不同艾灸方法对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能影响的网状Meta分析

王小丽,唐 锐,张燕琴,魏坛芳,毛鸿筱,赵 倩

1.甘肃中医药大学护理学院,甘肃730000;2.甘肃省中医院

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一种由脊柱骨折导致的严重致残性疾病[1]。近年来,随着交通运输和建筑等行业的快速发展,其发病率呈同步增长趋势,据调查显示,每年全球脊髓损伤的发病人数超过50万人[2]。脊髓损伤住院病人最常见的并发症是神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB),约占65.96%[3]。神经源性膀胱是一类由于神经系统的病变或者受损而导致膀胱和下尿路功能障碍的疾病[4]。脊髓损伤后神经源性膀胱会导致尿潴留、尿失禁、尿路感染以及肾衰竭等症状,既严重影响病人的生活质量,又是引起病人死亡的主要原因[5]。此类病人膀胱功能障碍伴随终身,且临床表现复杂、治疗困难,其康复与护理仍是当前医学界的难题,因此，神经源性膀胱的治疗及护理备受医学界重视[6]。国内外治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的方法众多,如采用药物治疗、间歇性导尿和外科手术治疗等,但因停止治疗后易复发、费用昂贵和对病人伤害性大等特点,其临床应用效果并不理想。近年来,中医在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能的总有效率方面取得了一定的成效[7]。其中艾灸作为一种常见的治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的中医外治法,因疗效突出,经济安全,无明显副作用,而被广大病人和医护人员所接受。大量研究证明,不同艾灸方法联合常规康复护理能显著提高脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效,改善病人的排尿功能,但目前艾灸的方法较多且干预效果各不相同,临床医护人员在艾灸方法的选择上没有明确的标准。因此,本研究采用频率学派网状Meta分析的方法比较不同艾灸方法对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的影响并进行综合分析,以期为不同艾灸方法对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的影响提供更可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象

符合诊断标准的脊髓损伤后神经源性膀胱病人,其性别、种族和年龄不限。

1.1.2 研究类型

临床随机对照试验(RCT),不限是否使用盲法,研究各组失访率≤15%,研究文献的语种为中英文文献。

1.1.3 干预措施

对照组给予常规的康复护理,试验组在对照组的基础上给予艾灸治疗,艾灸的疗程以及选穴的部位无特殊要求。

1.1.4 结局指标

1.1.4.1 主要结局指标

总有效率。根据张玉海等[8]制定总有效率的评价标准：①临床痊愈,达到膀胱功能平衡状态,残余尿量<100 mL；②显效,未达到膀胱功能平衡状态；③无效,病情变化不明显。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数)/受试者总例数×100%。

1.1.4.2 次要结局指标

膀胱功能平衡状态例数(泌尿系感染无或轻度,残余尿量<100 mL,无尿失禁情况发生)[9]、残余尿量[8]。

1.2 排除标准

①试验组除艾灸治疗外还联合其他中医外治法；②无明确的结局指标；③信息不全且无法获取相关数据；④同一试验重复发表；⑤动物试验；⑥综述等二次研究。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library,此外,在百度、谷歌等浏览器手动检索相关文献。检索时间为建库至2021年6月20日。通过主题词与自由词相结合的方法,中文检索词以“脊髓损伤”“脊柱骨折”“脊髓病”“脊柱创伤”“脊柱损伤”“神经源性膀胱”“灸法”“艾灸疗法”为主题词,英文检索词包括“spinal cord injuries”“spinal cord trauma”“myelopathy,traumatic”“injuries,spinal cord”“urinary bladder,neurogenic”“neurogenic urinary bladder”“urinary bladder neurogenic dysfunction”“moxibustion”“therapy of moxibustion”“randomized controlled trial”“randomized”等,以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 "spinal cord injuries"[MeSH]

#2 (spinal cord trauma* [Title/Abstract]) OR(myelopathy*,traumatic [Title/Abstract]) OR(injuries,spinal cord [Title/Abstract]) OR(spinal cord transection*[Title/Abstract]) OR(spinal cord laceration*[Title/Abstract]) OR(post-traumatic myelopathy* [Title/Abstract]) OR(spinal cord contusion* [Title/Abstract])

#3 "urinary bladder,neurogenic"[MeSH]

#4 (neurogenic urinary bladder[Title/Abstract]) OR(bladder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenic dysfunction [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder disorder[Title/Abstract]) OR(neuropathic bladder [Title/Abstract]) OR(urinary bladder disorder,neurogenic [Title/Abstract]) OR(bladder disorder,neurogenic[Title/Abstract]) OR(urinary bladder neurogenesis [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,atonic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,spastic [Title/Abstract]) OR(neurogenic urinary bladder,uninhibited [Title/Abstract])

1.4 文献筛选

将数据库中检索到的文献导入EndNote X9中自动去重,由2名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献,若遇到分歧则咨询第3名研究者,并交叉核对纳入结果。通过阅读文献题目和摘要后进行初筛,排除不符合要求的文献后,再阅读全文完成复筛,确定最终纳入文献。

1.5 资料提取

在最终纳入文献中提取的主要内容有：①基本资料,包含题目、作者、发表年份；②研究的基本信息,包含平均年龄、性别、样本量、试验组和对照组干预措施、干预时间；③研究的结局指标。

1.6 质量评价

文献的质量评价依据Cochrane评估工具,主要包括以下7个方面：①随机分配的方法；②分配的隐藏；③对研究者和受试者设盲；④对结果测评者实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告；⑦其他可能的偏倚。质量评价由2名研究人员独立完成并交叉核对评价结果,若有分歧则咨询第3名研究人员。

① P<0.05。

1.7 统计学方法

采用RevMan 5.4和Stata 14软件进行数据分析,定量资料采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)为效应指标,定性资料采用比值比(odds ratio,OR)为效应指标,显著性水平设为α=0.05,同时计算95%置信区间(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.4软件进行传统Meta分析,传统Meta分析采用I2判断异质性的大小,若I2>50%且P<0.05时,则应寻找异质性的来源,进行敏感性分析,若无明显异质性来源则选用随机效应模型；若I2≤50%且P≥0.05时,则选用固定效应模型。采用Stata 14软件进行基于频率学框架的网状Meta分析,绘制网络关系图时,若网络关系图中有闭合环时,应进行不一致性检验,在本研究中各结局指标均未形成闭合环,故未进行不一致性检验。通过绘制累计排序曲线下面积(SUCRA)对各干预措施的结局指标进行排序。通过比较-校正的漏斗图评估纳入研究是否存在发表偏倚和小样本效应。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得330篇文献,通过EndNote X9去重后获得282篇,通过阅读题目和摘要,排除不符合要求文献后剩余42篇,阅读全文后排除17篇,最终纳入25篇[10-34]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本信息

本研究共纳入25项研究[10-34],均为中文文献,纳入研究对象共计1 758例,其中试验组887例,对照组871例,试验组总计退出2例,对照组退出3例,基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.3 质量评价结果

使用Cochrane评估工具对纳入的25项研究[10-34]进行质量评价,其中16项[16-31]研究为低风险,选用随机数字表法进行随机分组；3项[10,32,34]研究为高风险,分别为采用脊髓损伤部位平均分配[10]，采用就诊顺序随机分配[32]和按病人病情及意愿分组[34]，6项[11-15,33]研究虽提及随机的方法但具体措施不清楚。在随机分配方案的隐藏方面,仅2项[23,25]研究采用分配的隐藏,其余23项均未提及。在盲法的实施上,由于艾灸的操作难以实施盲法,25项[10-34]研究均未实施盲法。在数据的完整性方面,25项[10-34]研究数据均完整。在选择性报告方面,25项[10-34]研究均为低风险。其他偏倚方面均为不清楚。文献评价结果见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价图

2.4 总有效率

2.4.1 总有效率的传统Meta分析及异质性检验

对纳入研究进行传统Meta分析,异质性检验I2均<50%,采用固定效应模型。在纳入的7种艾灸方法中,除雷火灸联合常规康复护理对比常规康复护理治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的总有效率差异无统计学意义外(P=0.05),其余6种艾灸方法联合常规康复护理治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的总有效率均明显高于常规康复护理(P<0.05),见表2。

表2 总有效率的传统Meta分析及异质性检验结果

2.4.2 总有效率的网络关系

纳入的14项研究[12-13,15-16,18-19,21-22,25,29-33]报道了总有效率,共涉及7种艾灸方法,形成7个直接比较,无闭合环形成。在证据网络图中,圆点的大小表示使用干预措施的样本量大小,线条的粗细程度表示使用两种干预措施的RCT数量。结果显示,常规康复护理联合隔药灸、联合益元灸的研究数目最多(均为3个RCT),对照组样本量最多(n=489),其次为隔药灸联合常规康复护理(n=102)。总有效率的网络关系图见图3。

图3 总有效率的网络关系图

2.4.3 总有效率的网状Meta分析

将7种不同的艾灸方法进行网状Meta分析,共产生28个两两比较,其中6个比较有统计学意义。与常规康复护理相比,常规康复护理联合温和灸[OR=7.13,95%CI(2.59,19.64)]、隔药灸[OR=5.84,95%CI(2.09,16.30)]、隔姜灸[OR=4.50,95%CI(1.09,18.50)]、热敏灸[OR=3.57,95%CI(1.62,7.88)]、温灸箱灸[OR=5.18,95%CI(2.20,12.21)]、益元灸[OR=4.05,95%CI(1.85,8.86)]治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的总体有效率明显优于常规康复护理,其余两两比较差异无统计学意义。见图4。

联合温和灸0.82(0.19,3.46)联合隔药灸0.63(0.11,3.59)0.77(0.13,4.42)联合隔姜灸0.47(0.10,2.26)0.57(0.12,2.78)0.74(0.12,4.75)联合雷火灸0.50(0.14,1.8) 0.61(0.17,2.23)0.79(0.16,4.0) 1.07(0.25,4.53)联合热敏灸0.73(0.19,2.74)0.89(0.23,3.38)1.15(0.22,6.02)1.55(0.35,6.83)1.45(0.45,4.67)联合温灸箱灸0.57(0.16,2.04)0.69(0.19,2.52)0.90(0.18,4.53)1.21(0.29,5.12)1.13(0.37,3.46)0.78(0.24,2.49) 联合益元灸7.13(2.59,19.64)5.84(2.09,16.30)4.50(1.09,18.50)3.33(1.00,11.14)3.57(1.62,7.88)5.18(2.20,12.21)4.05(1.85,8.86)常规康复护理

2.4.4 总有效率的累计概率排序

根据SUCRA值对8种干预措施排序,根据累计概率排序结果可知：在总体有效率方面,温和灸联合常规康复护理成为最佳干预措施的可能性最大,累计概率排序的结果依次为：常规康复护理联合温和灸(77.8%)>联合隔药灸(69.0%)>联合温灸箱灸(63.7%)>联合隔姜灸(55.8%)>联合益元灸(49.1%)>联合热敏灸(42.6%)>联合雷火灸(41.3%)>常规康复护理(0.7%)。见图5。

图5 各干预措施总有效率比较的累计概率排序图

2.4.5 总有效率发表偏移及小样本效应

本研究的漏斗图表示,多数分散点位于漏斗图的中部偏上区域,圆点基本呈散在对称,可能存在一定程度的发表偏移。7种不同艾灸方法联合常规康复护理治疗脊髓损伤后神经源性膀胱总有效率的校正比较漏斗图见图6。

图6 总有效率的校正比较漏斗图

2.5 膀胱功能平衡状态

2.5.1 传统Meta分析及异质性检验

对纳入研究进行传统Meta分析,异质性检验I2均<50%,采用固定效应模型。在纳入的3种艾灸方法中,除益元灸联合常规康复护理对比常规康复护理在改善膀胱功能平衡状态上差异无统计学意义外(P=0.05),其余2种艾灸方法联合常规康复护理在改善膀胱功能平衡状态上均明显高于常规康复护理(P<0.05),见表3。

表3 膀胱功能平衡状态的传统Meta分析及异质性检验

2.5.2 膀胱功能平衡状态证据关系

纳入的7项[10-11,16,21,26,30,33]研究报道了膀胱功能平衡状态例数,共涉及3种不同的艾灸方法,形成了3个直接比较,无闭合环形成。在证据网络图中,圆点的大小表示使用干预措施的样本量大小,线条的粗细程度表示使用两种干预措施的RCT数量。结果显示,常规康复护理联合温和灸的研究数目最多(4个RCT),对照组样本量最多(n=239),其次为温和灸联合常规康复护理(n=148)。膀胱功能平衡状态例数的网络证据图见图7。

图7 膀胱功能平衡状态例数的网络关系图

2.5.3 膀胱功能平衡状态网状Meta分析

3种不同的艾灸方法进行网状Meta分析,共产生6个两两比较,其中与常规康复护理相比,常规康复护理联合温和灸[OR=5.92,95%CI(3.45,10.16)]、联合温灸箱灸[OR=7.41,95%CI(2.84,19.35)]具有统计学意义,其余两两比较差异均无统计学意义。见图8。

2.5.4 膀胱功能平衡状态累计概率排序

根据SUCRA值对4种干预措施排序,根据累计概率排序结果可知：在膀胱功能平衡状态例数方面,温灸箱灸联合常规康复护理成为最佳干预措施的可能性最大,累计概率排序的结果依次为：常规康复护理联合温灸箱灸(80.4%)>联合温和灸(67.2%)>联合益元灸(51.5%)>常规康复护理(0.9%)。见图9。

图9 膀胱功能平衡状态例数的累计概率排序图

2.6 残余尿量

2.6.1 残余尿量的传统Meta分析及异质性检验

对纳入研究进行传统Meta分析,对于异质性较大的比较(I2>50%),未发现异质性的来源,故采用随机效应模型。在纳入的8种艾灸方法中,在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的残余尿量方面,8种艾灸方法联合常规康复护理的效果均明显高于常规康复护理(P<0.05),见表4。

表4 残余尿量比较的传统Meta分析及异质性检验[SMD(95%CI)]

2.6.2 残余尿量的证据关系

纳入的22项[10-11,13-25,27-32，34]研究报道了残余尿量,共涉及8种不同的艾灸方法,形成了8个直接比较,无闭合环形成。在证据网络图中,圆点的大小表示使用干预措施的样本量大小,线条的粗细程度表示使用两种干预措施的RCT数量。结果显示,常规康复护理联合隔药灸的研究数目最多(5个RCT),其次为常规康复护理联合温和灸、隔姜灸(均为4个RCT)对照组样本量最多(n=728),其次为隔药灸联合常规康复护理(n=170)。总有效率的网络证据图见图10。

图10 残余尿量的网络关系图

2.6.3 残余尿量的网状Meta分析

8种不同的艾灸方法进行网状Meta分析,共产生36个两两比较,其中4个比较有统计学意义。与常规康复护理相比,常规康复护理联合温和灸[SMD=-2.77,95%CI(-3.90,-1.63)]、联合隔姜灸[SMD=-1.26,95%CI(-2.36,-0.16)]治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的残余尿量明显优于常规康复护理。在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的残余尿量方面,常规康复护理联合温和灸明显优于常规康复护理联合隔药灸[SMD=-1.95,95%CI(-3.45，-0.45)]、常规康复护理联合温灸箱灸[SMD=-2.11,95%CI(-4.04，-0.18)],其余两两比较差异无统计学意义。见图11。

图11 残余尿量的网状Meta分析[SMD(95%CI)]

2.6.4 残余尿量的累计概率排序

根据SUCRA值对9种干预措施排序,根据累计概率排序结果可知：在残余尿量方面,常规康复护理联合温和灸成为最佳干预措施的可能性最大,累计概率排序的结果依次为：常规康复护理联合温和灸(95.2%)>联合雷火灸(64.9%)>联合隔姜灸(57.3%)>联合热敏灸(54.2%)=联合益元灸(54.2%)>联合隔药灸(40.5%)>联合温针灸(38.7%)>联合温灸箱灸(36.2%)>常规康复护理(8.7%)。见图12。

图12 残余尿量的累计概率排序图

2.6.5 残余尿量的发表偏移及小样本效应

本研究的漏斗图表示,可能存在较高程度的发表偏移和小样本效应。8种不同艾灸方法联合常规康复护理治疗脊髓损伤后神经源性膀胱残余尿量的校正比较漏斗图见图13。

图13 残余尿量的校正比较漏斗图

3 讨论

3.1 艾灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱作用的机制

脊髓损伤后神经源性膀胱属于中医“癃闭”范畴,尿潴留、尿失禁等均属于此范畴,基本病机为膀胱水道受阻,气化不利,多责之于肾阳亏虚和肺脾气虚,膀胱气化失职,进而引起小便不通[35]。相关研究证明,艾灸对脊髓损伤后引起的一系列并发症和后遗症具有良好的疗效[36-37]。这与本研究中传统Meta分析的结果一致,传统Meta分析结果显示,在总有效率方面,常规康复护理联合温和灸、隔药灸、隔姜灸、热敏灸、温灸箱灸和益元灸均明显优于常规康复护理；在膀胱功能平衡状态方面,温和灸和温灸箱灸明显优于常规康复护理；在残余尿量方面,常规康复护理联合温和灸、隔药灸、隔姜灸、雷火灸、热敏灸、温灸箱灸、益元灸和温针灸均明显优于常规康复护理。结果表明艾灸在改善脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能方面具有良好的效果。关于艾灸发挥治疗效果的机制,中医学认为,艾灸通过刺激相应穴位,温通经络,温肾健脾,促进膀胱的气化功能,以达到膀胱功能平衡的状态[38]。现代医学认为,艾灸的作用机制可能是通过辐射对体内代谢物质的功能活动产生影响,提高机体的调节适应和免疫防御能力,达到改善膀胱功能障碍的目的[39]。

3.2 不同艾灸方法对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能影响的比较

3.2.1 温和灸对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的总有效率效果最优

本研究就8种不同的艾灸方法联合常规康复护理对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的影响进行网状Meta分析。网状Meta分析结果显示,在总有效率方面,温和灸联合常规护理对脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的总有效率效果最优。这可能由于温和灸的温度恒定,无灼痛感,对机体刺激性小等使其更好地温通经络和调节气血阴阳平衡[16]。同时研究表明,温和灸可有效地改善病人的生活质量,而脊髓损伤后神经源性膀胱引起的生活质量问题是康复期病人的主要难题,说明温和灸改善脊髓损伤后神经源性膀胱病人的症状和后遗症上具有很大的潜力[40]。并且施行温和灸操作时,简单方便,可根据病人的自身耐受程度进行调整,因此病人容易接受性较高。故能在脊髓损伤后神经源性膀胱病人排尿功能的总体有效率上体现其优势所在。

3.2.2 常规康复护理联合温和灸减少脊髓损伤后神经源性膀胱病人的残余尿量效果最佳

本研究结果表明,温和灸联合常规康复护理减少脊髓损伤后神经源性膀胱病人的残余尿量效果最佳。温和灸最初以治疗寒证为主,随着医学发展,其范围不断扩大,逐步应用于虚证和实证诸证。大量研究表明,艾灸可以在一定程度上改善脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱功能,尤其在减少残余尿量方面疗效明显[41]。结合温和灸有效、简单、方便等特点[42],使其在减少脊髓损伤后神经源性膀胱病人的残余尿量上具有优势和临床应用价值。

3.2.3 常规康复护理联合温灸箱灸对改善脊髓损伤后神经源性膀胱病人膀胱功能平衡状态的效果最优

本研究中涉及温灸箱灸的文献共4篇,结果表明,温灸箱灸对改善脊髓损伤后神经源性膀胱病人膀胱功能平衡状态的效果最优。这可能由于温灸箱灸通过有效掌控施灸的温度和时间,多腧穴的同时施灸,使温热之气可以由肌表传达至经络,更好地改善膀胱逼尿肌功能和促进膀胱神经功能的恢复[25]。同时张灿芬等[43]通过新型熏灸器对脊髓损伤后排尿功能障碍的病人进行干预,结果表明使用熏灸器艾灸可有效提高膀胱功能恢复。此外,温灸箱灸通过固定装置,可以增强操作的安全性,提高医护人员的工作效率[44],因此在改善膀胱功能平衡状态上具有独特的优势。

3.3 本研究的局限性及建议

本研究局限性包括：因纳入的研究中缺乏不同艾灸方法之间的直接比较,本研究的3个结局指标均未形成闭合环,所以网状Meta分析中不同艾灸方法之间的比较均由间接比较所得,可能会对研究结果产生偏倚；艾灸方面发表的英文文献较少,受到检索范围的限制,本研究中纳入的文献均为中文文献；干预措施虽然均为艾灸治疗,但干预介入的时间、干预的时间、干预的疗程和穴位的选取等方面都不尽相同；在结局指标的测量上,部分文献未做出完整的报道,存在不稳定性。本研究所纳入的文献均为阳性指标,可能存在未发表的阴性指标,对于漏斗图的解读具有主观性,存在一定的潜在偏倚风险。

通过对纳入文献的质量和本次研究的局限性分析,建议今后在此方向的研究应注意：多进行大样本、多中心和高质量的随机对照临床试验,并严格按照随机对照试验的要求进行客观报道；制定标准化的艾灸护理操作规范,以客观数据作为评估实施的指标；中医强调辨证论治和辨证施护,应加强中医各种不同证型“癃闭”的艾灸方法研究；尚未见对于艾灸具体疗程的研究,不同时长艾灸对脊髓损伤后神经源性膀胱病人术后排尿功能影响方面的研究极少,今后的研究可在此方向上进行深入探究。

4 小结

本研究结果显示，艾灸在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱上具有较好的效果,其中温和灸联合常规康复护理在总有效率和残余尿量方面效果最佳,温灸箱灸联合常规康复护理在膀胱功能平衡状态例数方面具有优势。由于本次研究的局限性,需要慎重看待研究的排序结果,今后仍需开展高质量的RCT对研究结果加以论证和补充。