单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱伴自发性气胸的疗效研究

肖大淹，邹宏伟，徐坤

(平舆县人民医院 胸外科，河南 驻马店 463400)

肺大疱在临床呼吸医学中是一种非常常见的疾病，肺泡腔的高压会导致肺泡壁破裂，肺泡融合在一起形成一个或多个气囊，导致自发性气胸。自发性气胸多发生于青壮年，是指胸膜、肺等器官在没有其他外在因素的情况下发生破裂，导致胸腔产生过多气体。近些年随着部分地区空气质量的不断下降，各种肺部疾病发病率不断上升，自发性气胸肺大疱患病人数明显增加。胸腔穿刺或闭式胸腔引流是治疗此病的保守治疗方法，虽然有效，但复发率高，导致治疗信心下降。近年来，随着微创技术的不断发展，胸腔镜在临床上得到了广泛的应用，特别是对呼吸系统疾病和心胸外科疾病。单孔胸腔镜下肺大疱去除术是一种新的治疗自发性气胸的方法，可以提高患者的生存活率比较高。在肺大疱伴自发性气胸的治疗中，胸腔镜辅助手术已被证明安全有效，其最大优点是创伤小、出血少、住院时间短，适合心肺功能较差的中老年患者，近年来，为缩短切口长度提升微创效果的单孔胸腔镜技术的应用越来越多。但是，胸腔镜手术操作空间小，仪器之间的相互干扰会增加手术的难度，是否会影响胸腔镜手术的效果仍然是胸外科医师需要探索的问题。本研究对肺大疱伴自发性气胸采用单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 两组一般资料比较

以随机抽样法为分组依据，将平舆县人民医院抽取的78 例肺大疱伴自发性气胸患者分为干预组与参照组各39 例，均于2019年4月至2021年4月期间在本院接受治疗，本次研究经伦理委员会审核通过(批准文号：IRB-2019-022)。患者知情同意，且基线资料，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①初次发病胸腔闭式引流72 h 以上仍漏气，或保守治疗复发。②病历资料完整，中途未退出者。③所有患者均经过临床检查确诊为肺大疱伴自发性气胸患者。

排除标准：①心肺功能较差者。②近期急性、慢性感染者。③肺气囊肿、弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连者。

1.2 方法

干预组给予单孔胸腔镜术式，气管插管、成功麻醉后，协助患者取侧卧位，并细致地消毒无菌巾。同时，根据操作规范将胸腔镜系统、电刀与吸引器予以合理连接起来，将人体第4 或第5 肋间腋前线处胸壁切开一个长约3 cm 的切口，然后将troear 及抓钳从操作孔置入，抓持住肺叶，对胸腔情况进行观察，需要1 个切口置入1 个小撑开器来辅助手术，第4 肋间的腋前线与腋后线之间为常用位置，以5～7 cm 为宜。先使用电钩来将患者的肺、壁层胸膜进行分离，在确认肺大疱的位置后，使用45 mm 可旋转的内镜切割缝合器或者是直线切割缝合器来对肺大疱进行切除或者丝线结扎。如果肺大疱组织巨大，出现疱性改变，造成萎陷，对手术造成影响，则将肺大疱剪开并反折，缝合与肺大疱沟通的肺部组织，贴覆奈维补片。对于处于肺叶边缘，且肺大疱直径＜0.1 cm，需要使用肽夹来将其夹闭、结扎，或者使用电凝的方法来将其融合，再贴覆奈维补片。如果出现了针眼、钉眼，有漏气现象，先要将生物蛋白胶喷到那里，再使用奈维补片进行贴覆处理，最后进行机械摩擦。在手术完成后，将两根胸管放到指定位置进行引流。进行手术时，视情况选择在患者上胸腔放置1 根中心静脉导管，术后将高渗葡萄糖、纤维蛋白胶等物质导入患者胸腔，以此来促进其粘连，防止漏气。

参照组采用3 孔胸腔镜术式，采用双腔插管方法进行全身麻醉，患者保持健侧卧体位，且保证患者仅使用单肺通气。术前需做胸腔镜观察孔，选在腋中线第7 肋间，做2.0 cm 的切口，留置相应大小troear，置入目镜，重点检查胸膜腔是否存在积液、粘连现象。在胸腔镜的指引下，再切开第4或第5肋间腋前线处胸壁，长约3 cm，置入切口保护套；切开第6 肋间腋后线处胸壁，长约2 cm，放置相同大小的Trocar。胸腔内操作同干预组相同。

1.3 观察指标

(1)对比研究对象各项手术指标。(2)对比研究对象术后疼痛评分，通过视觉模拟评分法(VAS)评估其疼痛情况，在纸上划一道10 cm 横线，两侧分别为0 分、10 分，得分愈高疼痛愈严重。(3)分别在治疗前、治疗后测定两组的白介素-6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)指标。(4)干预前后进行两组生活质量(QOL)评分，每项满分60 分，差＜20 分，一般20～50 分，良好51～60 分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术效果比较

研究对象在手术时间上差异无统计学意义(＞0.05)，干预组在术中出血量、腹腔引流量上显著低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，在留管时间、住院时间上显著短于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组手术效果比较(±s)

2.2 两组术后疼痛评分比较

干预组术后1 d、2 d、3 d 的VAS 评分均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组术后疼痛评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组炎性因子的比较

治疗前，两组炎性因子比较差异无统计学意义(＞0.05)；治疗后，干预组IL-6、CRP、TNF-α 低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组炎性因子的比较(±s)

2.4 两组QOL 评分比较

治疗前，两组QOL 评分差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后研究对象均与治疗前，差异有统计学意义(＜0.05)；治疗后，干预组日常生活、食欲、精神、睡眠评分均高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组QOL 评分的比较(±s) 单位：分

3 讨论

肺大疱伴自发性气胸患者实施手术往往存在较大的风险，因此临床医师务必对患者的手术指征、围术期方案和管理都要尽到良好的把握，进而提升手术效果，改善患者预后，降低并发症率。相关报道显示肺大疱伴自发性气胸患者接受持续性的保守治疗难以防范复发，同时也存在有较高的复发率，应该采取相应的手术治疗。一般认为肺大疱伴自发性气胸是弥漫性病变，如果发现为无功能的压迫周围组织的肺大疱，评估手术切除方案对呼吸困难有所缓解或实施小范围切除后对肺功能良好的改善时，则视为有手术指征。在评估患者应接受胸腔镜手术治疗与否时，要全面的对患者的临床特点以及CT 检查结果进行考量，按照胸腔内情况对具体术式进行选择。

胸腔镜治疗肺大疱伴自发性气胸的优点是经济、实用、操作简单，在微创医学中得到广泛应用。手术过程中，在保证肺萎陷并插入胸腔镜后，要尽快探查病灶位置，确定操作孔位置，从而有效缩短手术时间。此外，在找到肺大疱的位置后，使用更有利的位置来缝扎，这样操作更简单。胸膜固定不仅可以防止气胸的复发，还可以减少患者重复手术的次数，从而在一定程度上减轻手术的痛苦和经济负担。另一方面，VATS 通常需要一个三孔法的方法来处理肺大疱，即除了观察孔和腋前线操作孔，通常需要在腋后线增加一个辅助操作孔，具有曝光充分、操作简单的优点。单孔操作孔电视胸腔镜肺楔形切除术是一种新型的治疗肺大疱合并自发性气胸手术，这种方式具有创伤小、并发症少等优点。单孔电视胸腔镜技术在临床上的应用，使得我们可以利用现代医学手段对肺大疱合并且，操作孔可以在手术中进行，从而使手术时间缩短，减轻患者的经济负担。

本文研究显示，研究对象在手术时间上差异无统计学意义(＞0.05)，干预组在术中出血量、腹腔引流量上显著低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，在留管时间、住院时间上显著短于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，干预组术后1 d、2 d、3 d 的VAS 评分均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗前两组炎性因子比较差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后干预组IL-6、CRP、TNF-α 低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，治疗前两组QOL 评分差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后干预组评分均高于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，分析原因：与双孔法相比，单孔法有很多优点：①肺大疱伴自发性气胸患者多为青壮年，对术后美观的要求较高，而单孔法只有一个孔，术后瘢痕较少，能满足患者对美的需求。②该手术方式也达到了传统4 孔或3 孔手术的疗效。③助手将胸腔镜放在患者的对面或相同的位置，并根据实际情况改变体位，为视力清晰的手术医生创造了良好的操作条件。④单孔法可以改善肺复张，减少术后肺部渗出物，疼痛较轻。单孔法只有一个孔，可以减少引流量，缩短引流管的保留时间，促进疾病的康复。⑤小切口加装切口保护套，可以减少对区域神经和肌肉组织的损伤，防止胸背部神经和肌肉组织的损伤，不影响人体细胞免疫功能，促进患者的早日康复。临床在实际操作过程中，应在掌握胸腔镜手术技术的基础上，结合临床实际，通过使用5 mm 胸腔镜和器械，可以节省手术空间，达到与三孔法相同的治疗效果。腋后线辅助操作孔的设置可以减轻肋间隙，可以减轻患者术后疼痛。术后应用负压管而不是胸管缓解术后疼痛，促进患者早期活动。只有单孔操作，才能减少出血量，缩短开孔时间。经验表明，辅助操作孔腋后线较明显，由于肋间隙狭窄，操作器械容易刺激肋间神经造成损伤。本研究仅选择腋中线或腋前线切口，肋问较宽，不容易损伤肋间神经，肋间神经及肋间肌的手术明显减少，术后疼痛也明显减轻。对于肺大疱大或胸腔粘连的患者，手术比较复杂，建议慎重选择单切口，必要时可加开操作孔，不要因为追求微创表面而导致手术难度过大。

综上所述，单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗可显著提升手术疗效，改善各项手术指标，而且还可以缓解术后疼痛，改善炎症反应，提升生活质量。