率的明显下降和疲劳的加剧提示医护人员需要为妊娠女性提供预期的指导,以帮助从妊娠过渡到产后阶段[23],采取适当干预措施改善睡眠质量,如认知行为疗法[29]。母乳喂养问题也是产后疲乏风险因素,但研究并不认为母乳喂养的产妇疲乏程度较高[30-31],Senol等[18]研究发现母乳喂养无须协助的产妇疲乏较低,而母乳喂养过程中遇到乳房不适、哺乳姿势及吸吮问题、其他过程问题、乳量不足等问题时则疲乏程度较高[22],提示需关注产妇母乳方面的困难,给予支持。研究认为育儿问题和负性情绪是疲乏的风险因素,提示应强化产妇的社会支持,给予适当的治疗、干预、信息和支持,来自伴侣和助产士的实际帮助和支持可能是产后疲乏的保护因素[3]。此外,由于抑郁和焦虑是产后疲乏较强的预测因素[15,20,32],且疲乏与抑郁症状之间存在复杂的双向关系[33],应该加强心理评估,更多地关注高危群体,如之前被诊断为抑郁症或具有抑郁及焦虑症状的女性,针对预防和管理疲乏的措施也可能在育儿初期改善或预防抑郁症状的发展[33]。

本研究的局限性及对未来研究的启示：纳入研究异质性较高,可能与研究对象、产后疲乏评估工具、研究地区及研究方法等差异有关,多数纳入研究的研究对象为正常妊娠及分娩产妇,未来研究需要更多的异质样本得出更普遍的结果,同时,需要开展更多高质量的队列研究和纵向研究,以确定产后疲乏与影响因素间的关系。