序贯超滤在维持性血液透析患者超高血压中的应用效果

张宝霞　　陈小飞　　章小稳

[摘要] 目的 利用序贯超滤降低维持性血液透析患者透析中超高血压。方法 选取2020年7月至2021年4月江西省新余市中医院血透室行维持性血液透析治疗的60例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组30例患者出现透析中超高血压后给予卡托普利片25 mg舌下含服;观察组30例患者出现透析中超高血压后调整血透机治疗参数，将超滤率设定在3000 ml/h进行快速脱水。观察两组患者治疗后血压情况，一旦患者收缩压下降至160 mmHg以下或累计快速脱水500 ml时，将超滤率调整到血压升高前原定值直至完成本次血液透析治疗，监测患者生命体征、心功能、凝血功能。结果 两组患者收缩压在治疗前、治疗2 min及4 min时比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组6 min时的收缩压明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。所有患者在治疗前后心率变化不明显，研究期间观察组和对照组患者心功能无明显变化，均未见血栓栓塞事件。结论 利用血液透析机自身的超滤功能，使用序贯超滤的方式，能迅速降低血液透析过程中高血压患者的血容量，从而降低透析中高血压。

[关键词] 序贯超滤;超滤;维持性血液透析;透析中高血压;超高血压

[中图分类号] R45;R69          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2022）08-0085-04

Application effect of sequential ultrafiltration on ultra-high pressure in maintenance hemodialysis patients

ZHANG Baoxia1 CHEN Xiaofei2 ZHANG Xiaowen3

1.Hemodialysis Room， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China; 2.Department of Emergency， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China; 3.Department of Administrative， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To reduce intradialytic ultra-high pressure in maintenance hemodialysis patients using sequential ultrafiltration. Methods A total of 60 patients who underwent maintenance hemodialysis treatment from July 2020 to April 2021 in Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected. They were divided into the observation group （n=30） and the control group（n=30）. The control group was given captopril tablets 25 mg sublingually after intradialytic ultra-high pressure. The hemodialysis machine treatment parameters were adjusted in the observation group after intradialytic ultra-high pressure. The ultrafiltration rate was set to 3000 ml/h for rapid dehydration. The blood pressure of the two groups after treatment was observed. Once the patient′s systolic blood pressure dropped below 160 mmHg or the cumulative rapid dehydration was 500 ml， the ultrafiltration rate was adjusted before the blood pressure rose until the completion of this hemodialysis treatment. The patient′s vital signs， heart function， and coagulation function were monitored. Results There were no statistically significant differences in systolic blood pressure between the two groups before the treatment， at 2 min and 4 min of treatment （P>0.05）. The systolic blood pressure of the observation group at 6 min of treatment was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. All patients had no significant changes in heart rate before and after treatment. No significant change of cardiac function or thromboembolic event was observed during the study period in the two groups. Conclusion Sequential ultrafiltration by virtue of the ultrafiltration function of the hemodialysis machine can quickly reduce the blood volume of hypertensive patients during hemodialysis， thereby reducing intradialytic hypertension.

[Key words] Sequential ultrafiltration; Ultrafiltration; Maintenance hemodialysis; Intradialytic hypertension; Ultra-high pressure

慢性肾脏病患者发展到终末期均需要借助透析来维持生命[1]。而维持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD）患者高血压发病率超过80%[2-3]，且出现心脑血管事件甚至死亡的风险极高[4-5]。临床实践中发现血液透析相关的血压升高特点为集中出现在血液透析治疗过程中，尤其是治疗的下半程[6]。一旦出现透析相关的高血压，单纯口服药物往往很难达到预期值[7]。血液透析过程中出现的血压升高可导致血透治疗中断，引起透析不充分[8]。经研究发现，血透后收缩压大于180 mmHg会增加患者死亡风险[9]，因此解决透析中高血压是提高MHD患者生存率及降低全因死亡率的关键。通过积极有效的容量控制可使部分患者的血压恢复正常，从而避免或减少降压药物的使用[10]。本研究试图利用血液透析机自身的超滤功能，迅速降低血透过程中高血压患者的血容量，以降低患者血透中高血压，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2020年7月至2021年4月江西省新余市中医院血透室血透过程中出现超高血压的MHD患者为研究对象，对患者原发病及维持透析时间均不做特殊要求，随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组患者发生透析中高血压6例，平均年龄（60.50±9.77）岁，其中男3例，女3例;对照组患者发生透析中高血压7例，平均年龄（58.57±8.45）岁，其中男4例，女3例，两组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合慢性肾脏病5期的诊断标准[11]，且正在进行血液透析治疗者;②透析过程中收缩压超过180 mmHg者;③年龄25～65岁者;④无其他脏器严重的并发症者;⑤患者及家属对本研究方案知情同意;⑥本研究经医院医学伦理委员会讨论通过。

1.3 排除标准

①心功能较差、不能适应本治疗方案者;②既往有脑卒中、心肌梗死等严重并发症者;③继发于原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾上腺增生等的高血压者;④经治疗10 min后收缩压无明显下降，或收缩压下降超过25%者;⑤高凝状态者;⑥合并其他严重并发症者[12]。

1.4 方法

所有患者均行心脏彩超评估心功能、测量射血分数及检验凝血功能中D-二聚体。透析过程中患者收缩压超过180 mmHg，立刻至床旁安抚患者情绪，心电监护检测患者血压、心率、呼吸、指脉氧。观察组调整透析参数，将血透机（费森尤斯 4008S）超滤率设定至3000 ml/h进行快速脱水;并密切监测患者血压、心率;待收缩压降至160 mmHg以下恢复原定脱水量继续治疗，直至本次治疗结束;注意观察跨膜压，及时处理血透机报警，避免噪音影响患者情绪。对照组给予卡托普利片25 mg（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H19993513，生产批号：613105060，规格：25 mg×100片 ）舌下含服。无论观察组或对照组经治疗10 min后收缩压无明显变化，改用其他降压方案。透析结束后向患者宣教高血压注意事项，包括饮水限制、低钠饮食、控制干体重、降压药物使用等。

1.5 观察指标及评价标准

心電监护仪（mindray EPM 10M 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）自带血压设备测量两组患者经治疗后2 min、4 min、6 min、8 min、10 min血压、心率及呼吸频率，每3个月复查一次心脏彩超及凝血功能（胶乳增强免疫比浊法）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，计量资料先行F检验进行方差齐性检验，若P>0.05则满足方差齐性的条件，再行配对t检验进行治疗前后的两两比较，P<0.05为差异有统计学意义，P>0.05为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血压情况比较

观察组30例患者在治疗过程中共计6例出现31例次超高血压，均进行序贯超滤治疗，其中29例次在脱水6 min收缩压下降至160 mmHg，给予2例次经序贯治疗10 min脱水500 ml后虽然收缩压均有下降，但仍未达到160 mmHg以下，考虑患者距原始收缩压下降超过25%，且患者未有不适，暂观察处理;对照组30例患者在治疗过程中共计7例出现30例次超高血压，经含服卡托普利片后10 min内收缩压下降幅度低于观察组。观察组经治疗后第6分钟时大部分患者血压达标，故停止快速脱水，第8分钟及第10分钟继续进行快速脱水2例次患者血压平均值。观察组治疗6 min血压明显低于治疗前（P<0.001）;对照组治疗6 min、10 min血压明显低于治疗前（P<0.001）;两组治疗6 min及10 min时收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.001），两组治疗8 min时收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后心率、射血分数及D-二聚体情况比较

经降压治疗后，观察组与对照组的心率、射血分数、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者在研究过程中血栓栓塞事件

两组患者在治疗后均未出现内瘘栓塞、肺梗死、心肌梗死、脑梗死、下肢静脉血栓等血栓栓塞事件。

3 讨论

高血容量是一个公认的致使血压升高的危险因素[13]，同样也是导致血透患者血液透析过程中血压升高的经典发病机制[14]。终末期肾病患者出现血容量超负荷问题往往与"干体重"的制订有关[15]，目前临床工作中评估透析患者干体重主要依据患者透析过程中是否出现透析并发症、体格检查是否有水肿等临床体征、测定下腔静脉、无创容量检测、多频生物电阻抗测定和血液净化中心医师的经验判断干体重设定是否合理，并制订单次透析脱水量[16]。然而，这些评估方式或不够准确，或操作要求高，或受外界影响因素多，或主观性较强，不能有效评估容量负荷[17]。

MHD患者高血压容量达标的障碍包括容量过低导致的心血管事件、血栓形成引起内瘘堵塞、抽搐等并发症的发生[18];患者教育及依从性差，饮食中水、盐摄入过多;静脉输入含钠药物;透析液钠浓度过高引起口渴;因透析过程中出现低血压而停止超滤或补液;提前结束透析等因素。理论上，血液透析治疗利用透析机的血泵将体内血液引出，造成一种“失血”的情况，引起血压降低[19];随着治疗过程中脱水逐渐降低血容量，血压进一步降低;甚至在治疗过程中若出现超滤率超过毛细血管的再充盈率，造成有效循环血量减少，将出现透析过程中低血压[20]。然而人体是一个复杂的机体，随着有效循环血量减少会出现一系列的升压机制;且数据显示正钠平衡、过重的容量负荷、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度活化、透析过程中降压药物清除、内皮细胞功能紊乱、促红素应用、骨代谢异常等原因均可能与透析过程中高血压的发病有关[21-22]。但人体的升压机制并非无限代偿，当容量持续降低至不足以支撑对血管壁足够的压力时，血压就会出现明显下降。

本研究结果显示，使用序贯超滤6 min时29例次患者的血压明显下降，后停用序贯超滤;而血压未达标的2例次患者在8 min时血压较对照组无明显差异;随着时间推移，10 min时观察组2例次患者超滤量达500 ml，此时收缩压下降至160 mmHg左右，但仍未达到160 mmHg以下，考虑患者距原始收缩压下降超过25%，且未有不适，暂停用快速脱水，将超滤率恢复至出现超高血压前原定值。观察组6例患者经序贯治疗后未出现血压过度纠正引起低血压的情况，治疗过程中心率平稳;且随访过程中心功能及凝血功能较治疗前无明显变化，未发现血栓栓塞事件。

启动序贯超滤后血液在透析器中极度浓缩，但患者透析前已注射低分子肝素钠且经全身肝素化后上机，因此在治疗过程中及治疗后未见血栓事件，且治疗后患者凝血功能无明显变化。快速超滤脱水能在血液透析治疗过程中明显缓解患者的容量负荷，但MHD患者若不能控制入水量，机体长期处于高容量状态，单次透析虽能明显降低血压，但对心功能无明显改善。

使用序贯超滤的方式可以在透析过程中直接降低患者过高的容量负荷，从根本上解除患者高血压的原因。且超滤本身为血液透析机的一种工作模式，不需要额外的药物治疗，避免药物副作用及加重患者本身肝肾负担。本方法的技术难点在于过快降低患者血容量导致的血压过度下降而引起的一系列低血压并发症。因此，密切检测患者透析中血压、掌握本方法的使用适应证及使用时间是难点和重点。

综上所述， 本方法操作简便，未服用药物，可减少患者肝肾代谢及排泄，保护残余肾功能，延长患者寿命。本方案利用血液透析机固有的超滤功能，本身不需要增加任何额外的经济成本，且能显著降低透析过程中患者升高的血压，保护心、脑等重要脏器。待治疗方案成熟，经大样本数据分析后可广泛推广，与血液透析机厂家工程师沟通，增加血液透析机模块，进行一键操作实现迅速启动及停止序贯超滤模式。

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（收稿日期：2021-08-10）