湖南省醴陵市民营医院牵头紧密型县域医共体案例研究

陈俊佳， 贾梦， 冯羿凯， 扆运杰， 黄洁， 路海英， 王钰东， 王芳

民营医院作为社会办医的一种形式，具体指公立医院以外，由联营、股份合作、私营、台港澳投资或外国投资的其他医院[1]。相较于公立医疗卫生机构，民营医院在组织形式、管理模式、运行机制等层面均具有不同属性，面临行业信任危机、缺乏发展战略、资本优势利用不足等困境[2]。国家基本医疗卫生与健康促进法倡导地方政府建立医联体等医疗服务合作机制，让社会办医参与其中，民营医院参与县域医共体正是这种合作机制的典型探索。2019年7月，浙江省发布《关于支持社会办医疗机构参与县域医疗卫生服务共同体建设的若干意见》，明确了社会办医疗机构牵头医共体、加入医共体的实现路径[3]。2021年深化医改重点工作任务中也明确提出社会办医可牵头组建或参加县域医共体和城市医疗集团。国际上也有关于整合区域内私营力量与公立医疗卫生系统相关模式的研究[4-6]，即民营资料与公立医疗卫生机构合作的公私合营模式。有研究表明，公私合营具有改善医疗服务的可及性、提高质量和效率的潜力，但应该在充分试验并严格评估的基础上再指导政策制定者有效地使用这种模式[7]。当前民营医院参与县域医共体的实践探索与形势需求间仍存在差距[8]，通过对民营医院参与县域医共体的已有案例与实践经验进行分析与总结，将为进一步完善县域整合型医疗卫生服务体系、提高医疗卫生资源利用效率提供有益的路径参考。本研究选取湖南省醴陵市作为案例研究对象，醴陵市于2019年10月开展紧密型县域医共体试点建设，是全国567个紧密型县域医共体试点县之一。醴陵市总体医共体组织构架分为三个层级。处于第一层级的是2家三级公立医院，作为医共体总医院，主要发挥业务指导作用。其中1家总医院下连第二层级的3家中心卫生院与2家民营医院，处于第二层级的中心卫生院和民营医院则作为牵头机构，与其下连的乡镇卫生院或社区卫生服务中心组成狭义上的紧密型医共体组织结构。本研究采用描述性单一案例研究方法，根据目的性原则选取湖南省醴陵市两家民营医院牵头的紧密型县域医共体为案例研究对象，以期为现阶段社会办医参与医共体建设提供有益的实践参考及启示。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用焦点小组访谈和调查问卷收集案例的定性及定量资料。焦点小组访谈对象包括醴陵市相关部门主要负责人、牵头紧密型医共体的民营医院负责人、参与民营医院牵头紧密型医共体的成员单位负责人等。调查问卷包括：①牵头医院调查问卷；②成员单位调查问卷。调查问卷从《紧密型县域医疗卫生共同体建设监测指标体系》和卫生健康统计年报中选取部分指标，收集2018—2020年年度数据。

1.2 研究方法

采用主题框架分析法分析焦点小组访谈结果，将访谈录音及文字转录的文本数据资料进行标记、分类、总结。运用Excel对醴陵市民营医院牵头紧密型县域医共体2018—2020年数据进行描述性统计分析，从牵头医院、成员单位维度分析机构规模、服务开展情况及经济运行状况。案例研究步骤见图1。

2 结果

2.1 民营医院牵头紧密型县域医共体做法

2.1.1 卫生健康部门综合监管，牵头医院落实管理自主权醴陵市两家牵头紧密型县域医共体的民营医院分别为营利性和非营利性二级综合医院，共有7家成员单位，其中3家为非建制乡镇卫生院。政府部门对民营医院与公立医院一视同仁，卫健部门支持民营医院参与紧密型医共体建设，民营医院与公立医院共同参与全市健康扶贫、应急处置等工作，享有同等创优争先权利与资格。卫健部门选派机关中层干部担任民营医院第一书记，指导民营医院党组织活动的正常有效开展。民营医院与党建基础扎实的成员单位结对共建，定期互派医疗人员结对帮扶，将政府办医的党建优势和民营医院的技术优势相融合。

民营医院与成员单位签订管理协议，清偿成员单位债务，债权按会计制度处置。成员单位法人资格不变，法人代表变更为牵头医院任命的成员单位负责人，成员单位负责人来自牵头医院，行政申请经由牵头医院院长审批。非建制乡镇卫生院固定资产划拨到建制乡镇卫生院进行产权登记管理，牵头医院出资改善成员单位院容院貌、配备医疗设施设备，协议期内牵头医院有权使用成员单位资产并负责维护。基层医疗卫生机构财政投入供给机制不变，基本公共卫生服务项目等补助经费经牵头医院全数拨付给成员单位。牵头医院与成员单位原药品耗材采购渠道不变，成员单位可以通过民营医院满足额外的采购需求。

2.1.2 对成员单位进行“同标同质”能力建设醴陵市对已纳入紧密型医共体的成员单位按照院区要求进行管理。民营医院下沉管理人员和卫生技术人员，规范常见病、多发病诊疗，完善危重症识别与诊断，促进业务“同标同质”。例如2017年，牵头医院通过专家坐诊的方式对一家非建制乡镇卫生院进行业务帮扶，组建紧密型医共体后，该专家被任命为乡镇卫生院院长，承担管理与临床双重职责。以拥有内分泌特色专科的牵头医院为例，其在成员单位建立糖尿病特色专科，并通过搭建网络专线实现医共体内信息共享，患者以一级医院收费标准去二级医院接受彩超、免疫学检验等检查检验项目。醴陵市两家牵头民营医院分别对其成员单位进行新增或对口建设的临床科室、下派人员类型的能力建设情况如表1所示。

表1 牵头医院对成员单位的能力建设情况

2.1.3 精简非技术岗位提升人员管理效率民营医院精简非技术岗位，医共体内采取购买服务方式，由第三方机构满足非卫生技术业务需求。医共体管理委员会就紧密型医共体建设工作举行会议。成员单位人员在组建紧密型医共体时自愿选择去留，留下的基层人员要接受牵头医院规范化管理。非建制乡镇卫生院在编人员、离退休人员相关业务委托建制乡镇卫生院统一办理，所有留用人员社保、职业年金费用的单位承担部分由牵头医院负责，牵头医院安排专人对接。牵头医院与成员单位人员双向流动、身份不变。民营医院从工作量、服务质量、患者满意度等方面每月考核成员单位，在统一医共体绩效考核基础上，绩效标准向基层倾斜，相同工作量在基层的薪酬提高30%，第三方服务提供者不参与医共体绩效分配。牵头医院下沉人员工资由成员单位发放，并由牵头医院提供下乡补助、伙食及交通补贴。

2.2 民营医院牵头紧密型县域医共体初期运行结果

2.2.1 卫生技术人员从牵头医院向成员单位流动2018—2020年，牵头医院和成员单位床位数保持不变，但牵头医院卫生人员数、卫生技术人员数出现逐年递减的趋势。2020年牵头医院执业(助理)医师数比2018年下降19.0%，执业(助理)医师数占卫生技术人员数的比重从2018年的32.3%下降到2020年的28.5%。同时，2019年成员单位卫生人员数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数比2018年分别增长13.5%、17.1%和21.4%，执业(助理)医师数占卫生技术人员数比重从2018年的28.77%增长至2020年的30.54%。该结果提示，医共体内部出现了人员从牵头医院向成员单位流动的趋势。

2.2.2 基层诊疗占比上升紧密型医共体建立以来，两家民营医院牵头医共体的成员单位分别新增13个、10个诊疗病种。与2019年相比，2020年民营医院门急诊人次数增长10.4%，出院人数下降20.3%；与2019年相比，2020年成员单位门急诊人次数增长31.4%，出院人数下降12.7%。2020年牵头医院与成员单位出院人数减少可能受新冠肺炎疫情的影响，但两者门急诊服务仍有明显增长，且成员单位在门急诊与住院服务量在医共体内的占比上均有所提升，尤其是住院患者向基层下沉更明显。2020年两家牵头紧密型医共体的民营医院三四级手术比例较2018年均增长约6%，提示县域内牵头医院逐渐回归疑难、危急重症救治的功能定位。双向转诊方面，2018-2020年民营医院接收成员单位上转人次显著增加，年增长率超过35%；2019年成员单位接收民营医院下转的患者数量翻倍，2020年醴陵市所有医共体牵头医院下转患者数量占比1.64%，其中牵头紧密型医共体民营医院下转患者数量占比为3.57%，结果提示，民营医院向基层下沉患者方面比公立医院效果更为显著。

2.2.3 牵头医院与成员单位人员经费增加2018—2020年，牵头医院收支结余先升后降、均为正值，2020年民营医院人员经费支出占比较2018年提升近12%，高于县域内医共体牵头医院人员经费占比8%以上。2018—2020年，成员单位收支结余由负转正，基层经济运行情况改善。2020年成员单位人员经费支出占比较2018年提升近27%。以其中一家成员单位为例，医务人员收入较紧密型医共体开展前均有增加，下沉人员收入相较于其在牵头医院工作时期上涨约30%。见表2。

表2 2018—2020年醴陵市民营医院牵头紧密型县域医共体经济运行情况

3 讨论

3.1 醴陵市政府部门注重对民营医院的合理引导与资源利用

醴陵市通过优化审批流程、鼓励民营医院发展专科等方式让民营医院发挥补充作用，满足人民群众多层次、多样化健康需求。民营医院与公立医院参与医共体建设享受同等的机会和待遇，政府部门利用两家实力强劲的民营医院牵头紧密型医共体，改善基层医疗服务水平，倒逼公立医院牵头紧密型医共体竞相发展。两家民营医院在县域内缺少人民医院的情况下，通过践行公益性赢得了政府信任与百姓口碑，打造优势专科树立具有市场竞争力的特色品牌，形成了与公立医院错位发展的格局。政府部门也通过与公立医院一致的监管考核手段加强对民营医院的医政、执法和行业管理，支持民营医院走公益化之路。

3.2 民营医院牵头具有独特的管理优势

民营医院资本属性不同，注重经营效率，在牵头医共体时具有独特的管理优势。民营医院牵头紧密型医共体的主要目的是促进医共体内管理与服务同质化，而非人财物方面的完全统一。民营医院下沉人员担任成员单位院长、科室主任及护士长等管理角色，不仅有利于医共体内部贯彻经营理念与统一业务标准，更有利于控制成员单位运行成本、增加人员经费支出，基层卫生人员也未被“虹吸”。民营医院作为社会资本出资建立了社区卫生服务中心，通过“基层收费+上级检查”，将患者留在基层，节约医疗费用。与醴陵市公立医院牵头紧密型医共体相比，民营医院的成员单位数量较少，且包含发展受限的非建制乡镇卫生院，因此民营医院不仅有精力管理好成员单位，更投入了大量资源提升其服务能力与管理水平，来盘活国有资产。

3.3 民营牵头医共体存在的问题与挑战

3.3.1 民营牵头医共体在形成初期面临的天然阻力从公立医院及管理部门角度出发，普遍认为民营医院发展具有强烈的市场逐利行为，且医疗水平相对较低，这使很多公立医院对将其纳入医共体后的管理、绩效考核等实施有所顾虑，不利于体现公益性[9]。此外，民营医疗机构加入医共体后势必会提升医疗水平，增加医共体内部竞争性，因此在对待民营医院是否加入医共体的问题上，多数公立医院持否定态度。

3.3.2 民营医院牵头医共体的可持续发展面临挑战目前民营医院参与医共体地方实践差异较大，虽然醴陵市将自身民营医院牵头医共体模式定义为紧密型医共体，但由于民营医院与公立医院资产属性、财政投入机制、人员编制、经营方式等不同，存在天然的管理机制上的障碍，与公立医院牵头医共体相比，难以真正实现“一本账”的紧密型管理，这对于该医共体模式未来的长期可持续发展提出了挑战。

3.3.3 医保支付改革尚未覆盖民营医院牵头医共体构建整合型医疗卫生服务体系的核心在于发挥医保对医共体建设的激励机制。目前醴陵市仅在部分乡镇进行医共体打包支付试点，并未全面推开医保支付方式改革，且近年来医保基金并未出现“穿底”风险，因此尚不具备实行医共体医保打包支付的政策条件和内力驱动，就全市范围医共体而言，通过打包支付结余留用的良性控费机制尚未形成。

3.3.4 卫生行政部门面临对民营医院牵头医共体的监管责任压力醴陵市卫生部门自身进行了一些有效的探索，比如通过医政巡查全覆盖，对民营医院负责人进行约谈，注销整改不力的民营医疗机构，从而建立了自己的一套工作机制，从调研情况来看，具备监管的有效性。但关于民营医院参与医共体的顶层政策设计尚不完善，依靠卫健部门单方面的摸索，在对民营医院牵头医共体的医疗质量、公益性等方面，面临的评价监管压力，和牵头医共体的公立医院相比更为紧迫。

3.4 民营医院牵头医共体的建议

医共体“共”的基础是双方互惠，民营医院参与医共体，不仅要有利于自身的发展，也要有利于医共体和其他成员的发展。以往民营医院参与医共体更多的是受益一方，比如获得品牌公信力、提升医疗质量等[10]，但对于公立一方或医共体的贡献微乎其微，因此民营医院参与医共体需要具备参与的互惠基础。为实现“利益共同”，民营医院可以通过收取管理费用获得管理回报[11]，并将管理费用与成员单位的考核结果挂钩，以此来提升牵头医院的积极性，并对基层医疗卫生机构进行利益约束。民营医院无论作为牵头医院还是成员单位，不仅需要纵向整合资源，也应逐步实现横向整合，将疾病预防、治疗、康复等服务整合到医共体中，错位发展[12]。同时，探索符合民营医院参与医共体特点的医保总额付费等支付方式改革，医保报销政策也要向基层首诊倾斜，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，并将医保支付和财政投入等政策制度有效衔接。此外，县域内各个医共体之间需要加强沟通与互动，取长补短，醴陵市医共体之间也应打通信息系统，从而推进县域内检查检验结果互认，实现同质化管理等[13]。

总的来说，醴陵市民营医院牵头紧密型县域医共体案例为民营医院参与县域医共体实践提供了值得借鉴的地方典型。未来亟需针对民营医院牵头紧密型县域医共体各医疗机构进行科学量化及系统性评估，探求民营医院与公立医疗卫生机构组建医共体过程中，“共”的实现路径。