腹腔镜肝切除术对原发性肝癌患者免疫球蛋白及VEGF aFGF水平的影响

陈加新， 胡 嵩， 陈怡发

(1.湖北省鄂州市中心医院普外科， 湖北 鄂州 436001 2.湖北省襄阳市人民医院普外科， 湖北 襄阳 436001)

原发性肝癌是一类常见消化系统恶性肿瘤，指癌细胞发生在肝细胞、肝内胆管细胞或同时发生于两类细胞中，其中超过85%原发性肝癌患者确诊为肝细胞癌[1]。目前我国原发性肝癌发生率在恶性肿瘤中已排到第四位，而肿瘤致死率已成为继肺癌之后的第二位，对人群生命健康造成严重威胁[2]。肝切除术是临床上治疗原发性肝癌的首选方法，目的是延长患者生存时间、缓解临床症状和改善预后。既往使用传统开腹肝切除术，虽能达到手术目的，但手术过程中暴露部位大，对机体造成较大创伤，术后恢复时间久，不利于患者的预后，且遗留的手术疤痕也较长。腹腔镜肝切除术在腹腔镜下进行微创操作，不仅可提供清晰开阔的手术视野，而且其创口小，术中失血量少，安全性更高[3]。VEGF又称血管通透因子，通常利用诱导血管新生，来生成肿瘤内部血管；aFGF是一种纤维细胞生长因子，能够促进成纤维细胞有丝分裂和平滑肌细胞增殖。据相关文献报道，VEGF及aFGF在肝癌的发生及恶化过程中起到了关键作用。因此，本研究选取同一时段接受腹腔镜肝切除术和传统开腹肝切除术的原发性肝癌患者，探究两种手术方法对患者免疫球蛋白及VEGF、aFGF水平的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年9月至2020年9月于我院收治的80例原发性肝癌患者的临床资料，根据手术方法分为观察组和对照组，观察组45例接受腹腔镜肝切除术，对照组35例接受传统开腹肝切除术。观察组男29(64.44%)例，女16(35.56%)例；年龄48～69岁，平均(56.43±4.27)岁；按TNM分期：Ⅰ期占18(40.00%)例，Ⅱ期占20(44.44%)例，Ⅲa占7(15.56%)例；肿瘤发生位置：肝左叶占25(55.56%)例，肝右叶占20(44.44%)例。对照组男20(57.14%)例，女15(42.86%)例；年龄49～71岁，平均(55.76±4.32)岁；按TNM分期：Ⅰ期占13(37.14%)例，Ⅱ期占18(51.43%)例，Ⅲa占4(11.43%)例。肿瘤发生位置：肝左叶占19(54.29%)例，肝右叶占16(45.71%)例，两组性别、年龄、TNM分期以及肿瘤发生位置等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2纳入和排除标准：①纳入标准：符合《普通外科肿瘤诊治手册》[4]对原发性肝癌的诊断标准；②患者所有临床资料完整。排除标准：①合并其他部位发生恶性肿瘤；②非原发性肝癌，为转移性肝癌；③合并有病毒性肝炎等严重肝脏疾病者；④严重凝血功能障碍者；⑤伴有精神障碍者。

1.3手术方法：对照组行传统开腹肝切除术，患者接受全身麻醉处理，取仰卧位，手术过程中可依据需要适当调整体位。常规消毒铺巾后在右侧上腹部肋缘下作一长约10cm反L形状切口，切开腹部皮肤及皮下组织进入腹腔，将病灶处周围韧带、血管等肝脏组织游离，使肿瘤病灶位置充分暴露于视野。之后阻断肝门并用钛夹夹闭重要血管，对病灶组织进行切除。止血处理后于肝断面放置引流管，逐层缝合切口，关闭腹腔。观察组行腹腔镜肝切除术，患者接受全身麻醉处理，取仰卧位，调整使其头部略高于脚，若有需要再进行体位调整。脐下缘行长约1cm小切口作放镜口，向放镜口内充注二氧化碳建立气腹，压力值控制在12～15mmHg范围内，放入腹腔镜。并于剑突下左右侧锁骨中线肋下缘行两切口作操作孔，放置套管针、超声刀等手术器械。先在B超引导下探查病灶的具体位置和大小及周边情况，确定切除范围。再将Trocar管从脐下缘小切口导入腹腔，使用超声刀切断镰状韧带、肝圆韧带等肝脏附属韧带，游离肝脏使肿瘤病灶充分暴露于腹腔镜摄像中。之后切断胆管、夹闭大血管，根据术中出血情况判断是否需进行肝门阻断，超声刀断离肝实质、从病灶周围2cm处开始进行切除，创面止血处理后于留置引流管，逐层缝合腹部切口，关腹处理，最后消毒并敷贴覆盖于缝合的切口处。两组手术后，均采取常规抗感染3d和镇痛等方法对症治疗，且术后1d持续对患者行心电监护措施，密切观察患者生命体征变化。

1.4观察指标

1.4.1围手术期相关情况：详细记录观察组和对照组患者手术时间、术中失血量、肛门首次排气时间和总住院时间等。

1.4.2免疫功能指标：于两组患者手术前1d及手术后第3天分别抽取空腹肘静脉血5mL，离心成功后取出上清液，采用酶联免疫吸附法测定两组患者各种免疫球蛋白IgA，IgM和IgG水平，Elisa试剂盒由江西艾博因生物科技有限公司提供。

1.4.3血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和酸性成纤维细胞生长因子(acidic Fibroblast Growth Factor，aFGF)：分别让两组原发性肺癌患者于手术前1d及手术后第3天于空腹状态下抽取静脉血5mL，将血液离心，选用酶联免疫吸附法测定血清中VEGF和aFGF水平[5]，Elisa试剂盒由上海广锐生物科技有限公司提供。

1.4.4肝功能指标：于两组患者手术前1d及手术后7d空腹状态下采集外周静脉血3～5mL检测其肝功能情况，离心后提取上清液，应用光电肝功能分析系统(由上海涵飞医疗器械有限公司生产，型号：DDG-3000)测得肝功能相关指标：总胆红素(total bilirubin，TBil)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)含量。

2 结 果

2.1两组患者围术期相关情况对比：观察组与对照组患者围术期情况相比较，观察组手术时间与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中失血量明显少于对照组(P<0.05)，观察组肛门首次排气时间和总住院时间与对照组相比更短(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关情况对比±s)

2.2两组患者手术前后免疫功能对比：术前1d两组患者的IgM、IgA和IgG水平差异无统计学意义(P>0.05)，与手术前1d相比，观察组和对照组手术后第3天免疫球蛋白IgM、IgA和IgG水平均下降(P<0.05)，且观察组手术第3天IgM、IgA和IgG水平与对照组相比下降更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前1d 术后第3天IgM IgA和IgG对比(g/L，±s)

2.3两组患者VEGF和aFGF水平对比：术前1d两组患者的VEGF、aFGF水平差异无统计学意义(P>0.05)，与手术前1d相比，观察组和对照组手术后第3天VEGF和aFGF水平均下降(P<0.05)，且观察组手术第3天VEGF和aFGF水平与对照组相比下降更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前1d 术后第3天VEGF和aFGF对比±s)

2.4两组患者肝功能指标对比：术前1d两组患者的TBil、ALT和AST含量差异无统计学意义(P>0.05)，与手术前相比，观察组和对照组手术后血清TBil、ALT和AST含量均升高(P<0.05)，且观察组手术后TBil、ALT和AST含量与对照组相比升高的较少(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后TBil ALT和AST对比±s)

3 讨 论

原发性肝癌好发于40岁以上中老年男性，死亡率较高，其病因和发病机制有待进一步明确。据流行病学调查研究报道，患有病毒性肝炎、酒精性肝炎和重度脂肪性肝炎以及肝硬化等严重性肝病的患者结局往往是原发性肝癌[6]。此外，长期食用受到黄曲霉毒素污染的食物以及有肝癌家族史的人群都是发生原发性肝癌的高危人群。原发性肝癌起病隐匿，早期症状不明显，多仅表现为腹痛、腹泻等不典型消化道症状。随病情进展会出现肝区持续疼痛、腹水、恶病质等症状。手术是临床上治疗原发性肝癌的有效方式之一，主要有开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术。微创技术的深入发展，使得腹腔镜在肝切除领域的应用越来越普及，近年来腹腔镜肝切除术进一步发展成熟，手术医生的经验和技术也取得明显进步，关于腹腔镜肝切除术的临床研究报道也越来越多，其安全性和有效性得到肯定。

本研究中，观察组手术时间与对照组相比明显较长，但P>0.05，差异无统计学意义，观察组术中失血量明显少于对照组，观察组肛门首次排气时间和总住院时间与对照组相比更短；说明腹腔镜肝切除术用于原发性肝癌患者，可减少术中失血量，缩短肛门首次排气时间和总住院时间，这可能因为腹腔镜下进行手术，无需大范围切开腹部组织，避免切断部分血管，故失血量少，对机体造成损伤小，减轻了对肠道的刺激，且腹壁肌肉受到创伤小，对肠道正常蠕动影响不大，所以肛门首次排气时间缩短。机体术后恢复更快，所以总住院时间也缩短。当机体受到手术、外伤等各种因素刺激时会出现非特异性的应激反应。而有文献报道，应激反应对消化系统、呼吸系统及免疫系统等系统均有影响，应激状态下，机体分解代谢亢进，合成代谢下降，营养不足，机体成相对免疫抑制状态[7]。体液免疫是人体最重要的免疫机制之一，以浆细胞产生具有抗体活性或与抗体化学结构类似的免疫球蛋白。免疫球蛋白广泛存在于人体血清中，可分为IgM、IgA、IgG、IgE和IgD五大类。本研究选取IgM、IgA、IgG作为检测免疫功能的指标。本研究中，手术后观察组各类免疫球蛋白IgM、IgA和IgG水平与对照组相比明显更高，说明腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术小相比，前者对机体免疫功能的抑制越小。VEGF具有促进血管生成的作用，参与如癌症等一类血管生成依赖性疾病的发病和进展，在癌症患者体内VEGF水平明显增多，诱导血管增生并对血管内皮细胞起到迁移和增殖的作用[8]。aFGF是一类促进细胞分裂增殖的微量活性物质，主要分布于脑、心脏等组织，在正常人体内血清中浓度极低，但在癌症患者体内血清VEGF浓度升高[9]。本研究中，手术后观察组VEGF和aFGF水平与对照组相比明显更低，说明腹腔镜肝切除术用于原发性肝癌患者可进一步降低VEGF和aFGF水平。TBil、ALT和AST都是反映肝细胞损坏和检测肝功能的重要指标，血清中TBil、ALT和AST升高时说明肝细胞受到损坏[10]。本研究中，手术后观察组总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)含量与对照组相比明显更低，说明腹腔镜肝切除术用于原发性肝癌患者，可降低手术对肝脏功能造成的损伤。

综上所述，采用腹腔镜肝切除术可改善原发性肝癌患者围手术期相关情况，减轻对机体免疫功能的抑制，且能降低患者体内VEGF、aFGF水平和手术对肝脏功能造成的损伤。但腹腔镜肝切除术的操作难度相对较大，术者必须掌握娴熟的经验并不断提高技术。