鼻内镜辅助切割吸引刀手术在腺样体肥大中应用的对照研究

周荣金

(江苏省东台市人民医院， 江苏 东台 224200)

腺样体肥大好发于儿童，可引起鼻塞、睡眠障碍等症状，病情严重者甚至会出现呼吸暂停，且可累及鼻窦、中耳等邻近器官，保守治疗效果欠佳[1]。对出现明显症状者临床推荐采取手术切除治疗。传统腺样体刮勺盲刮为该病常用治疗术式，手术操作便捷，但难以充分探查病灶位置，易导致出血与腺样体残留。随鼻内镜技术不断发展，鼻内镜辅助下手术在鼻科疾病中应用逐渐增多，利于减轻创伤，且鼻内镜下使操作更为精确。为进一步探究鼻内镜辅助切割吸引刀手术与传统腺样体刮勺盲刮对腺样体肥大患者鼻阻力、鼻声反射、嗅觉功能等的影响，明确术式优缺点及疗效，为临床术式选择提供更多参考，本研究选取106例腺样体肥大患者进行研究。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年2月至2021年2月我院腺样体肥大患者106例，纳入标准：①符合腺样体肥大临床诊断标准[2]，且经鼻内镜检查确诊；②存在鼻塞、睡眠障碍、呼吸不畅、听力下降等症状；③择期接受手术治疗；④符合手术与麻醉指征；⑤美国麻醉医师协会分级处于Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①曾有鼻腔手术史；②凝血因子、血小板缺乏；③合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他可导致鼻塞的鼻部疾病；④合并扁桃体肥大、中耳炎、急慢性传染病、自身免疫疾病；⑤脏器出现器质性病变；⑥无法配合完成治疗及有关检查。依据治疗术式不同分为鼻内镜组(n=54)、传统组(n=52)。

1.2方法:①鼻内镜组采取鼻内镜辅助切割吸引刀手术：气管插管全麻，仰卧位，以纱条蘸盐酸肾上腺素生理盐水溶液(浓度2∶1000)，对鼻腔黏膜施行贴敷，而后应用Davis开口器通过双侧鼻腔置入细导管，由口腔引出，朝前上方轻轻提拉软腭显露鼻咽部，经口腔以鼻内镜探查咽鼓管、咽隐窝、腺样体等内部解剖结构；以喉外科手术切割动力系统(美敦力，XPS Micro)进行切除，术者一手持镜探查定位，一手握切割吸引刀(300 r/min)通过口腔进入至鼻腔，切割、吸引同步进行，直视下切除病变腺样体。在切除后以纱球蘸适量盐酸肾上腺素盐水压迫创面止血，对仍持续出血部位行电凝止血处理，而后观察、等待2min，如果无继续出血，则结束手术。②传统组采取腺样体刮勺盲刮：气管插管全麻，仰卧位，通过口腔将腺样体刮匙置入鼻腔，依据临床经验于盲视下刮除病变腺样体，以沙球压迫创面或行双极电凝止血处理。

1.3观察指标:①疗效，判定标准[3]：术后鼻塞、睡眠障碍、呼吸不畅、体力下降等临床症状基本消失，鼻内镜检查正常为显效；临床症状明显减轻，鼻内镜检查明显改善为有效；临床症状与鼻内镜检查均未见明显变化为无效，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②术前、术后12h、24h创伤反应指标，采集受检者清晨空腹静脉血样2mL，4 ℃下离心10min，收集血清，冻存在-80 ℃冰箱内待检，以酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、细胞间黏附因子-1(ICAM-1)水平，免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均购于上海太阳生物技术有限公司。③术前、术后1周鼻阻力、鼻声反射[鼻腔容积(NCV)、鼻腔最小横截面积(NMCA)、最小横截面距前鼻孔距离(DCAN)]水平，其中鼻阻力以四象限前鼻侧压法测定，于一侧前鼻孔内固定硅胶压力管，放下面罩，平静呼吸，而后记录鼻腔气流量与气流产生压力，二者比值即鼻阻力；鼻声反射以鼻声反射仪(英国GM公司，A1)测定。④术前、术后6个月嗅觉功能[气味鉴别(OI)、气味辨别(OD)、气味阈值(OT)、总分(TDI)]，以Sniffin Sticks嗅觉测试嗅棒(德国Burghart)测定，操作严格依据仪器说明书执行，于通风良好、无异味房间内检测，OI、OD、OT均进行16次检测，满分16分，TDI为三者总分，分值越高嗅觉功能越好。⑤术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组一般资料: 两组性别、年龄、体质量、病程、居住地等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较±s,n(%)]

2.2两组疗效:经治疗，鼻内镜组总有效率较传统组明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较n(%)

2.3两组手术前后创伤反应指标水平:两组血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平组间、不同时间点及交互作用相比，有明显差异(P<0.05)，鼻内镜组血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平提升幅度更小。两两比较显示，两组术前上述血清指标水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，鼻内镜组术后12h、24h上述血清指标水平均较传统组低(P<0.05)；两组术后12h、24h上述血清指标水平均较本组术前提高(P<0.05)。见表3、图1。

图1 两组手术前后创伤反应指标水平比较

表3 两组手术前后创伤反应指标水平比较±s)

2.4两组手术前后鼻阻力、鼻声反射水平:术前两组收缩前、收缩后鼻阻力、NCV、NMCA、DCAN水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周鼻内镜组收缩前、收缩后鼻阻力、DCAN水平均较传统组低，NCV、NMCA水平均较传统组高(P<0.05)；术后1周两组收缩前、收缩后鼻阻力、DCAN水平均较本组术前降低，NCV、NMCA水平均较本组术前提高(P<0.05)。见表4～7。

表4 两组手术前后鼻阻力水平比较±s)

表5 两组手术前后鼻声反射NCV水平比较±s)

表6 两组手术前后鼻声反射NMCA水平比较±s)

表7 两组手术前后鼻声反射DCAN水平比较±s)

2.5两组手术前后嗅觉功能状况:两组术前OI、OD、OT、TDI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月鼻内镜组OI、OD、OT、TDI评分均较传统组高(P<0.05)；术后6个月两组上述评分均较本组术前提高(P<0.05)。见表8。

表8 两组手术前后嗅觉功能状况比较±s，分)

2.6两组并发症:鼻内镜组术后出现出血2例，经明胶海绵术腔填塞止血处理后好转，并发症发生率为6.25%(2/32)；传统组术后出现出血6例，其中4例经明胶海绵术腔填塞止血处理后好转，1例出血较多，经口服止血药联合明胶海绵术腔填塞处理后改善，出现腺样体残留3例，择期行鼻内镜下手术后得以清除，并发症发生率为29.03%(9/31)，组间比较，鼻内镜组低于传统组(χ2=5.671，P=0.017)。

3 讨 论

腺样体为人体重要器官，其异常肥大可对儿童神经系统、心血管系统及生长发育造成不良影响，降低生活质量[4,5]。早期行手术切除是避免腺样体产生进一步病理性增生根本手段。传统腺样体刮勺盲刮技术难度低，不需特殊设备，是基层医院治疗腺样体肥大重要手段，但有关研究报道，应用该术式操作时无法直接探查病灶部位，操作存在一定盲目性，依赖于医师经验，易损伤鼻腔中正常组织，手术创伤较大，且术后易出现腺样体残留，已难以满足临床日益提升的医疗需求[6]。

国内外研究报道，鼻内镜下手术可清晰完整显露术野，充分切除肥大腺样体，提升临床效果[7,8]。本研究显示，应用鼻内镜辅助切割吸引刀手术治疗患者总有效率明显高于传统手术，且出血、腺样体残留等并发症发生率显著降低。证实应用鼻内镜辅助切割吸引刀手术治疗安全可靠。分析原因为，鼻内镜于诊治过程中角度及视野广泛，且导光性好，可于直视下进行操作，减少手术盲目性，提高切除准确度，避免对附近组织及血管造成损伤，更有效保护黏膜，充分切除腺样体，降低术后创伤反应，彻底缓解临床症状。临床学者也较为推崇鼻内镜下手术作为腺样体肥大主流治疗手段，但关于两类手术对患者鼻阻力、鼻声反射、嗅觉功能及客观创伤定量指标影响的具体优劣性情况仍有待进入探讨。

鼻阻力、鼻声反射为临床用于测定鼻腔通气功能的常用测定方法，通过测定鼻阻力、鼻声反射指标(NCV、NMCA、DCAN)水平可分析鼻腔宽度，明确病变腺样体对鼻腔通畅度影响，判定腺样体肥大情况，为临床诊治提供参考[9,10]。本研究通过测定两组手术前后鼻阻力、鼻声反射情况，结果发现术后两组收缩前、收缩后鼻阻力、DCAN水平均降低，NCV、NMCA水平均提高，说明腺样体刮勺盲刮、鼻内镜辅助切割吸引刀均能切除病变腺样体，减轻鼻黏膜肿胀程度，缓解鼻塞症状。组间比较，鼻内镜组优于传统组。原因可能为腺样体刮勺盲刮术中易损伤鼻腔正常组织，而鼻内镜辅助切割吸引刀术中操作更为精准，利于最大程度保护鼻黏膜等组织。这也说明鼻内镜辅助切割吸引刀手术可更有效扩大鼻腔容积，降低鼻阻力，改善鼻通气情况。同时，腺样体肥大可导致鼻孔堵塞，影响气味分子被嗅觉区黏膜感知，进而造成嗅觉功能下降。故改善嗅觉功能也为腺样体肥大手术治疗的重要目标。本研究中，术后两组OI、OD、OT、TDI评分均提高，且鼻内镜组改善效果更佳。分析两种术式均可切除增殖腺样体，改善鼻腔通气功能，解决鼻孔堵塞现象，促进嗅觉功能恢复，但相比较而言，鼻内镜辅助切割吸引刀手术术中切除更为彻底，腺样体残留少，改善效果更为明显。儿童对组织创伤的耐受性较低，若手术创伤过重易导致术后躁动及一系列并发症，影响治疗结局。而在手术创伤后可导致机体出现炎症反应，致使血清炎症因子表达增加，故测定有关因子水平可定量反映手术创伤程度。TNF-α、CRP为典型促炎因子，ICAM-1于炎症反应发生、进展中也扮演着重要角色，可促进炎症因子释放，促使单核巨噬细胞聚集到创伤部位。本研究显示，两组术后血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平虽均较术前提高，但组间比较鼻内镜组较低。提示两种手术均存在一定创伤性，但相对而言鼻内镜辅助切割吸引刀手术在切除时对正常组织损伤更小，机体炎症反应更轻，这也有助于促进术后恢复。

综上，鼻内镜辅助切割吸引刀手术应用于腺样体肥大患者可改善鼻阻力、鼻声反射及嗅觉功能，降低手术创伤，减少并发症发生，安全可靠。